原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座

原发性醛固酮增多症内分泌科朴金龙原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第1页掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法讲授目标和要求原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第2页讲授主要内容概述病因和病理临床表现试验室和其它检验诊疗标准治疗原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第3页原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性分泌增多，引发潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管担心素系统活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%概述原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第4页肾素血管担心素醛固酮系统原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第5页醛固酮作用醛固酮为盐皮质激素主要代表。成人每日分泌5～150微克。其主要生理作用为保Na+排K+，从而保Cl-、保水，维持细胞外液量相对稳定。它促进肾远曲小管和集合管主动重吸收Na+；并经过Na+-K+、Na+-H+置换而增加K+、H+排出；Na+重吸收增加，使细胞外液有较多正电荷和较高渗透压，于是带动Cl-和水被动重吸收；它也降低汗液、唾液、胃液Na+排出。原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第6页肾上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特发性醛固酮增多症15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

醛固酮癌迷走分泌醛固酮组织原发性醛固酮增多症类型及发生率原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第7页1、高血压：主要表现,早期可出现。普通不呈恶性经过。早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管担心素被抑制第二期：高血压、轻度低钾第三期：高血压、严重低钾肌麻痹临床表现原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第8页2、神经肌肉功效障碍1）肌无力（经典者为周期性麻痹）诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不显著，补钾后加重原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第9页

3、肾脏表现：慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功效下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：

QT延长、T波增宽、减低、倒置，U波上升2）心律失常：期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速5、q其它表现IGT：低血钾细胞释放胰岛素降低糖耐量减低原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第10页1.低血钾：多数为连续性低血钾(2～3mmol/L)2.高血钠：普通正常高限或略高于正常3.碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常4.24h尿钠排泄量<摄入量或靠近平衡5.尿液:pH值为中性或偏碱性；少许蛋白质；尿比重较固定(1.010～1.018)而减低试验室和其它检验原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第11页6.尿钾：正常：当血钾<3.5mmol/L，尿钾<25mmol/24h肾性失钾:血钾<3.5mmol/L，尿钾>25mmol/24h;7.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人（判断结果时注意按照各个试验室标准）

尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h卧位血浆醛固酮：50～250pmol/L立位血浆醛固酮：80～970pmol/L原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第12页

８.肾素及血管担心素II测定

影响肾素分泌原因：肾小球内动脉压降低、立位、血容量降低、血Na+降低、肾小管腔内Na+降低和低血钾时，分泌降低；反之，分泌增多正常人或多数原发性高血压：肾素卧位：0.55±0.09pg/(ml•h)

激发后：3.48±0.52pg/(ml•h)

血管担心素II卧位：26.0±1.9pg/(ml•h)

激发后：45±6.16pg/(ml•h)原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第13页影响RAS系统药品和激素许多药品能够影响RAS系统调整,在测定血浆肾素和血管担心素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药品：停用6周:

安体舒通（拮抗醛固酮作用)

雌二醇(拟盐皮质激素样作用)原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第14页停用2周:

噻嗪类利尿剂(引发低钾而影响醛固酮合成)

吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用1周:

ACEI及钙拮抗剂(降低醛固酮合成,升高血钾)

拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(降低血浆肾素活性)原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第15页醛固酮增多高血压低血钾肢体表现低肾素活性低血管担心素碱中毒糖耐量减低肾脏表现原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第16页

高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管担心素Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压诊疗标准原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第17页醛固酮增多高血压低血钾肢体表现低肾素活性低血管担心素碱中毒糖耐量减低肾脏表现原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第18页B超:显示直径>1.3cm腺瘤CT:显示直径>5mm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描摄影肾上腺血管造影:经过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊疗价值较大

影像学检验

CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第19页1)APA和IHA判别诊疗立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调整。卧位Ald为50～250pmol/L，至12amAld下降；与cortisol波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，AngⅡ增加，Ald上升判别原醛症病因APA：基础Ald显著增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基础Ald轻度增高，立位后显著增高

(>基础值33%，升辐超出正常人)

原因：对AngⅡ敏感性增强原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第20页应行深入检验

卧立位试验8AM醛固酮立位至12N醛固酮正常人—↑立位后肾素升高，其作用超出ACTH影响。特发性醛固酮增多症↑↑↑立位后轻度肾素升高，此型对血管担心素Ⅱ敏感性增强醛固酮瘤↑↑相对8AM不升高过分分泌醛同酮对RAS系统有强烈抑制作用。立位后也不能升高原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第21页伴高血压、低血钾继发性醛固酮增多症1)分泌肾素肿瘤（1）肾小球旁细胞瘤（2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多

(1)恶性高血压

(2)肾动脉狭窄

(3)一侧肾萎缩、结缔组织病原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第22页(一)手术治疗1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数血压能够恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改进者，可能EH或因长久高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可松100～300mg/d，一周后停药治疗原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第23页(二)药品治疗（1）特发性增生型及不能手术恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄使用方法：50mgtid（2）螺内酯（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合使用方法：120～240mg/24h,血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常副作用：阻断睾酮合成原发性醛固酮增多症专业知识专家讲座第24页（3）钙离子阻断剂：调整Ald作用最终步骤，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩（4）糖皮质激素：对GRA有效使用方法：DXM0.5～2mg/