后腹腔镜技术在泌尿外科应用

后腹腔镜技术在泌尿外科应用一、概念

腹腔镜技术（Laparoscopicsurgery，LS)通过腹壁的人工通道，引入内镜电视系统，器械操作系统，腹腔充气后，手术者借助这两个系统对病人的各种疾病进行手术处理。通道直径一般为5~12毫米，不切断肌肉，手术在高清晰度放大成像下进行，动作精确、主动处理血管，因而创伤小，出血少，被称为“微侵袭”（mini，invasive）手术，病人痛苦少，恢复快。什么是微创技术？它被喻为21世纪外科发展方向之一，是电子显示系统与高科技手术器械以及传统外科手术相结合的前沿技术。微创手术与传统手术相比，无疑是革命性的进步。

随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，如普外、泌尿外科、骨科，脑外科，手术方式多种多样。

微创手术器械的应用，改变了传统手术的方式。给医生操作手术带来便利的同时，带给患者较小的手术损伤。传统手术是开放手术，而微创手术操作时在电视屏幕上所看到的影像比实际清晰放大了数倍，大大地减少了手术的盲目性，有时可以诊断和治疗同时进行。

二、泌尿外科手术的世纪革命

20世纪泌尿外科手术发生了一场巨大变革，以柳叶刀开膛破腹为标记的传统手术不再一统天下，“微创”手术经过近一个世纪的酝酿、探索、发展、完善，在20世纪后叶以强劲、成熟的面貌完成华丽超越，令许多传统手术成为落后、淘汰手术，掀起了对传统手术最广泛、成熟和有效的革命。三、腹腔镜手术历史1.1901年，腹腔镜的先驱者：俄罗斯妇科医生Ott、德国外科医生Kelling利用当时的条件窥视了腹腔，Kelling利用膀胱镜和套管针观察了狗的充气的膀胱，并命名为体腔镜检查术(celioscopy)；2.1910年，Jacobaeus报道了该项技术的临床经验并取名为腹腔镜检查术(laparoscopy)；本篇文章来自<Ahref=''>百拇医药网</a>原文链接：/html/200807/0361/3577.htm

3.20世纪中后叶，伴随着光学、电子学、机械学、生理学等等科学技术领域的迅速发展，腹腔镜技术在临床疾病的手术治疗方面获得了突破性进展；4.1976年Cortesi等应用腹腔镜技术诊断腹腔型隐睾；5.1985年Eshghi等进行首例经腹腔途径的肾取石手术；6.1987年法国PhillipMouret等完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术；7.1988年美国Reich等报道了世界第一例腹腔镜子宫切除；8.1989年Winfield等报道了腹腔镜精索静脉结扎术；9.1991年Clayman报道了首例经腹途径腹腔镜肾切除术；Winfield和Schuessler等报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除术；Winfield等报道了腹腔镜肾囊肿去顶术。10.1992年Gagner等报道了经腹途径腹腔镜肾上腺切除术；Schuessler等报道了腹腔镜前列腺癌根治术；Albala等报道了首例小儿腹腔镜肾切除术；11.1993年Schuessler、Kavouss、Onoy等报道了腹腔镜根治性肾切除术；Urban等报道了首例腹腔镜肾固定术；12.1994年美国芝加哥大学等5家大学医院泌尿科联合发表了"腹腔镜腹膜后淋巴结切除术"的多中心研究，分析、探讨了适应症、手术方法和并发症。

初期的泌尿外科腹腔镜手术多数经腹腔进行。1992年印度的Gaur等提出了建立腹膜后人工腔隙的技术，并于1993年报道了首例经腹膜后腔途径腹腔镜肾切除术。随后经腹膜后途径腹腔镜手术在泌尿外科领域被广泛采用。四、后腹腔镜、微创技术在我科2008我院开始行TURP术2013年陆续开展了经腹腔镜精索静脉高位结扎术、后腹腔镜肾囊肿去顶术、隐睾探查术等。五、后腹腔镜技术优点腹腔镜泌尿外科的手术途径：1.经腹腔。2.腹膜后途径。3.经腹膜外耻骨后。经腹膜后腔优点(与经腹腔途径相比较）：1.直接进入手术区域；2.不、少受既往腹腔疾病手术的影响；3.肠道干扰小，减少内脏损伤之可能（不能消除）；五、后腹腔镜技术优点4.可防止腹腔内细菌、尿液污染；5.术后积液不易扩散至腹腔；6.更易寻找肾动脉；7.与传统开放手术途径一致，符合泌尿外科医生手术习惯。后腹腔镜与腹腔镜用于治疗多种泌尿、男性生殖系统疾病肾上腺肾上腺切除（增生Tb等）肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺嗜锘细胞瘤切除肾上腺转移瘤切除肾脏良性肾疾病肾切除（Tb、肾萎缩、肾积水、肾结石、）肾部分切除术（肾肿瘤）肾癌根治术活体肾采集术肾输尿管切除术（肾输尿管癌）UPJ成形术肾囊肿去顶术肾下垂固定术

输尿管

输尿管切开取石术输尿管输尿管狭窄切开，内置架植入术输尿管狭窄段切除，端端吻合术膀胱

膀胱憩室切除术膀胱部分切除术肠道膀胱扩大术膀胱阴道漏修补术膀胱颈悬吊术

隐睾隐睾定位，活力判断；无活力隐睾切除术；其他精索静脉曲张高位结扎术盆腔淋巴结清扫术腹膜后淋巴结清扫术腰交感神经切断术淋巴囊肿切开引流术回肠膀胱窥察术六、后腹腔镜手术方法①患者全部采用气管插管全麻。②取健侧卧位，于腋后线12肋缘下切开皮肤约2cm，钝性分离肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙。游离腹膜后间隙，置入自制气囊，充气约600ml并保留5min以扩张腹膜后间隙。手指引导下于腋中线髂嵴上缘2cm处置入10mm插管，腋前线肋缘下置入5mm插管，腋后线通道置入10mm插管，封闭切口。建立人工腹膜后腔后，充入CO2气体以维持压力在12~15mmHg，并维持术中压力在此范围。置入腹腔镜及相应腔内操作器械。

手术器械（穿刺套管）手术器械（操作件及腔镜)手术操作手术操作左肾囊肿CT

肾囊肿去顶

套管位置

开放手术切口微创与传统开放切口比较

微创手术与传统开放手术特点对比对比微创手术

开腹手术

住院时间1—5天7—15天恢复时间一般术后6小时下床，3--5天即可出院术后24小时下床，7--15它出院切口很小，0.3—1cm大，10cm以上出血很少多痛苦小大术后疤痕很小很大，影响美观并发症少或无少风险很小小费用情况合算较合算综合效果好一般电切镜在治疗下尿路疾病中的应用

1.前列腺增生（TURP）,前列腺脓肿2.膀胱肿瘤（TUR-Bt）,血膀胱,膀胱异物3.尿道狭窄

经尿道前列腺切除术已有80余年的历史。最早在美国MayoClinic开始使用。Keyes&

Collings（1923）用切割电流治疗BPH，但水中切割力量不够强。Stern（1926）设计成功现代切除镜，后经McCarthy改进，成为以后广泛应用的切除器械。到1940年，TURP已被多数人所接受。Iglesias（1975）设计出可连续灌洗式电切镜。我国在40年代即已开始了这种手术，但限于设备条件未能推广，直到70年代末才开始采用TURP，随着器械设备的完善，该技术已普遍开展起来，并取得了满意疗效。概述发病率组织学增生在35岁时约为10%,51岁～60岁为75%，至85岁时可达90%。良性前列腺增生（BPH）可以概括为三个方面：＊前列腺增生引起的下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)；＊良性前列腺肥大（benignprostaticenlargement,BPE),是指腺体增大；＊膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO）。三者可独立存在，也可混合存在。一旦交错在一起，病人就会出现一系列症状。

治疗BPH的手术方法很多，其中TURP是腔内泌尿外科最为常用的技术，是目前被公认为治疗BPH的“金标准”。TUVP开始于1994年，是在TURP基础上改进而来，由于出血少，恢复快，留置尿管及住院时间短，合并症少，而越来越受到广大病人及泌尿外科医师的欢迎。窥镜

电切镜操作把手

汽化切割电极、滚轮式汽化电极电切镜排空器

﹡玻璃球（Ellik）是排空器

﹡可塑挤压瓶式排空器冷光源高频电流发生器

•切割电流

•电凝电流

•混合电流

普通切割电流功率

120～160w，电凝功率50～60w

汽化电流功率250～300w

汽化切割电流功率220～250w

电凝功率60～80w

附属装置

•脚踏开关

•电缆线

•负极（板）

麻醉与体位＊麻醉

•腰麻

•连续硬膜外麻醉

•全麻＊体位：截石位TURP示意图

膀胱癌的手术治疗TURBt

术(经尿道膀胱肿瘤切除术)

良性肿瘤，直经＜5cm、不需输尿管膀胱再植，术后无需综合治疗。

≤T1/G3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般＜1cm。

低危浅表膀胱移行细胞癌（≤T1/G2）合并前列腺肥大。复发T1/G3，但临床分期未见升高。初次诊治的原位癌。Tis

原位癌Ta乳头状无浸润T1浸润固有层T2浸润浅肌层T3浸润深肌层T4浸润周围组织膀胱癌膀胱癌Tis膀胱癌Ta-1膀胱癌临床分类分期输尿管镜的应用硬性、半硬性输尿管镜分体式(interchangeable)、一体式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)长式镜、短式镜物镜角度：0°5°6°10°25°70°（常用5°6°10°）外径：6~14Fr工作通道：3~6Fr诊断治疗用设备活检钳、异物钳、套石篮腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）内切开设备输尿管电凝、电切或激光切除设备脉冲式冲水扩张设备输尿管扩张设备输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器气囊扩张设备输尿管解剖组织学特点正常输尿管长25~30cm，S状，直径2~5mm有三个相对狭窄段近段输尿管上皮薄（1~2层细胞）肌层薄远段输尿管上皮厚（5~6层细胞）肌层厚输尿管壁段90~135°角进入膀胱壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维适应证（一）为诊断目的进行输尿管镜检查原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻原因不明的单侧肉眼血尿单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察适应证（二）为治疗目的进行输尿管镜手术输尿管中下段结石输尿管上段结石ESWL治疗失败后ESWL术后石街形成输尿管狭窄切开、扩张或放置支架输尿管异物取出