优化PCI抗栓治疗策略专家讲座

优化PCI抗栓治疗策略

刘健北京大学人民医院心脏中心优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第1页PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略

已积累丰厚循证证据，并得到众多指南推荐

ESC/EACTS心肌血运重建指南

中国STEMI更新指南ACCSTEMI和PCI更新指南

中国经皮冠状动脉介入治疗指南AHA/ACCNSTE-ACS指南ESCNSTE-ACS指南

众权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是PCI围手术期标准治疗方案之一不停积累临床证据证实:PCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益1.ShamirRMehta，etal。theLancet,18,358:527-533.2.JAMA,November20,–Vol288,No19:2411–24203.SabatineMS，etal.

JAMA

;294:1224-1232.优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第2页PCI存在急性期和长久缺血风险，

提醒临床需更强、更加快血小板抑制ABCD24小时发生率：0.6%数天~数周发生率：6.4%≤12个月发生率：6~15%>1年发生率：~20%急性支架内血栓形成亚急性支架内血栓形成支架再狭窄晚期支架内血栓形成因动脉血栓疾病进展造成再发缺血事件JInvasiveCardiol.Mar;15SupplB:3B-9B优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第3页优化PCI抗栓，实现更强、更加快血小板抑制策略探讨急性期治疗策略探讨氯吡格雷理想剂量探索不一样人群抗栓策略探索优化PCI抗栓策略探讨维持阶段治疗策略探讨高剂量疗效评定

高剂量安全性权衡优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第4页PCI术前高负荷剂量氯吡格雷是否较标准剂量实现深入临床获益？优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第5页高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更快速抑制血小板聚集103名NSTEACS患者随机接收300,600or900mg氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药2小时后即到达300mg5小时后血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)******优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第6页ACS领域抗血小板治疗现况氯吡格雷300mg+75mg/d联合阿司匹林（ASA）治疗策略显著降低了ACS患者事件高发危险，PCI患者获益尤为显著。现有数据提醒氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更加快抗血小板作用阿司匹林非大规模RCT’s在接收PCI治疗ACS患者中对比了ASA高剂量(300-325mg)与低剂量(75-100mg)作用优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第7页CURRENTOASIS7:

拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和

阿司匹林最正确剂量2X2析因随机化试验优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第8页CURRENT/OASIS7:

同一个临床研究处理两个关键问题氯吡格雷高剂量vs.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)ASA高剂量*vs.低剂量†:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)1.MehtaSRetal.AmHeartJ;156:1080–1088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），计划在72小时内接收经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:急性冠脉综合征

*高剂量=第一天ASA≥300mg;第2–30天300–325mg/day

†低剂量=第一天ASA≥300mg;第2－30天75–100mg/day优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第9页剂量加倍组vs标准剂量组方案1*全部患者同时接收开放标签阿司匹林治疗治疗组氯吡格雷（波立维）剂量*第1天

(负荷量)第2–7天（维持量）第8–30天（维持量）剂量加倍组8片波立维片剂

(600mg)2片波立维片剂

(150mg)1片波立维片剂标准剂量组4片波立维片剂(300mg)和4片抚慰剂1片波立维片剂(75mg)和1片抚慰剂1片波立维片剂1.MehtaSRetal.AmHeartJ;156:1080–1088e1.阿司匹林剂量*高剂量组低剂量组300-325mg/d75-100mg/d优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第10页

ESC最新公布：

拟行早期PCI介入治疗ACS患者中

氯吡格雷和阿司匹林最正确剂量2X2析因随机化试验25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(<24h)介入治疗——拟行PCI缺血性ECGΔ(80.8%)或心脏标识物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脉造影24,769(99%)非PCI7,855(30%)NoSig.CAD3,616CABG1,809CAD2,430随机化接收(2X2析因):氯吡格雷:剂量加倍

(600mg，继以150mg/dx7d，随即75mg/d)vs标准剂量

(300mg继以75mg/d)ASA:高剂量

(300-325mg/d)vs低剂量

(75-100mg/d)有效性终点: 30天时CV死亡,MI或卒中

30天时支架内血栓安全性终点: 出血(CURRENT定义大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组: PCIv非

PCI最初7天内氯吡格雷(均值)7d7d2d7d99.8%患者完成随访依从性:OASIS-7优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第11页相对于标准剂量，600mg氯吡格雷可显著降低主要终点事件RRR14％P=0.039加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率，RRR达14％MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

主要疗效终点:是指30天时首次发生心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中联合终点事件优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第12页加倍负荷剂量氯吡格雷显著降低支架血栓形成，实现早期获益冠脉造影检验确诊支架血栓形成率显著降低，RRR达46％临床获益自给药后第2天即开始（HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018），直至治疗30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)RRR46％P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4临床获益第二天即显现优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第13页不论患者接收是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现显著获益，RRR分别达55%(p=0.035)和39％（p=0.016）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4不论是EDS还是BMS，加倍负荷剂量氯吡格雷治疗均显著获益氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量DESBMSAB优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第14页加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险加倍剂量组TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义大出血风险略有升高，但CURRENT定义严重出血风险无升高MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第15页最新荟萃分析提醒：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart；97:98-105.

与接收300mg氯吡格雷治疗患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P<0.001）

本项荟萃分析共纳入7项研究，包括到25383例患者，主要观察终点为包含死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内主要不良心血管联合事件（MACE）。优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第16页最新荟萃分析提醒：600mg氯吡格雷治疗

出血风险未显著增高JolantaM，etal.Heart；97:98-105.评定安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高出血风险（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44）。

本项荟萃分析共纳入7项研究，包括到25383例患者，主要观察终点为包含死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内主要不良心血管联合事件（MACE）。优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第17页正在长久服用氯吡格雷患者，

PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第18页长久服用氯吡格雷患者，PCI术前600mg氯吡格雷致MACE相对风险降低25%ARMYDA-4RELOAD研究与抚慰剂相比，PCI术前氯吡格雷再次600mg负荷剂量，使主要心血管事件（MACE）相对风险降低（RRR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%

ARMYDA-4RELOAD研究为一项多中心、随机、前瞻性、双盲临床研究，其主要目标评定长久氯吡格雷治疗患者行PCI术时接收600mg氯吡格雷再负荷治疗策略疗效与安全性本研究共纳入适合介入治疗患者503例，服用氯吡格雷75mg/d最少已经10天，其中252例在PCI术前4~8小时服用氯吡格雷600mg，另251例服用抚慰剂作为对照。主要终点事件：30天主要联合终点事件，包含：死亡、心肌梗死与血运重建。优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第19页长久服用氯吡格雷ACS患者，PCI术前服用加倍负荷剂量氯吡格雷可显著获益主要终点事件：30天主要联合终点事件，包含：死亡、心肌梗死与血运重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究预设亚组分析结果提醒：ACS患者PCI术前服用加倍剂量氯吡格雷可显著获益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.,31:1337-1343.优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第20页PCI术前再次给予600mg负荷剂量氯吡格雷安全可靠，不增加出血风险AMYDA-4RELOAD研究结果显示：两组均未发生大出血事件，小出血事件发生率约为6%，提醒再次给予600mg负荷剂量氯吡格雷不会增加出血风险。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.,31:1337-1343.优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第21页稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第22页CADICE研究：稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷未见显著获益CADICE研究为一项随机、双盲临床研究，意在比较稳定性冠心病患者行择期冠脉介入手术时，300mg与600mg负荷剂量疗效与安全性。共纳入400例稳定性冠心病患者，随机纳入600mg氯吡格雷治疗组和300mg氯吡格雷治疗组。研究终点：主要终点为联合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、脑血管事件，支架血栓形成或目标靶血管血运重建。患者入院期间和出院后第30天随访首要疗效复合终点。（%）主要复合终点事件率P=0.799P=0.826不论是PCI术后或第30天后随访，首要复合终点事件率在两个剂量组间无显著差异（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天随访6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol;107:6-9.优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第23页长久服用氯吡格雷稳定性心绞痛患者，PCI术前服用600mg氯吡格雷未见显著获益主要终点事件：30天主要联合终点事件，包含：死亡、心肌梗死与血运重建。人群稳定性心绞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究预设亚组分析结果提醒：稳定性心绞痛患者PCI术前服用加倍剂量氯吡格雷无显著益处。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.,31:1337-1343.优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第24页年EuropeanHeartJournal述评：

稳定性患者PCI术前600mg氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清楚表明全部ACS患者当给予氯吡格雷再次负荷剂量治疗，尽管稳定性心绞痛患者再次负荷剂量治疗无显著临床获益，但亦不会升高出血风险。日常临床中，除非开展血小板功效研究，患者极少埋怨氯吡格雷治疗，鉴于此，长久服用氯吡格雷患者因稳定性心绞痛需行PCI患者术前接收高剂量再负荷治疗可能是有益。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,,31:1298-1300优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第25页基于循证证据，年ACC/AHASTEMI指南（更新版）:

PCI患者应予氯吡格雷300~600mg负荷剂量治疗年STEMI和PCI指南合并更新拟行PCI治疗患者推荐应用氯吡格雷负荷剂量治疗，应使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI术前，应尽早给予氯吡格雷300mg~600mg（IC）b.对于进行非直接PCI治疗STEMI患者，推荐以下治疗方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治疗，选择噻氯吡啶类药品治疗时应继续使用氯吡格雷（IC）（2）如接收了溶栓治疗且未接收噻吩吡啶类药品治疗，应选择氯吡格雷300~600mg治疗（IC）（3）如未行溶栓治疗，应给予氯吡格雷300~600mg负荷剂量（IB）优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第26页年，PCI围手术期600mg氯吡格雷治疗也得到中国及欧洲指南推荐I IIa IIb IIICCB在首次或再次PCI之前或当初应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg）若患者已溶栓，还未服用噻吩吡啶类药品，则给予氯吡格雷负荷量300～600mg若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300～600mg年中国STEMI指南更新年ESC心肌血运重建指南C择期PCI术，PCI术前>6h可给予300mg氯吡格雷预处理（或术前>2h给予600mg氯吡格雷预处理）优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第27页PCI术后维持阶段氯吡格雷150mg治疗是否能实现深入临床获益？优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第28页高维持量氯吡格雷治疗ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功随机化≥2h血小板功效测定：光学比浊法；VerifyNowEurHeartJ28(15):1814-9

优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第29页

ISAR-CHOICE-2研究结果提醒：150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。ADP诱导血小板聚集率P2Y12活性单位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论EurHeartJ28(15):1814-9

优化PCI抗栓治疗策略专家讲座第30页ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗：长久不良事件风险显著降低P=0.0138韩雅玲，等.第三军医大学学报，,30（5）：435-438KaplanMeier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（LogrankP=0.0138）。

随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P=0.017）。主要终点事件率RRR：35.6%，P=0.017本研究意在评定氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES急性冠脉综合征患者长久疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后全部患者接收每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。

主要终点包含