如何预防血透期间HCV的传播专家讲座

怎样预防血透期间HCV传输简阳市人民医院医疗质量管理部任小兵年11月如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第1页个人介绍简阳市人民医院医疗质量管理部部长资阳市医院感染质量控制分中心主任四川省医院感染质量控制中心教授组组员四川省预防医学会医院感染控制专业委员会委员中华预防医学会医院感染控制专业委员会手卫生学组委员兼秘书参编《中国医院感染规范化管理—SIFIC常见问题释疑》、《医院环境物体表面清洁与消毒》两书，年、年经上海科技出版社出版，全国公开发行年，制作《医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策》壁报，参加第7届SIFIC第20次全国感控联合会议上获一等奖；论文《PDCA管理模式在消毒供给中心医院管理中应用》获三等奖。年，

在《中华医院感染学杂志》上发表论著《医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策》年论文《PDCA管理模式在消毒供给中心医院管理中应用》在四川省预防医学会医院感染控制专委会换届年会上获一等奖年，在《华西医学》上发表论著《消毒供给室院感管理中实施PDCA效果评定》任小兵如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第2页主要内容21透析患者HCV高感染率原因3国内、外血液透析现实状况及重大事件透析患者HCV感染预防办法4序言如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第3页前言如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第4页前言近年来，伴随我国医疗技术不停发展和提升，医疗资源逐步增加，血液透析作为一个肾脏功效衰竭替换治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。因血液透析患者免疫功效低下，以长久重复穿刺血管作为治疗通路，血液在体外循环，经血传输疾病感染机率增多。近年来我国血液透析(HI))患者日益增加，有调查显示感染是造成尿毒症透析患者死亡第二位死因，仅次于心血管疾病。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第5页感染不但加重了患者病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染危险。血液透析所引发感染及感染暴发，已成为全球性突出公共卫生问题，已引发各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度关注和重视。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第6页国内、外血液透析现实状况及重大事件如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第7页台湾肾脏医学会指出：当前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病病患。预计，伴随人口老化，每年进行血液透析人数将成长百分之七点五，十年后台湾血液透析人口将增至六万人。国内、外血液透析现实状况如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第8页年底，日本有23万血液透析患者；1999年底，中国有3.7万血液透析患者。预计到年，全世界透析患者人数将超出200万人；到年，这个数字将超出300万。维持性血液透析患者HCV感染率高：接收维持性血液透析治疗终末期肾病患者，其HCV感染率要显著高于普通人群。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第9页HCV感染流行病学北欧西欧北美澳大利亚低危地域蒙古埃及南美部分地域高危地域东欧地中海地域亚洲与欧洲部分地域中危地域如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第10页HCV－感染流行病学全球HCV感染：0.4％－10％（3％），1.7－2.0亿感染者北美洲和欧洲：0.01%－0.10%日本：1.2%-1.5%中国：1.0％－3.0％，0.4亿感染者非洲：3.5％－6.4％如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第11页丙肝被称为“隐形肝病杀手”临床过程感染后仅约25％有显著临床症状急性HCV感染约80％转为慢性感染，较乙型肝炎病人更易慢性化慢丙肝20年内约10％－20％转化为肝硬化肝硬化中有小部分转为肝癌结论丙肝起病隐匿是轻易被忽略疾病一旦感染丙肝，患者极少自愈疾病发展越后期，越难治愈当前丙肝无疫苗预防如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第12页血透患者HCV感染危害降低生存率缩短移植肾寿命增加移植肾HCV相关性肾炎发生率TsuiJIetalJAmSocNephrol;17:1168–1174.如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第13页国外透析患者HCV感染率汇报1990年美国有限研究数据汇报血液透析患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。1999年美国汇报血液透析患者HCV感染患病率为8.9%，一些中心汇报患病率甚至>40%。还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为18.5%。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第14页国外透析患者HCV感染率汇报年美国Kalan-tarZadeh等报道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳性，患病率为12%。透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，显著高于透析低于5年12%如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第15页国外透析患者HCV感染率汇报比利时1993年：采取第二代ELISA法随访19个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个随访期间只有8例患者阳转。沙特阿拉伯1995年调查发觉：血液透析患者HCV感染率高达84.6%，年伊朗45家血液透析中心HCV感染现患率为8.1%如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第16页国外透析患者HCV感染率汇报意大利Lombardi等于1999年报道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率为22.5%。秘鲁Sanchez等年报道：221例患者中131例HCV抗体阳性，患病率为59.3%。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第17页国外透析患者HCV感染率汇报Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为22.6%。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第18页年8月发表美国疾病预防与控制中心（CDC）与多家医院联合进行研究中，研究者对53家美国联邦医疗保险（Medicare）同意血液透析中心进行调查。结果显示，在符合纳入标准2933例长久接收透析治疗患者中，294例抗-HCV阳性，阳性率为9.9%。在这294例患者中，273例（92.9%）HCVRNA阳性。年，伊朗学者进行一项多中心研究显示，在334例维持性血液透析患者中，抗-HCV阳性率为20%。

国外透析患者HCV感染率汇报中国医学论坛报作者：解放军总医院第一从属医院李冀军如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第19页我国透析患者HCV感染率汇报我国对血液透析引发感染研究始于上世纪80年代末，但全国性调查数据缺乏。年大连市CDC调查血液透析患者血清样品223份，透析时间1个月～14.5年，透析次数4次～2600次，检测肝功效异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%和73.1%，未发觉HIV感染。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第20页我国透析患者HCV感染率汇报年，北京协和医院一项研究显示，在225例维持性血液透析患者中，HCV感染率为16.4%。

北京市血液净化质量控制和改进中心统计汇报中，在年，来自5535例患者抗-HCV检测结果显示，接收维持性血液透析患者抗-HCV阳性率为5.2%。

中国医学论坛报作者：解放军总医院第一从属医院李冀军如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第21页国外重大医院感染事件～纽约一家血透中心发生严重透析相关性HCV传输7月1日，美国纽约州医疗部门（NYSDOH）接到3个血透病人在一家血透站发生丙肝病毒（HCV）感染报道调查还发觉～这8年间另外6名血透病人发生HCV感染流行病学调查结果：1.设定认定标准：如血清中出现以下结果，即被认为HCV抗体阳性：⑴酶联免疫试验（EIA）检测结果cutoff值与CDC推荐值一致，⑵EIA结果阳性，重组免疫印迹试验（RIBA）也为阳性，或RT-PCR阳性。慢性HCV感染：在该中心进行透析之前和刚进该中心时候已经出现HCV抗体阳性；新发HCV感染：刚进该中心透析时HCV抗体阴性，但之后出现HCV抗体阳性。JAMA;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第22页2.现场流行病学调查：查阅了全部HCV抗体阳性病人病历，病人血清送往NYSDOHWadsworth中心试验室，并测序做基因分型。

对于162名病人中有110名能够经过病历和先前检测结果判定，其中20名在进入该中心之前就有慢性HCV感染，90名在进入该中心时为阴性，但其中9人以后发生HCV感染（年～年）。

62名病人中有45名最少有一项抗HCV阳性EIA检测结果，或者是在入院时，或者是在治疗期间。搜集并检测了35名血清中病毒，对其中26个（9名新发病例中8名、12名慢性病例、6名入院时感染情况不清）进行测序，并依据病毒基因组中NS5b区进行分型（或分亚型）。JAMA;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第23页现场调查情况：在现场调查期间，NYSDOH统计了该中心对HCV感染监控和病人随访存在不足之处。还发觉：对标准控制感染办法执行力度存在严重不足。对于HCV抗体阳性结果病人未深入进行证实，未通知病人HCV感染，未将情况通报给当地卫生部门，未给病人提供HCV感染相关医疗评价，超出90%未每个月检测HCV易感病人ALT水平。尽管大部分病人都做了HCV抗体检测，但都是每个月1次到每2年一次不等而不是每六个月1次。

JAMA;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第24页年7月和8月调查还发觉：该中心清洁和消毒办法不规范，浸泡漂白粉网垫被用来清洁透析设备，包含透析机表面和一些辅助设备（测血压袖套、病人共用电脑监测仪和键盘）、漂白剂配置和储存也不正确，医务人员在使用漂白剂时，与器械表面接触时间不够，透析椅、透析机表面和地面上甚至还有病人血迹。值班医务人员甚至在完成一位患者透析操作后竟然不及时脱去和更换手套，接触病人和污染物表面后没有进行手消毒，相关责任人没有及时纠正这些违规操作，医务人员根本没有意识到血透中心中书面感染控制条例。调查人员还发觉：医疗物品存放和准备都没有独立清洁区。NYSDOH对该中心作出了处罚：要求该中心马上将全部病人转移到其它医疗机构；吊销该中心营业执照；罚款30万美元。

JAMA;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第25页我国透析患者HCV感染暴发事件我国曾发生过多起因血液透析引发HCV医院感染暴发事件。年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职员医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职员医院进行血液透析，年12月至年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第26页我国透析患者HCV感染暴发事件年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7%年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第27页我国透析患者HCV感染暴发事件年1月安徽省某市30余名血液透析病人发生HCV感染年1月安徽省某县16人发生HCV感染无锡某医院血液透析病人发生HCV感染，尿毒症病人血液透析治疗后感染HCV，状告医院索赔年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第28页透析患者HCV高感染率原因如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第29页血液透析医院感染相关危险因素建筑布局不合理各功效室（区）混用或交叉，三区划分不清；诊疗面积不足（透析单元、床间距）；如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第30页医院感染管理制度不健全标准操作流程和工作流程未建立质量控制体系不健全（普遍）管理制度未落实，医务人员职责不清文件、资料管理不善医院感染监测不到位：无统计（空气、桌面、机器、水处理）监督不力，执行力差透析患者HCV高感染率原因如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第31页血液透析医院感染相关危险原因医源性原因医院及医务人员对医院感染防范意识欠缺，有法不依；医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”办法执行未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患者血液透析器复用如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第32页血液透析医院感染相关危险原因环境及透析原因透析用水污染透析患者血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机及透析器消毒液不合格用同一注射器向不一样患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第33页血液透析实施过程中轻易忽略步骤医务人员医院感染意识及培训医务人员手卫生无菌技术操作透析液配置监测及管理透析用水监测及管理血液透析器复用监测及管理透析机表面及内置管路消毒一次性医疗用具管理如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第34页医务人员感控意识及培训医务人员医院感染意识微弱医务人员数量不够，缺乏专业培训医务人员缺乏继续教育和培训医务人员职业防护意识差如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第35页手卫生不到位手卫生设施不到位两个患者之间不洗手两个患者之间不更换手套带手套做手消毒工作摘手套后不洗手如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第36页血管通路建立过程中无菌操作不严格自体动静脉内瘘成形术未按要求在手术室进行穿刺前注射部位消毒不严格如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第37页透析液污染透析液配置过程中污染透析液存放过程中污染透析液使用过程中污染（供水管路污染）盛装透析液容器污染如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第38页血液透析器复用中存在问题没有按照《血液透析器复用操作规范》要求进行复用复用血液透析器不是依法同意有明确标识可重复使用血液透析器消毒剂质量不合格消毒剂使用时间不够消毒剂浓度不够如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第39页透析机表面及内置管路消毒不严格透析机内置管路消毒不严消毒剂选择错误（选取低水平消毒剂）消毒剂浓度不达标消毒时间不够消毒方法不对透析机表面消毒透析机面板消毒不彻底未消毒透析机面板未消毒快速接头如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第40页一次性医疗用具管理不严购入把关不严存放条件不符合要求管理不到位重复使用如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第41页患者本身原因原发基础疾病，病程长机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重低蛋白血症免疫功效低下长久重复穿刺血管频繁血液暴露其它（维生素B6缺乏等）透析患者HCV高感染率原因如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第42页透析患者HCV感染预防办法如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第43页血液透析患者HCV感染预防办法一、重视血透人群HCV规范性筛查新入血液透析患者要认真问询病史，进行HCV抗体筛查透析中心每6-12个月应对患者HCV抗体进行筛查对于确定携带者每12个月进行HCV抗体筛查对于HCV抗体阳性患者，应深入行HCV－RNA及肝功效指标检测

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第44页重视HCV感染检测HCV抗体HCVRNA肝功效基因分型初筛非疗效指标疗效评定与疾病程度无关损害程度治疗反应个体化治疗方案制订如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第45页血液透析患者HCV感染预防办法确定科学、规范感染控制程序血液透析单位应严格恪守并执行感染控制程序，以预防经过血液传输病原体（包含HCV）传输。（强烈推荐）感染控制程序应包含对应卫生预防伎俩以确保有效预防被污染血液或血液污染液体在病人之间直接或经污染设备或表面间接传输。（强烈推荐）如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第46页规范、科学感染控制程序教育物品管理手部卫生废弃物管理透析机消毒感染控制程序如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第47页教育计划应该向非临床工作人员、病人、陪护及探视人员给予控制感染恰当信息应该建立对参加血液透析医务人员进行相关交叉感染机制及其预防连续教育计划如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第48页手部卫生强化并执行医务人员：接触病人或任何透析站设备之前、后用肥皂或杀菌洗手液及清水洗手；操作病人或接触透析站内可能被污染任何表面时都应该戴可废弃手套；对不一样病人进行操作，必须更换手套；离开透析站时应该摘下手套

患者勉励并教诲患者抵达和离开透析站时洗手如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第49页废弃针头应放置在密闭、不易破碎容器内且针头扔进容器时应采取“不碰触”技术

废弃物管理使用过体外循环装置应密封在一不漏水废物袋或防漏容器中运输应该在远离治疗区专用区域进行

废弃一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第50页透析机消毒透析机消毒外部消毒擦拭无可见污染血液污染难以靠近位置应停用该透析机直至其拆卸开并消毒擦拭后

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第51页内部液体通道消毒单向透析机（指将透析液泵入透析器后直接进入废液）不需要在每个病人使用后都消毒其内部通道但发生漏血时，则在下一位病人使用前应消毒透析机内部通道及透析液与透析器连接器(Hasen）使用再循环透析液透析机（分批制造透析液以屡次经过透析机）应确保每位病人使用后都进行适当消毒

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第52页尤其需要注意问题体外传感防护装置通常与每个血液循环器压力监测装置相匹配，后备过滤器位于机器内部其阻止液体经过，保护病人不被微生物污染，也保护透析机不被血液或透析液进入所污染如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第53页开始透析前，医务人员应确保传感防护装置与压力监测口连接紧密，假如泄露会造成过滤器被弄湿一旦过滤器被弄湿，则应更换传感防护装置，不然可能造成压力显示读数受影响假如过滤器被弄湿发生在病人与透析机连接之后，则应认真检验管路以确定是否有血液经过过滤器假如在机器侧发觉任何液体，则应在透析结束后停用该机器，更换内部过滤器，并进行消毒

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第54页物品管理一次性物品非一次性物品非一次性物品一名病人使用之后处理掉在每一名病人使用后消毒。不易消毒器械（如止血带）应该为一名病人专用

重复使用消毒物品应标明消毒使用期限，超出期限应该依据物品特征重新消毒或作为废品处理透析结束：没有显著污染，应用低浓度消毒剂将透析站内全部潜在污染表面擦拭洁净。显著被血液或液体污染表面应用含有最少500p.p.m.次氯酸盐溶液消毒。更换床单及被罩等药品及其它辅助材料应在专用区域准备并分别单独分配给每个病人已带入透析站器械不应再带回准备区如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第55页设计便于感染控制程序执行合理洗手设备设备便于消毒充分消毒时间足够手套如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第56页透析HCV传输预防中几个问题解读隔离是否将HCV感染患者严格隔离？是否为HCV感染病人准备专用透析装备？能否能够对HCV感染患者透析器进行复用？专用复用如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第57页是否隔离HCV感染病人？很多研究者汇报，经过隔离政策，不论是为HCV感染者提供专用设备或隔离病房，血透病人HCV感染降低（但并非完全阻止）全部这些研究都是后-前对照或前-后比较，而不包含对照组。所以，并不能确定所汇报感染率降低是因为采取了隔离办法还是试验同时知晓并提升了卫生防护办法所致

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第58页是否需要采取隔离HCV患者办法以防止血透病人感染最正确效证据起源于两个大型前瞻性观察研究DOPPS研究和一项意大利研究都认为，在对潜在多原因进行校正后，采取隔离办法并没有保护血透病人免于HCV感染，尤其是每个透析中心内HCV感染率如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第59页一些前瞻性观察研究已汇报，不采取隔离办法而只是强化基础卫生防护后，HCV感染率即可降低。尤其是一项比利时前瞻性观察研究显示，HCV血清转化年发生率由1.4%降至0%

KidneyInt1998;53:1022–1025从被感染到产生血清感染之间这段时间即“窗口期”可达一年以上，即使使用第三代EIA试验，其中位期也为5个月。这会造成HCV感染病人不能被完全隔离，除非进行NAT（核酸测定）检测如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第60页假如采取了严格感染控制办法后，院内感染仍连续发生，那就需要采取局部隔离办法HCV感染病人设在独立空间内或是在单独某一时段（早晨、下午或晚上）接收专门医务人员治疗不推荐将隔离HCV感染病人作为严格执行感染控制程序预防血液传输病原体方法。（低度推荐）

KDIGO(改进全球肾脏病预后组织)ClinicalPracticeGuidelinesKDIGOGuidelineforHepatitisCinCKD

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第61页是否为HCV感染病人准备专用透析装备？HCV感染病人血液中病毒透过透析膜，经过排液管道，进入新透析液循环，再次经过透析膜感染下一个病人，这一过程从理论上讲几乎是不可能完成完好透析膜含有不通透性，且感染传输第二阶段要求反滤过这一必须条件，以上都使这种感染方式不可能实现如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第62页只有两个研究考虑HCV感染可能与透析机相关一项研究推测（还未证实）病人与病人透析之间缺乏透析机内部消毒可能是一个传输路径，即使对三例确诊院内感染病例随访发觉其中一例从未与病源携带者使用过同一台透析机。违反感染控制程序如紧急情况下未换手套是显著、可能性更大感染原因一个解释如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第63页另一项研究显示：在感染发生一段时期内，被感染病人并没有与病毒携带者同时透析，不过他们在同一台透析机上透析了21次。不过，轮换病人透析时消毒了透析机，因而能够排除经过内部通道传染可能。环境污染虽不可被排除，但作者认为静脉压力端口污染是最可能传输路径

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第64页使用专用透析机能够提醒医务人员落实防护程序不过经过提升意识，采取各种办法使HCV感染病人与未感染病人一样，在透析场所、班次及治疗形式选择等方面不再受到限制，这也将是可能不推荐为HCV感染病人准备专用透析装备。（中等推荐）KDIGO(改进全球肾脏病预后组织)ClinicalPracticeGuidelinesKDIGOGuidelineforHepatitisCinCKD

如何预防血透期间HCV的传播专家讲座第65页HCV感染病人是否可复用透析器？透析器复用造成HCV感染风险主要和医务人员相关在CDC监测数据及比利时多中心前瞻性研究中，透析器复用都不作为HCV血清转化危险原因葡萄牙一项研究显示透析器复用与HCV传输有弱相关