鱼骨图专题知识专家讲座

鱼骨图分析方法鱼骨图专题知识专家讲座第1页主要内容

鱼骨图案例鱼骨图分析法步骤三种类型、基本结构

鱼骨图定义、作用鱼骨图专题知识专家讲座第2页万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们朋友，不过它是大多数人不愿意碰到朋友。我们需要秉持着找朋友态度来找出问题，及其发生原因。下面介绍一个分析方法，教我们怎样正确找出产生问题真正原因。

鱼骨图专题知识专家讲座第3页鱼骨图定义鱼骨图定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出一个把握结果（特征）与原因（影响特征要因）极方便而有效方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题特征总是受到一些原因影响，我们经过头脑风暴法找出这些原因，并将它们与特征值一起，按相互关联性整理而成层次分明、条理清楚，并标出主要原因图形就叫“特征要因图”、“因果图”。是一个发觉问题“根本原因”方法，是一个透过现象看本质分析方法是质量管理七工具之一

鱼骨图专题知识专家讲座第4页鱼骨图定义头脑风暴法（BrainStorming—BS）：一个经过集思广益、发挥团体智慧，从各种不一样角度找出问题全部原因或组成要素会议方法。BS四大标准：禁止批评、自由奔放、多多益善、搭便车鱼骨图专题知识专家讲座第5页头脑风暴注意事项，让全部组员表示心声，应尽可能多而全地找出全部可能原因，而不但限于自己能完全掌控或正在执行内容。对人原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求构想数量，越多越好。主张独立思索，各抒己见。勉励巧妙地利用和改进他人构想。禁止批评和评论，提倡自由讲话，任意思索，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种构想全部统计。不强调个人成绩或理由，以小组整体利益为重，创造民主环境。不妨碍个人新观点产生，激发个人追求更多更加好主意。鱼骨图定义鱼骨图专题知识专家讲座第6页鱼骨图作用鱼骨图是一个非定量工具，能够帮助我们找出引发问题潜在根本原因。它使我们问自己：问题为何会发生？使项目小组聚焦于问题原因，而不是问题症状。能够集中于问题实质内容，而不是问题历史或不一样个人观点。以团体努力，聚集并攻克复杂难题。辨识造成问题或情况全部原因，并从中找到根本原因。分析造成问题各原因之间相互关系。采取整改办法，正确行动。鱼骨图专题知识专家讲座第7页鱼骨图类型及基本结构鱼骨图三种类型各要素与特征值间不存在原因关系，而是结构组成团系。鱼头在右，特征值通常以“为何……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特征值通常以“怎样提升/改进……”来写。鱼骨图专题知识专家讲座第8页举例：整理型鱼骨图员工培训培训计划制订培训计划实施培训监督结果跟踪效果评定教材课时计划培训项目实际应用晋升百分比课时跟踪成绩评选学生反馈成绩考评师资鱼骨图专题知识专家讲座第9页举例：原因型鱼骨图

手术感染率增加敷料、器械制度医护人员病人准备环境无菌观念差学生进修者进出多操作不合格管理不严不健全消毒不合要求途中污染急诊病人来不及卫生处置医务人员卫生处置不认真人员随便出入环境卫生差手术房间少布局不合理空气消毒不合格某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不够鱼骨图专题知识专家讲座第10页举例：对策型鱼骨图经过案例增强护士对洗手主要性认知环境流程

管理增强护士手消毒意识接触病人前后洗手执行护理操作前后洗手护士长加强护士洗手管理、监督提升护士慎独精神，无人监督时也能洗手加强护士洗手培、考评提升护士日常护理工作洗手依从性护士长加强对护士洗手培训、考评确保科室有充分洗手资源如洗手池、洗手液、擦手纸、垃圾筐等护理部对护士洗手进行不定时抽查制度相关洗手制度、流程护士鱼骨图专题知识专家讲座第11页鱼骨图基本结构:３２１４５６７○○○○○鱼骨图分析步骤-鱼骨图基本结构鱼骨图专题知识专家讲座第12页特征

大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因鱼骨图分析步骤主骨大鱼骨中鱼骨小鱼骨鱼头鱼骨图专题知识专家讲座第13页①决定问题特征。简单说特征就是“工作结果”，首先，对团体组员讲解会议目标，然后，认清、说明需要处理问题，并就此达成一致意见。１鱼骨图分析步骤特性鱼骨图专题知识专家讲座第14页②特征和主骨。特征写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。鱼骨图分析方法步骤１２特性主骨鱼骨图专题知识专家讲座第15页③大骨和要因。大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。鱼骨图分析方法步骤３关键点：绘图时，应确保大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

鱼骨图专题知识专家讲座第16页要因：召开头脑风暴研讨会，在最初草案阶段，对于鱼骨图大骨通常采取6M方法。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析步骤-要因确定方法鱼骨图专题知识专家讲座第17页6M方法常规图：问题/特征/结果人测环法机料中间原因鱼骨图分析步骤-6M方法常规图鱼骨图专题知识专家讲座第18页④中骨、小骨、孙骨。中骨「事实」。小骨要围绕「为何会那样？」来写。孙骨要更深入来追查「为何会那样？」来写。鱼骨图分析步骤孙骨曾孙骨中骨大骨小骨４鱼骨图专题知识专家讲座第19页⑤记入中骨、小骨、孙骨“关键点”。要因记入

[没有对策反馈｣。

例：「管理不严」

「制度不全」

「认知不足」「人力不足」「学习不足」「关注不够」重复寻找为何，探索探询话比很好要因是｢主语＋谓语｣形式比很好。

例：「空气消毒→空气消毒不合格」鱼骨图分析步骤鱼骨图专题知识专家讲座第20页⑥深究要因。考虑对特征影响大小和对策可能性，深究要因(不一定是最终要因)。追查要因时候，要由全员讨论决定。将深究要因称为｢主要因」，用〇标识。鱼骨图分析步骤１６鱼骨图专题知识专家讲座第21页⑦记入关联事项。在制成鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。鱼骨图分析步骤「……」特征要因图名称2011年10月24日***、***、***制图日期及制图人鱼骨图专题知识专家讲座第22页鱼骨图应用案例分析鱼骨图专题知识专家讲座第23页鱼骨图应用案例分析案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析问题：7月份中心静脉导管相关血流感染率17.2‰（基准值4.2‰）原因人次百分比全單位護理人員（N=70）未恪守院內標準流程（SOP)57.1護理人員對「中心靜脈導管照護認知」答對率未達滿分6592.8護理人員未遵照消毒原則70100護理人員管路未保持密閉性5578.5當月需監測中心靜脈壓病患（N=152）護理人員監測中心靜脈壓時未消毒152100當月總住院人次（N=863）病患疾病嚴重程度（APACHE-II15至35分）30235鱼骨图专题知识专家讲座第24页鱼骨图应用案例分析案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析中心静脉导管相关血流感染护理人员未遵照消毒原則中心静脉导管护理认知不足監測中心靜脈壓時未消毒管路未保持密閉性未遵照SOP流程

疾病嚴重程度制度患者中心静脉导管血流感染特征要因图鱼骨图专题知识专家讲座第25页鱼骨图应用案例分析主要原因确实立经现实状况分析与特征要因图分析，造成中心静脉导管之血流感染率为17.2‰，主要原因为：1.7月份新入职护士多、不熟悉中心静脉导管护理程序。2.护理工作忙碌、自行简化中心静脉导管护理程序。鱼骨图专题知识专家讲座第26页鱼骨图分析方法案例案例：重症统计单未规范书写问题：连续6个月每两周一次病历检验结果显示：1.重症统计单未规范书写问题连续存在，且牵涉到多方面原因2.护士文书书写能力参差不齐3.当发生医疗纠纷时，回顾性检验重症护理统计内容常会发觉一些需要澄清问题鱼骨图专题知识专家讲座第27页鱼骨图应用案例分析未规范书写个人主观原因书写知识缺乏环境原因管理原因法律知识计算机利用各种情况统计要求怕麻烦不重视工作太忙单一检验不能表达及时性教育连续性不够