急性心肌梗死的早期救治策略

急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略第1页患者，男性，57岁，主因“2小时前晕厥1次”于6月28日18:30收入抢救室急性心肌梗死的早期救治策略第2页病史患者2小时前上厕所时突发意识丧失倒地,无头晕头痛，不伴胸闷、胸痛，无心悸，意识恢复后自觉双上肢麻木胀痛，双下肢无不适，肢体活动无异常，无大小便失禁，为明确诊疗由王武超送入抢救室急性心肌梗死的早期救治策略第3页既往史10年前发觉高血压，未予治疗无猝死家族史急性心肌梗死的早期救治策略第4页查体BP125/70mmHg,HR98bpm,SPO2100%神清，右眶青紫色3*3cm血肿双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音及额外心音腹部查体阴性，双下肢不肿急性心肌梗死的早期救治策略第5页辅助检验2023/4/256:40pm急性心肌梗死的早期救治策略第6页心梗三项18:40MYO143ng/MlTNI(-)H-FABP(-)急性心肌梗死的早期救治策略第7页症状（+）晕厥+双上肢麻木不适心电图（+）下壁导联ST段抬高0.2mv心肌标志物MYO143ng/Ml（摔倒时肌肉损伤？）急性心肌梗死的早期救治策略第8页

请心内科会诊

二线意见：急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）诊疗明确应行头部CT检验以除外颅内病变所致晕厥及对PCI全身抗凝对可能颅内出血风险评定急性心肌梗死的早期救治策略第9页头部CT颅内结构未见明确异常右眼眶内侧壁骨折可能性大，筛窦内少许积血可能眼科会诊：无需特殊处理急性心肌梗死的早期救治策略第10页心内科二线联络导管室患者无胸闷胸痛憋气等症状，MYO升高不排除摔倒时肌肉损伤，当前急性心梗诊疗不明确，可于4小时后再行心电图/心肌酶检验急性心肌梗死的早期救治策略第11页心肌酶学检验9pmMYO158ng/mL余正常H-FABP(-)急性心肌梗死的早期救治策略第12页急性心肌梗死的早期救治策略第13页导管室会诊心电图及心肌酶无显著动态改变考虑早复极无急诊PCI指征急性心肌梗死的早期救治策略第14页心肌梗死概念急性心肌梗死的早期救治策略第15页急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引发缺血所造成自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引发缺血所造成心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关心肌梗死4b型：支架内血栓形成造成心肌梗死5型：CABG相关心肌梗死急性心肌梗死的早期救治策略第16页1型和2型急性心肌梗死诊疗标准最少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最正确）升高（和/或下降）超出正常范围上限第99百分位数，并最少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发缺血表现（新发ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学证实新出现心肌活动能力消失或新发局部室壁活动异常急性心肌梗死的早期救治策略第17页PCI相关心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限第99百分位数3倍CABG相关心肌梗死（5型）心脏标志物升高要大于正常范围上限第99百分位数5倍急性心肌梗死的早期救治策略第18页心肌梗死后心脏标志物出现时间曲线急性心肌梗死的早期救治策略第19页

心脏标志物标志物开始升高峰值连续时间CK-MB3-12h18-24h2天TnT3-12h12h5-14天TnI3-12h18h5-10天肌红蛋白1-4h6h24小时急性心肌梗死的早期救治策略第20页急性心肌梗死的早期救治策略第21页定义更新：引入“非ST段抬高心肌梗死-急性冠脉综合征”（non-STEMI-ACS）概念，包含非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛原因：心脏标志物在发病后数小时（4-6小时）检测才可能有诊疗价值，而且也是判别二者唯一依据临床治疗决议取决于患者就诊时临床表现急性心肌梗死的早期救治策略第22页急性心肌梗死的早期救治策略第23页急诊胸痛单元病史、查体、心电图和危险评分对识别能够早期安全回家病人并不可靠建立急诊胸痛单元，经过病史、查体、心电图、心脏标志物检测，以及负荷试验和影像学检验来识别需要住院接收有创检验（介入）患者急性心肌梗死的早期救治策略第24页病例张××，男性，45岁，因“胸闷、恶心和全身乏力1小时”到急诊求治既往史：高血压，吸烟1-2包/天，业务主管自诉“感冒”，但同事发觉其面色苍白、倦怠、出冷汗而到医院急性心肌梗死的早期救治策略第25页吸氧功效提升心肌氧供提升向心外组织氧输送对于无并发症患者，高氧血症可能有害COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制吸氧只适于低氧血症、呼吸困难和肺淤血患者，完成12导联心电图，尽快交给主管医生急性心肌梗死的早期救治策略第26页初始处理——吸氧吸氧指征——何时吸氧？吸氧目标——目标氧饱和度？吸氧方法——氧气浓度和流速？急性心肌梗死的早期救治策略第27页止痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）急性心肌梗死的早期救治策略第28页硝酸酯类功效扩张容量血管，降低静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉注意低血压（收缩压＜90mmHg）右室梗死慎用同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌急性心肌梗死的早期救治策略第29页其它止痛方法不应将“硝酸甘油缓解疼痛”作为诊疗策略防止使用NSAID类药品进行止痛治疗吗啡可作为二线止痛药品，通常以3-5mgIM/IV/IH，通常对低血压患者血压影响不显著，尤其适合用于疼痛所致焦虑患者急性心肌梗死的早期救治策略第30页吗啡功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管，降低静脉回流注意低血压右室梗死慎用可能有呼吸抑制急性心肌梗死的早期救治策略第31页阿司匹林非肠溶阿司匹林300mg，尽快嚼服，放宽对阿司匹林（ASA）使用限制，非专业人员能够都能够给予阿司匹林过敏患者防止使用12小时之内服用足够剂量阿司匹林患者无须服用急性心肌梗死的早期救治策略第32页阿司匹林功效环氧化酶抑制剂，降低前列腺素活性降低血小板聚集注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏急性心肌梗死的早期救治策略第33页吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA急性心肌梗死的早期救治策略第34页ACS初始治疗急性心肌梗死的早期救治策略第35页急性心肌梗死的早期救治策略第36页注意：假如症状＜3小时而且无PCI延误，任何一个方案均可溶栓优先：介入优先：●早期就诊（症状出现≤3小时）●就诊延迟（症状出现＞3小时）●无法选择介入治疗（比如：无熟练PCI团体或难以建立血管通路）或介入可能延误●有外科后备可行PCI医院——首诊到球囊时间（M-to-B）或急诊到球囊时间（D-to-B）＞90分钟●M-to-B或D-to-B＜90分钟——D-to-B减D-to-N＞1小时●D-to-B减D-to-N＜1小时●无溶栓禁忌证：包含有发生出血和颅内出血风险●有溶栓禁忌证●高危STEMI（CHF，Killip分级≥3）●STEMI诊疗有疑问ST段抬高或新发/疑似新发左束支阻滞：再灌注策略急性心肌梗死的早期救治策略第37页治疗选择病人特征介入治疗●尽管给予强化药品治疗，但在休息或轻微活动时仍有重复心绞痛或缺血发作●

心脏标志物升高（TnT或TnI）●

新发或疑似新发ST段压低●心力衰竭症状或体征，新发或二尖瓣返流加重●无创检验发觉高危原因●

血流动力学不稳定●连续室性心动过速●

6个月内进行过PCI手术●

既往有过CABG手术●

高危评分（如TIMI、GRAGE）●左室功效减低（LVEF低于40%）保守治疗●

低危评分（如TIMI、GRAGE）●在无高危特征患者中，病人或医生选择保守治疗NSTEACS初始治疗策略：介入or保守急性心肌梗死的早期救治策略第38页再灌注治疗——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内，EKG有AMI表现高龄患者溶栓风险增加目标：D2N30分钟假如在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗适应症和禁忌症急性心肌梗死的早期救治策略第39页急性心肌梗死的早期救治策略第40页溶栓治疗尿激酶150万U30分钟内滴注（我国用）rt-PA15mg快速推注1-2分钟50mg（0.75mg/kg）30分钟输注35mg（0.50mg/kg）60分钟输注瑞普替酶10U2分钟推注×2间隔30分钟急性心肌梗死的早期救治策略第41页再灌注治疗：溶栓orPCI大面积心梗更轻易从溶栓中得到获益，下壁心梗溶栓获益较前壁小老年人死亡绝对风险较高，但绝对获益与年轻人相同年纪大于75岁患者颅内出血风险增加，所以溶栓绝对获益降低血压超出180mmHg溶栓风险增加，所以血压过高为溶栓相对禁忌证急性心肌梗死的早期救治策略第42页再灌注治疗：补救性PCI溶栓失败要实施补救性PCI溶栓之后常规进行PCI结果并不满意在不能实施PCI医院实施溶栓治疗患者应该转送至有条件医院接收造影和PCI，最正确转运时机为溶栓后6-24小时心脏骤停后自主循环恢复患者接收血管造影和PCI可能是合理，并可能是骤停后标准治疗一个别急性心肌梗死的早期救治策略第43页辅助抗凝——肝素肝素包含低分子肝素（LMWH）或普通肝素作为溶栓和PCI辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导血小板降低急性心肌梗死的早期救治策略第44页UA/NSTEMI患者治疗推荐拟行保守治疗NSTEMI住院患者，不论是磺达肝素（Ⅱa，证据B）还是依诺肝素（Ⅱa，证据A）替换UFH或抚慰剂治疗都是合理NSTEMI并伴有肾功效不全住院患者，能够考虑应用比伐卢定或UFH（Ⅱb，证据A）急性心肌梗死的早期救治策略第45页UFH和LMWH在接收溶栓STEMI患者中应用行溶栓治疗STEMI患者，用依诺肝素替换UFH是合理（Ⅱa，证据A）对于年纪小于75岁年轻患者，依诺肝素初始剂量是30mg静脉推注，随即每12小时按1mg/kg剂量皮下注射（首次皮下注射剂量要在静脉推注后马上给予）（Ⅱb，证据A）。对于年纪≥75岁患者来说，能够每12小时按0.75mg/kg剂量皮下注射给予依诺肝素治疗，无需初始静脉推注（Ⅱb，证据B）。对于肾功效损伤（肌酐去除率＜30ml/min）患者，可按每日1mg/kg剂量给予依诺肝素治疗（Ⅱb，证据B）。对于已知肾功效损伤患者可选取UFH治疗（Ⅱb，证据B）急性心肌梗死的早期救治策略第46页商品名波利维，为血小板聚集抑制剂，主要治疗ACS负荷量300-600mg，然后75mg/d注意副作用与阿司匹林相同，与阿司匹林适用会轻度增加出血风险外科手术（CABG）治疗之前5-7天停用急性心肌梗死的早期救治策略第47页辅助抗凝——氯比格雷对于年纪小于75岁NSTEMI急性冠脉综合征和STEMI患者，不论采取何种治疗方法，推荐氯吡格雷负荷剂量是300～600mg因为过敏或胃肠道不能耐受而不能给予阿司匹林时，口服300mg氯吡格雷是合理对于年纪大于75岁、在急诊室接收阿司匹林，肝素和溶栓治疗STEMI患者，应口服300mg氯吡格雷治疗急性心肌梗死的早期救治策略第48页辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂包含阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益依据体重调整剂量在血管造影和PCI之前给予GpIIb/IIIa并未得到满意效果急性心肌梗死的早期救治策略第49页辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂注意出血＜6W2年内发生脑出血BP＞200/100mmHg6周内外科手术血小板＜100,000急性心肌梗死的早期救治策略第50页β阻滞剂静脉β阻滞剂无特殊获益，除了用于治疗快速性心律失常等特殊情况，还没有常规静脉使用β阻滞剂证据入院后24小时内开始给予口服β阻滞剂治疗急性心肌梗死的早期救治策略第51页β阻滞剂功效降低心肌工作负荷和氧需控制心率注意急性失代偿性心力衰竭HR＜60SBP＜90急性心肌梗死的早期救治策略第52页急诊心肌梗死心电图特点急性心肌梗死的早期救治策略第53页AMI/ACS心电图何时完成入院后第一份心电图？10分钟12导联经济、应用范围广和无创性确证5%急诊胸痛ST段抬高是溶栓治疗主要指标急性心肌梗死的早期救治策略第54页急诊现实状况都“显著ST段压低、ST段抬高或T波倒置”漏诊12%高危心电图表现未被诊疗STEMI或ST段抬高漏诊率为8%T波倒置漏诊率为14%ST段压低漏诊率为18%急性心肌梗死的早期救治策略第55页急诊心电图特点2个或以上相邻导联任何ST段抬高，即使小于1mm轻微抬高都应该考虑心肌缺血ST段抬高伴镜像导联ST段压低可提升ST段抬高急性冠脉综合征诊疗特异性有些ST段抬高能够用早期复极来解释，但对于大于30岁患者则否急性心肌梗死的早期救治策略第56页在ST段压低为ST段抬高镜像表现时（如前壁/下壁，前壁/侧壁），高度提醒STEMI。V1-V4导联ST段压低可能提醒后壁MI，此时要加做后壁导联心电图下壁导联ST段抬高患者也需要加做右心室导联心电图急性心肌梗死的早期救治策略第57页Wellens预警V2V3T波终末段造成，提醒左前降支近端病变急性心肌梗死的早期救治策略第58页ST段抬高和镜像改变急性心肌梗死的早期救治策略第59页Q波在急诊，经典病理性Q波对AMI诊疗和早期决议意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波深度与心肌梗死程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联能够出现QS波急性心肌梗死的早期救治策略第60页微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现急性心肌梗死的早期救治策略第61页V1、V2出现微小q波急性心肌梗死的早期救治策略第62页V2胚胎r和微小q波急性心肌梗死的早期救治策略第63页2023/4/2564q波消失V5和V6导联原有q波消失，提醒室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB急性心肌梗死的早期救治策略第64页R波改变——胚胎型rr波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死诊疗含有高度特异性急性心肌梗死的早期救治策略第65页5月18日7:56am胚胎rr波很高、但纤细无宽度急性心肌梗死的早期救治策略第66页5月18日8:30am急性心肌梗死的早期救治策略第67页老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死V3出现胚胎r急性心肌梗死的早期救治策略第68页2023/4/2569R波改变——振幅增高V1－V3R波振幅异常升高急性心肌梗死的早期救治策略第69页男性，30岁，有高脂血症史，入院时有经典胸痛发作V1、V2R波异常变高急性心肌梗死的早期救治策略第70页2023/4/2571R波递增不良/逆向递增R波递增不良/逆向递增指正常R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加特点消失，包含R波振幅递增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其它可见情况：心室肥厚、束支阻滞、显著正常个体以及导联位置误放急性心肌梗死的早期救治策略第71页其它V1导联r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低急性心肌梗死的早期救治策略第72页2023/4/2573心肌梗死罪犯血管判定急性心肌梗死的早期救治策略第73页Circumflex

LeftCoronaryArtery

LeftAnteriorDescendingRightCoronaryArterySinusArtery急性心肌梗死的早期救治策略第74页

RightCoronaryArtery

PosteriorDescendingCoronaryArteryCircumflex急性心肌梗死的早期救治策略第75页RightCoronaryArteryPosteriorDescendingCircumflexRightDominantCoronaryCirculation急性心肌梗死的早期救治策略第76页CircumflexLateralMI急性心肌梗死的早期救治策略第77页RightCoronaryArteryPosteriorMI急性心肌梗死的早期救治策略第78页PosteriorDescendingInferiorMI急性心肌梗死的早期救治策略第79页LeftAnteriorDescendingAnteriorMI急性心肌梗死的早期救治策略第80页心肌梗死定位ⅠaVRV1V4ⅡaVLV2V5ⅢaVFV3V6急性心肌梗死的早期救治策略第81页“罪犯”血管判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前间隔LADV1,V2前壁LADV3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF侧壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2后壁RCA,LCXV8,V9V1,V2下壁RCA,LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定右室RCAV1,V4R不定急性心肌梗死的早期救治策略第82页“罪犯”血管判定左冠状动脉左室间隔左室前壁和侧壁左室下壁（10%）双侧束支右冠状动脉左室下壁左室后壁（90%）房室结（90%）右室急性心肌梗死的早期救治策略第83页病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院急性心肌梗死的早期救治策略第84页病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院急性心肌梗死的早期救治策略第85页比较急性心肌梗死的早期救治策略第86页2023/4/2587下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度STⅢ

＞

STⅡⅠ导联和aVL导联ST压低≥1mm急性心肌梗死的早期救治策略第87页右冠：远端or近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提醒右冠近端闭塞伴右室梗死

V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提醒右冠远端病变急性心肌梗死的早期救治策略第88页V4R导联位置急性心肌梗死的早期救治策略第89页2023/4/2590右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑急性心肌梗死的早期救治策略第90页9∶30am发生胸痛，V4RST改变在胸痛发作7.5小时后消失急性心肌梗死的早期救治策略第91页下壁梗死急性心肌梗死的早期救治策略第92页2023/4/2593下壁梗死：盘旋支闭塞盘旋支病变：

ST段抬高幅度STⅢ小于STⅡⅠ（和aVL）导联ST段为电位线或抬高急性心肌梗死的早期救治策略第93页下壁梗死延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高急性心肌梗死的早期救治策略第94页急性心肌梗死的早期救治策略第95页2023/4/2596STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠状动脉

V1或/和V4RST段↑右冠近端闭塞伴右室梗死

Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累时)左盘旋支是否V1ST段或/和V4R等电位线右冠远端闭塞

下壁心梗病变血管判定急性心肌梗死的早期救治策略第96页讨论患者，孙民，男性，45岁因突“发性胸痛1.5小时”，于.5.240∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸烟史查体：BP78/46mmHgHR49bpm，未闻及心脏杂音急性心肌梗死的早期救治策略第97页急性心肌梗死的早期救治策略第98页结果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提醒右冠受累V1导联ST段抬高，提醒病变位于右冠近端侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提醒前降支病变？急性心肌梗死的早期救治策略第99页术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞急性心肌梗死的早期救治策略第100页支架植入后造影：显示巨大右冠急性心肌梗死的早期救治策略第101页讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁急性心肌梗死的早期救治策略第102页前降支病变心电图特点急性心肌梗死的早期救治策略第103页2023/4/25104前壁心梗1左前降支闭塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支闭塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）急性心肌梗死的早期救治策略第104页2023/4/25105STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓急性心肌梗死的早期救治策略第105页左前降支近端闭塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓急性心肌梗死的早期救治策略第106页左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞

STV1，V2，V3↑，aVF导联无显著ST段抬高和压低， 有III导联或aVL导联ST段偏移急性心肌梗死的早期救治策略第107页左前降支中段闭塞急性心肌梗死的早期救治策略第108页刘**女55岁，因“胸骨后猛烈疼痛1hr入院”，

既往体健。07.2.28∶40急性心肌梗死的早期救治策略第109页左前降支远段闭塞急性心肌梗死的早期救治策略第110页左前降支远段闭塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部急性心肌梗死的早期救治策略第111页RBBB＋V1导R波前有Q波

左前降支近端（室间隔前部梗塞）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6急性心肌梗死的早期救治策略第112页2023/4/25113左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞急性心肌梗死的早期救治策略第113页急性心肌梗死的早期救治策略第114页左主干闭塞aVR导联和V1导联ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低V2左侧胸前导联压低急性心肌梗死的早期救治策略第115页宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP180/80mmHg。入院时心电图较该图改进，心梗三项均阴性。家眷不一样意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。-2-126:04pm救护车图左主干（左前降支近段）A急性心肌梗死的早期救治策略第116页LBBB和AMILBBB与AMI二者并存机会约为8％，LBBB能够个别或完全掩盖