卒中中心急诊科护理工作流程指南

卒中中心急诊科护理工作流程指南脑卒中（俗称“中风”）的救治高度依赖时间窗内的快速干预，急诊科作为卒中患者救治的“第一战场”，护理工作的规范性、时效性直接影响患者预后。本文结合临床实践与指南要求，梳理卒中中心急诊科护理全流程要点，为一线护理人员提供实用操作指引。一、接诊与快速评估：争分夺秒识别卒中核心信息（一）预检分诊：启动“卒中绿色通道”患者到达急诊科后，护士需在1分钟内完成初步识别：采用FAST评估法（Face：面部不对称；Arm：肢体无力；Speech：言语障碍；Time：记录发病时间）快速判断卒中可能性，同步启动卒中急救流程（如通知卒中团队、准备急救设备）。对疑似卒中患者，立即佩戴“卒中标识腕带”，优先安排就诊，绕行常规预检分级（符合《中国卒中中心建设指南》要求）。（二）生命体征与基线评估生命体征监测：5分钟内完成血压、心率、血氧饱和度、体温监测，重点关注血压（卒中患者急性期血压管理需结合病因，避免盲目降压）、血氧（维持SpO₂≥94%，必要时吸氧）。基线信息采集：同步询问“最后正常时间”（LastKnownWell，LKW）、既往史（如房颤、高血压、糖尿病）、症状演变（如单侧肢体无力→加重/缓解），记录于“卒中急救护理单”，为后续溶栓/取栓决策提供依据。二、急救护理实施：聚焦“时间窗”内关键干预（一）气道与循环管理气道保护：将患者置于头偏向一侧体位，清除口腔分泌物；对意识障碍、呕吐风险高者，提前备好吸引装置、口咽通气管，必要时配合医生行气管插管（尤其大面积脑梗死、脑疝先兆患者）。静脉通路建立：选择健侧上肢大口径留置针（18G优先），避免同侧肢体测量血压；若考虑静脉溶栓，需确保通路“专管专用”（仅用于溶栓药物输注，避免同时输注其他液体）。（二）溶栓/取栓护理：精准执行“时间敏感型”操作rt-PA溶栓护理：给药前：再次核对LKW（确认在4.5小时时间窗内）、血常规/凝血功能（排除溶栓禁忌），测量血压（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg需暂缓，通知医生处理）。给药中：使用输液泵匀速输注（rt-PA需在60分钟内输注完毕），全程监测生命体征（每15分钟记录血压、心率、意识），观察有无出血倾向（牙龈渗血、皮肤瘀斑、呕吐物/尿液带血）。给药后：持续监护2小时，每30分钟测量血压，避免患者自行下床（防跌倒、出血），告知家属“绝对卧床、避免情绪激动”的重要性。机械取栓护理：对大血管闭塞患者，协助医生完成术前准备（如留置尿管、备皮、签署知情同意书），转运至介入室途中，持续监测生命体征，保持静脉通路通畅，记录“DoortoGroinTime”（入急诊科到股动脉穿刺时间）关键节点。（三）症状性护理：缓解急性期并发症高颅压管理：对头痛、呕吐、视乳头水肿患者，遵医嘱快速输注甘露醇（125ml在15-30分钟内输完），观察尿量及电解质变化；抬高床头30°，减轻脑水肿。防误吸护理：对吞咽障碍患者，暂停经口进食，予鼻饲或肠内营养支持；呕吐时立即头偏向一侧，吸净分泌物，避免窒息。三、多学科协作：构建“无缝衔接”的救治链条（一）卒中团队联动护士需在10分钟内完成：通知神经内科医师（携带“卒中急救包”：包含NIHSS评分表、溶栓知情同意书模板）；联系影像科（优先安排头颅CT检查，目标：DoortoCTTime≤25分钟）；准备“急救转运车”（配备心电监护、吸氧装置、急救药品），护送患者至CT室。（二）信息交接：标准化沟通保障效率院内交接：使用“卒中护理交接单”，清晰记录：LKW、生命体征、用药情况（尤其是溶栓药物剂量、时间）、NIHSS评分、检查结果（如CT排除脑出血）。院间转运交接：若需转往高级卒中中心，提前与接收方沟通患者病情（如“患者发病3小时，NIHSS评分15分，已完成rt-PA溶栓，无出血并发症”），确保交接内容“简洁、关键、可追溯”。四、转运与入院交接：延续性护理的“最后一公里”（一）转运前准备确认转运目的地（卒中单元/介入室/ICU），备齐抢救物品（如简易呼吸器、急救药品）；再次评估患者意识、瞳孔、肢体活动，记录“转运前状态”，与接收科室护士做好电话沟通。（二）交接要点床旁交接时，重点说明：溶栓/取栓后时间、有无出血迹象；当前生命体征（尤其是血压波动情况）；留置导管情况（静脉通路、尿管、胃管）；特殊医嘱（如“每小时测血压”“禁食水”）。双方签字确认，确保责任交接清晰。五、质量控制与持续改进：从“流程执行”到“预后优化”（一）护理质控要点时间节点监控：定期复盘“DoortoNeedleTime”（目标≤60分钟）、“DoortoCTTime”等关键指标，分析延迟环节（如家属沟通耗时、设备准备不充分）。不良事件管理：对溶栓后出血、误吸、跌倒等不良事件，采用“根本原因分析（RCA）”，优化流程（如增加“溶栓患者防跌倒宣教卡”）。（二）培训与演练每季度开展“卒中急救模拟演练”，模拟“超时间窗患者家属不理解”“溶栓中突发脑出血”等场景，提升护士应急决策能力。定期组织“卒中指南更新培训”（如2023版AHA/ASA卒中指南），确保护理操作与最新证据同步。结语卒中中心急诊科护理工作是一项“与时间赛跑、与死神博弈”的系统工程，从接诊评估到多学科协作，从急救干预到质量改进，每个环节都需精准衔接。一线护士需以“时间敏感性”为核心，不断优化流程、提升技能