血液透析处方的合理设定

血液透析处方合理设定血液透析处方的合理设定1/77血液透析处方内容透析方式及时间透析器选择血管通路及血流量抗凝剂应用透析液干体重血液透析处方的合理设定2/77血液透析处方的合理设定3/77血液透析基本方式程序透析（钠曲线/超滤曲线）单纯超滤与序贯透析血液滤过及血液透析滤过血液透析＋血液灌流高通量透析及高效透析血液透析处方的合理设定4/77程序透析经过设置不一样模式透析液钠浓度和超滤速率，从而降低血透过程中血浆渗量改变，以降低低血压、透析失衡等并发症发生率。多用于单次透析超滤量过多，或经常出现失衡、低血压等并发症患者。血液透析处方的合理设定5/77单纯超滤

isolatedultrafiltrationIUF

机理

：血流动力学稳定去除过多水分血压溶质无改变

适应证：顽固性心衰肾病综合征

透析患者水肿严重、透析时易低血压

单纯超滤

HD

血液透析处方的合理设定6/77水负荷过多危害高超滤率高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水潴留口渴造成更多水分摄入未到达目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病ArchInternMed1993,153:154血液透析处方的合理设定7/77Themore,thebetteronceaweek(withouteconomicproblems)

最少1month1次HDF血液透析处方的合理设定8/77HD、HF与HDF去除效果血液透析处方的合理设定9/77HD+HP

对血液透析慢性并发症预防有主要意义

HP可去除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等

HP已不单独用于CRFHD+HP可降低透析次数和时间

BotellaJ.Absorptioninhemodialysis.KidneyInt,,58(Suppl76):60-66血液透析处方的合理设定10/77HD+HP临床应用

减轻皮肤瘙痒缓解心包炎治疗周围神经病变改进高凝状态

血液透析处方的合理设定11/77高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)Kuf>20ml/min技术条件高通量透析器/滤过器透析用水：超纯、无菌、无致热原高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)尿素去除率＞210ml/min血液透析处方的合理设定12/77血液透析处方的合理设定13/77血液透析处方的合理设定14/77血液透析处方的合理设定15/77血液透析处方的合理设定16/77血液透析处方的合理设定17/77血液透析器选择血液透析处方的合理设定18/77

血液透析器发展历史联机血液-透析滤过高通量血液透析血液-透析滤过血液-滤过低通量-血液透析治疗

方式修饰纤维素其他合成膜三醋酸纤维素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纤维素纤维素膜

材料空心纤维透析器平板型“盘卷”平板型“金属板”平板型“旋转式鼓桶”膜形状之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效费森尤斯聚砜膜

血液透析处方的合理设定19/77血液透析处方的合理设定20/77生物相容性

合成膜优于纤维素膜预充容量

通常成人透析器容量为60～80ml膜面积膜面积越大去除效果越好质量价格比KoA值与Kuf值透析器选择血液透析处方的合理设定21/77透析器评价抗凝性膜与肝素或其它抗凝物质结合可降低透析中肝素用量顺应性血室扩张不宜过大血流阻力通常＜20mmHg破膜率透析膜通常可耐受500mmHg残余血量通常不超出1.0ml重复使用率复用透析器容量下降15％，超滤率下降25％应丢弃血液透析处方的合理设定22/77低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜

低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜血液透析处方的合理设定23/77透析器评价去除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器180～190160～17260～80－高流量透析器185～192172～180118～13540～60％（单位：ml/min）超滤率（UFR）低流量透析器UFR：4.2～8.0ml/(mmHg·h）高流量滤过器UFR：20～55ml/(mmHg·h）血液透析处方的合理设定24/77

血管通路选择血流量血液透析处方的合理设定25/77血液透析处方的合理设定26/77血液透析处方的合理设定27/77血液透析处方的合理设定28/77血流量普通情况下要求每分钟血流量最少到达体重四倍。去除效率随血流量增大而增加。血液透析处方的合理设定29/77抗凝剂应用血液透析处方的合理设定30/77常规肝素抗凝法低分子肝素抗凝法无肝素透析其它抗凝法血液透析处方的合理设定31/77常规肝素抗凝法连续给药法体内首剂肝素：开始前5～15min，肝素0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端连续滴注血透结束前30～60min停顿使用肝素血液透析处方的合理设定32/77肝素剂量调整基础凝血指标显著延长，血小板功效减退短时间透析体重过轻或过重患者，肝素用量应酌情调整血液透析处方的合理设定33/77肝素不良反应出血并发症急性出血长久隐性出血血小板降低症过敏反应高脂血症骨质疏松激活补体、白细胞下降、脱发血液透析处方的合理设定34/77低分子量肝素抗凝法应用于中、高危出血倾向患者使用方案透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用不良反应出血血小板降低症过敏反应血液透析处方的合理设定35/77无肝素透析应用指征活动性出血、高危出血倾向者有肝素应用禁忌症者应用方案肝素生理盐水肝素盐水冲洗和浸泡15-30min透析前用生理盐水冲洗高血流量（250～300ml/min）生理盐水定时冲洗透析器每1小时用100～200ml生理盐水出血冲洗血液透析处方的合理设定36/77注意事项尽可能选择生物相容性好合成膜透析时完全凝血发生率在5％左右无贫血和存在高凝状态者易发生凝血有显著水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析血液透析处方的合理设定37/77局部枸橼酸盐抗凝法原理枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+降低，阻止凝血酶原转化为凝血酶应用指征活动性出血患者肝素引发严重不良反应者应用方法应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入钙盐从外周静脉输入使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入血液透析处方的合理设定38/77枸橼酸钠浓度普通为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在2.5～5mmol/L，即可取得满意体外抗凝效果钙盐补充5％氯化钙以0.5ml/min速度从外周静脉输注并发症容量负荷过多高钠血症代谢性碱中毒低钙血症血液透析处方的合理设定39/77局部体外肝素抗凝法适合用于有活动性出血、高危出血倾向时使用方案方法一不给予首剂肝素用肝素泵由动脉端连续输注肝素，剂量（mg/h)＝0.003×血流量×60静脉端连续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白比值为075～1方法二首剂肝素IU，追加量为1000IU/h首剂肝素同时予鱼精蛋白20mg，追加量10mg/h注意事项反跳现象鱼精蛋白不良反应过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制血液透析处方的合理设定40/77透析液成分血液透析处方的合理设定41/77透析液成份

钠浓度钾浓度

钙浓度透析液含糖问题血液透析处方的合理设定42/77钠浓度高钠透析

(145mmol/L)

透析中自我感觉好，无显著不适，血压稳定弊高钠透析透析后血钠水平升高

透析间期口渴、高血压发生或加重多饮、体重增加过多影响心功效血液透析处方的合理设定43/77钠浓度低钠透析缓解透析中高血压发生（<130mmol/L）透析后无口渴感透析间期体重增加少透析中血压高可采取低钠透析（130mmol/L）血液透析处方的合理设定44/77钠浓度个体化

弊低钠透析血浆晶体渗透压降低细胞内水肿影响脱水效果恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压血液透析处方的合理设定45/77可变钠透析（教授推荐）上升型从低到高（145~150mmol/L）下降型从高到低（135~139mmol/L）间断型高→低→高→低血液透析处方的合理设定46/77钾浓度高钾血症透析患者常见透析液钾浓度常规0.0～4.0mmol／L

普通采取2.0mmol/L血液透析处方的合理设定47/77钾摄入差呕吐腹泻利尿剂应用大量丢失钾心律失常钾浓度钾浓度个体化

选择K+4.0mmol/L低钾血症增加加压素敏感性，血压升高；增强高钙引发心肌收缩作用血液透析处方的合理设定48/77钙浓度血清游离钙浓度1.5mmol／L高钙透析液1.88～2.25mmol／L中等钙透析液1.50～1.75mmol／L低钙透析液1.00～1.25mmol／L血液透析处方的合理设定49/77钙浓度

透析液钙浓度对血清离子钙影响KidneyInt.1993;43:630-640血液透析处方的合理设定50/77美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其

疾病临床实践指南

血液透析或腹膜透析透析液钙浓度应为1.25mmol/L（观点）更高或更低钙离子浓度透析液可依据病人情况选取（观点）

血液透析处方的合理设定51/77使用含钙结磷剂患者透析液钙浓度1.25～1.5mmol/L，亲密观察血PTH、钙、磷水平起始使用钙浓度1.5～1.75mmol/L透析液，血钙升高时改用1.25mmol/L透析液使用活性D3治疗或血钙升高患者，1.25～1.5mmol/L透析液低转运性骨病，应慎重使用低钙透析个体化透析液钙浓度血液透析处方的合理设定52/77高血磷对预后影响1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相对死亡危险(RR)按照血清磷分组(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**血液透析处方的合理设定53/77钙磷代谢对预后影响CaxP乘积(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998血液透析处方的合理设定54/77含糖透析液含糖透析液依据含糖量：无糖透析液等糖（110mg／dL）透析液轻度高糖浓度(200mg／dL)透析液血液透析处方的合理设定55/77干体重血液透析处方的合理设定56/77概念患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、液体平衡时重量。临床定义为在透析时出现症状及低血压时能耐受最低体重。血液透析处方的合理设定57/77

关于干体重概念描述：

Charra等人：“透析结束时到达液体状态应该是病人能够保持正常容量状态直到下一次透析时，即使存在水钠滁留状态”；“干体重时，细胞外液（ECV）应该到达或靠近正常容量状态，不能低于正常。”Curtis等人提出“干体重应该是透析前血压处于正常范围体重。”血液透析处方的合理设定58/77

在临床工作中，每次透析均须除去透析间期蓄积体液，以求透析结束时到达一个体液理想平衡状态，干体重也就是体液处于平衡状态体重。干体重设置过高，透析不充分，液体在体内蓄积，处于体液过多状态，则轻易出现高血压和肺水肿；而当干体重预计过低，超滤过多，则造成容量不足，并将增加透析过程中出现低血压危险。血液透析处方的合理设定59/77可能出现情况：体重增加可能提醒患者营养情况好转和肌肉量增加，也可能是患者处于营养不良及体重下降，从而高估干体重引发容量超负荷。透析时出现低血压原因可能是：低估了干体重而引发超率量过多；或者是超滤量过高，以至于过多组织液不能及时被吸收入血。当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早发生而且复杂，改进患者营养情况后又可能引发错误判断干体重。血液透析处方的合理设定60/77临床工作中干体重测定大多数临床医生确定干体重仅依据临床经验以及胸部X线检验。临床经验法往往受医生和病人主客观原因影响。X线检验虽方便，但在很多情况下也不客观。血液透析处方的合理设定61/77X线检验法：胸部X线检验法使用方便,但不能预测透析中脱水量。另外，通常CTR标准不适合于高血压心肌肥厚者\心包积液者\横位心者及不能立位摄片者。血液透析处方的合理设定62/77

超声波法：

1989年Cheriex等人提出利用超声波测定下腔静脉(IVC)直径来预计血透病人干体重方法。IVC可作为反应右房压力一个指标,他们在透前、透后分别测定IVC直径和深吸气时IVC直径降低数（即萎陷指数),并计算IVC直径/体标面积之比值(VCD)单位为mm/M2。已经明确，VCD值与右房压(mRAP)有良好相关性。血液透析处方的合理设定63/77X线测量法：CTR是一个惯用指标；DON等人在1990年提出：胸相检验法。即分别在血透前、后测定病人肺血管供给状态、肺门血管宽度(VPW)、心脏横径（TD）、奇静脉宽度和胸腔积液改变等；在胸片上，即使极难定量预计肺血管供给情况，但对比透析前后上述指标改变，透后都有显著改进。TD和VPW是预计干体重有效指标。血液透析处方的合理设定64/77

血浆ANP法

1992年Kuwahawa等人提出经过测定血浆HANP预计干体重方法。他们发觉血透病人血浆HANP浓度与心胸比(CTR)有显著相关性，与年纪和血透时间无关。在超滤和血透过程中,伴随液体去除,血清HANP也显著下降。丸茂等也发觉透析脱水时ANP下降,与体重和血浆容量下降显著相关。以上发觉提醒HANP是预计血透患者容量状态有用指标。血液透析处方的合理设定65/77生物阻抗法（传导率测定）传导率测定是比较透析患者和正常对照组细胞内、外容量状态差异。方法是将电极置入病人小腿周围或上、下肢末端，测定其电流频率高低。在正常人中，经过这一技术测定细胞外容量与采取同位素标识技术测得结果相关性非常好。该法预计血透病人干体重比较简便，准确。但透析患者和正常人在不一样组织间隙，液体分布是否类似还有疑问。血液透析处方的合理设定66/77干体重测量87.3kg什么?脂肪?肌肉?骨骼?器官?“固体”?“液体”?

细胞内?

细胞外?87.3kg血液透析处方的合理设定67/7782.3kg体重改变5kg什么?脂肪？肌肉？骨骼？器官？“固体”？“液体”？细胞内？细胞外？87.3kg.1.1.7.1血液透析处方的合理设定68/7785.3kg透析间期体重改变….轻易2kg什么?脂肪×肌肉×骨骼×器官ד固体”ד液体”细胞内√细胞外√87.3kg星期一后星期三前血液透析处方的合理设定69/77模型改进–(体重和