危重症患者的营养支持和代谢调节专家讲座

危重症患者

营养支持和代谢调整浙江大学从属第一医院急诊科《中华危重症医学杂志（电子版）》陆远强危重症患者的营养支持和代谢调节第1页ToCureSometimesToRelieveOftenToComfortAlways危重症患者的营养支持和代谢调节第2页一、序言二、营养素三、临床营养情况评价四、营养支持路径选择五、胃肠内营养支持六、胃肠外营养支持七、代谢调整危重症患者的营养支持和代谢调节第3页一、前言危重症患者的营养支持和代谢调节第4页前言住院患者营养不良一直是一个普遍存在问题。不少危重症患者并非死于病变本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功效低下，造成感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功效衰竭。危重症患者的营养支持和代谢调节第5页危重症患者的营养支持和代谢调节第6页饥饿与营养不良机体一旦处于饥饿状态：最初24h，胰岛素分泌降低，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体经过分解体内储存糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。糖类在体内常以糖原形式储存于肝脏和肌肉，其总量约500g，这些储存糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，因为脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需葡萄糖在发生饥饿24h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。危重症患者的营养支持和代谢调节第7页饥饿与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解产物——乳酸。机体在没有能量贮备情况下，机体最少要分解75g蛋白质（相当于300g肌肉组织），经过糖异生路径为机体提供能量。所以，短期饥饿机体丢失最多是蛋白质，而不是脂肪。危重症患者的营养支持和代谢调节第8页创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150％。因为热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织修复，伤口愈合及免疫功效，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者体重急速下降到达35-40％时，病死率可近于100％。应激反应与营养不良危重症患者的营养支持和代谢调节第9页病程早期，危重病人机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功效改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌降低或正常，造成胰岛素／胰高血糖素百分比失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象造成糖利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪分解，深入引发热量供给不足。危重症患者的营养支持和代谢调节第10页危重症患者的营养支持和代谢调节第11页

这与单纯饥饿时发生营养障碍有所不一样，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分能源，而在危重症患者中脂肪利用也受到了限制。危重症患者的营养支持和代谢调节第12页危重症患者的营养支持和代谢调节第13页在病程早期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡紊乱。低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征症状之一。毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外输液ADS和ADH分泌增多，水钠潴留机体内亢进分解代谢并不能为外源性营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能到达营养支持目标，反而会引发更多代谢紊乱。危重症患者的营养支持和代谢调节第14页当前，营养支持在大多数病例中是一个“支持”，而不是对疾病本身一个“特殊治疗”。假如我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治疗”中来，就能为那些需要营养支持患者带来更多益处：应激状态时，单纯营养支持并不能扭转由此产生分解代谢。符合病情需要、适当营养支持有利于降低营养不良程度。能量摄入不应高于总能量消耗，过分能量供给作用可能相反。每日摄入适量蛋白质，即使不能阻止机体继续分解蛋白质，却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。危重症患者的营养支持和代谢调节第15页适度营养支持危重症患者中，应重视营养支持。但并非越早越足量越好。危重症患者的营养支持和代谢调节第16页危重症患者的营养支持和代谢调节第17页二、营养素危重症患者的营养支持和代谢调节第18页生物体为了维持正常生命活动及确保生长和生殖所需外源物质称为营养要素。由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六类所组成。其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。矿物质中除含量较多常量元素以外，部分含量极微，但却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。

能量与营养素慨念危重症患者的营养支持和代谢调节第19页进食内容都经过胃肠道所吸收，大多数分子较大营养物都在消化道先转为分子量较小可溶性营养素单体以后，再经肠道而被肠黏膜细胞吸收。被吸收营养要素则被送到各器官组织加以利用，或者在体内储存。在机体需要时这些储存物质又可被利用。危重症患者的营养支持和代谢调节第20页这些物质主要在线粒体中进行生物氧化，为机体提供可利用能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理条件下释放出热能以供机体各种活动需要。健康人从食物中摄取和消耗热能应保持相对平衡状态，不然会引发体重增加和减轻。危重症患者的营养支持和代谢调节第21页大多数动物性蛋白质氨基酸组成与人体组织蛋白质氨基酸组成靠近，营养价值较高，尤以蛋和奶营养价值更高。谷物蛋白如小麦蛋白质中相对缺乏赖氨酸、色氨酸，玉米蛋白质中缺乏部分色氨酸，所以营养价值较低。而大豆富含赖氨酸，如将谷物与豆类同时摄人机体，可得到适当而充分赖氨酸和色氨酸，且总氨基酸种类和百分比齐全，有利于机体蛋白质合成需要，有利于健康。这种将二种或二种以上食物蛋白质混合食用时，其中所含必需氨基酸相互搭配，取长补短，从而提升营养价值作用称为蛋白质互补作用。危重症患者的营养支持和代谢调节第22页脂类是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂有机物质统称，包含脂肪和类脂。脂肪，又称甘油三酯，占体内总脂量95％左右，是体内燃料主要储存库。主要功效是氧化供能。植物脂肪碳链较短，不饱和脂肪酸百分比高，所以熔点较低，常温下为液态，但椰子油和棕榈油例外。动物脂肪碳链较长，饱和脂肪酸百分比高，常温下为固态，但鱼油例外。危重症患者的营养支持和代谢调节第23页胆固醇、磷脂和糖脂总称为类脂，约占全身脂量5％左右，主要维持正常生物膜结构和功效：胆固醇又是体内合成类固醇激素及胆汁酸、维生素D主要原料。糖脂在脑髓和神经组织中含量丰富，与神经兴奋传导中受体作用也相关。危重症患者的营养支持和代谢调节第24页按人体必需性，则可分为：必需脂肪酸（essentialfattyacid，EFA）非必需脂肪酸（non-essentialfattyacid，NEFA）营养必需脂肪酸供能应占脂类总供能量10％左右，进食反式不饱和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）胆固醇浓度升高，宜控制反式不饱和脂肪酸摄入量。按WHO推荐最正确百分比，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸百分比各占三分之一。

危重症患者的营养支持和代谢调节第25页碳水化合物亦称糖类，由碳、氢和氧三种元素组成。依据分子结构能够分为单糖、寡糖和多糖。单糖类由3-7个碳原子组成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。寡糖由2-10个单糖聚合，有蔗糖、麦芽糖、乳糖等。多糖类由较多葡萄糖分子组成，包含能被消化吸收淀粉和糖原，以及不能直接为人利用膳食纤维。人体吸收碳水化合物60％是淀粉类形式。淀粉类是最主要食物，人体主要从粮谷类中淀粉取得能量以维持生命。

危重症患者的营养支持和代谢调节第26页碳水化合物是人类膳食最丰富最经济能量起源，在体内经过三羧酸循环直接氧化。中枢神经系统只能靠葡萄糖供能。碳水化合物也是组成机体主要物质，糖蛋白、糖脂、粘蛋白组成都离不开碳水化合物。危重症患者的营养支持和代谢调节第27页能量物质起源糖类、脂肪、蛋白质是能量主要起源。糖类：是能量主要起源。1g糖类可产生4kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能普通占60%-70%。肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。普通而言，输注葡萄糖每日总量不能超出500g，不然可增加肺负荷、诱发血糖过高、加重危重症患者病情等。另外，为了反抗生酮作用，每日输注葡萄糖不应少于50-100g。危重症患者的营养支持和代谢调节第28页能量物质起源脂肪：脂肪是另一个主要能量起源。1g脂肪可产生9kcal热量，脂肪呼吸商为0.70-0.71，脂肪供能普通占30%-50%。使用时，需检验血脂，监测肝脏脂肪廓清情况。植物起源脂肪优于动物起源脂肪（含有大量不饱和脂肪酸）。危重症患者的营养支持和代谢调节第29页能量物质起源蛋白质：普通不作为供能物质使用，但多出蛋白质可经过生糖、生酮路径，转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。1g蛋白质可产生4kcal热量，蛋白质呼吸商为0.80-0.82。危重症患者的营养支持和代谢调节第30页能量物质起源葡萄糖作为唯一能量起源缺点：轻易造成高血糖。过量时易产生肝脏脂肪浸润。消耗大量O2，产生大量CO2，可能加重病情。缺乏必需脂肪酸。肠外营养中，最正确非蛋白质能量起源应是葡萄糖和脂肪所组成双能源。危重症患者的营养支持和代谢调节第31页氮起源蛋白质和氨基酸是氮主要起源，主要生理功效是维持机体新生、组织修复和生理调整等。若作为功效物质使用，因含氮化合物生成增多，可加重肝肾负担。因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸功用，必须同时供给充分、平衡能量。普通而言，氮和非氮能量摄入比为：1∶（100～200）。动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含大量必需氨基酸）。危重症患者的营养支持和代谢调节第32页氮起源人体蛋白质由20种氨基酸组成：12种非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天门冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、精氨酸、组氨酸。8种必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。危重症患者的营养支持和代谢调节第33页氮起源半必需氨基酸或条件必需氨基酸：如肾衰竭患者，组氨酸不能有效合成。如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成降低，需补充。L-氨基酸溶液是肠外营养中氮最正确起源。平衡氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量40%。危重症患者的营养支持和代谢调节第34页氮起源一些患者因疾病对一些氨基酸利用障碍，不然会加重器官功效损害：支链氨基酸（BCAAs，亮、异亮、缬）适合用于肝脏功效不全患者。肾衰竭患者仅补充必需和半必需氨基酸。危重症患者的营养支持和代谢调节第35页维生素和微量元素起源平衡膳食普通不会引发维生素和微量元素缺乏，但在肠外营养中经常被忽略。水溶性维生素在体内无贮备，需天天补充。脂溶性维生素和微量元素在长久全肠外营养时（超出1月以上），才需补充。危重症患者的营养支持和代谢调节第36页三、临床营养情况评价危重症患者的营养支持和代谢调节第37页临床营养情况评价包含：氮平衡监测能量平衡监测水、电解质平衡监测危重症患者的营养支持和代谢调节第38页氮平衡监测机体蛋白质状态测定：机体没有作为能源存在蛋白质蛋白质消耗即细胞功效破坏危重症患者的营养支持和代谢调节第39页氮平衡监测血清白蛋白：为评价蛋白质-热量营养不良惯用指标。半衰期较短，约20日。正常为3.5～5.0g/dl。普通：2.0～3.0g/dl为中度营养不良，＜2.0g/dl为严重营养不良。危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白显著降低。血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重炎症反应所致毛细血管渗漏。注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病影响，同时还需注意体内是否存在过量水分。危重症患者的营养支持和代谢调节第40页氮平衡监测转铁蛋白（Transferrin）:评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可经过放免法直接测定，也可经过总铁结协力推算。正常值1.8～2.6g/L，1.0～1.5g/L为中度营养不良，＜1.0g/L为严重营养不良。危重症患者的营养支持和代谢调节第41页氮平衡监测肌酐身高指数（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸最终代谢产物，98%肌酸存在于肌肉中，肾功效正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常范围为0.9～1.0，严重营养不良时常小于0.6。此法更为敏感，关键是搜集尿量必需准确。

实测24小时尿肌酐量（mg）

CHI（%）=──────────×100%

标准体重尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）危重症患者的营养支持和代谢调节第42页氮平衡监测氮平衡估算：氮平衡＝蛋白质摄入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）]，其中3g/d为每日经过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其它形式排出氮（肌酐、卟啉等）。若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量1/7.5。每排便增加一次，加1g。简易估算法：每日需总氮量（g）＝（0.1～0.3）×体重（kg）每日需总蛋白质量（g）＝（1～2）×体重（kg）每日需总氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×体重（kg）危重症患者的营养支持和代谢调节第43页蛋白质(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg·d)轻度应激、营养情况良好住院患者天天需要1.0～1.2g/kg蛋白摄入处于高代谢状态和分解代谢过程中患者天天需要l.5～2g/kg蛋白摄入ICU患者测量结果提醒：蛋白质（氨基酸）需要量供给最少应到达1.2～1.5g/(kg·d)高龄及肾功效异常者可参考血清BUN及Cr改变MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，5月

危重症患者的营养支持和代谢调节第44页能量平衡监测计算法：经济实用，准确度有限。测量法：结果较为准确，但方法繁琐。危重症患者的营养支持和代谢调节第45页能量平衡监测基础代谢率计算：基础热量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）：普通采取Harris-Benedict公式：男（kcal/d）＝66.4+13.8×W＋5×H－6.8×A女（kcal/d）＝655+9.5×W＋1.8×H－4.7×A静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）：男（kcal/d）＝11.51×W＋5.48×H－3.47×A－189女（kcal/d）＝8.73×W＋2.95×H－1.94×A＋252较BEE增加了食物特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。W：体重，kg；H：身高，cm；A：年纪，岁。此公式以欧美人为基准设定，对于中国人，摄入热量往往过多。危重症患者的营养支持和代谢调节第46页能量平衡监测总能量需要量：计算法：患者总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患者活动所需能量和应激所需能量。TEE＝BEE×活动系数×应激系数活动系数：卧床1.2，下床1.3。应激系数：依据疾病种类和病情严重程度而有所差异。儿童和孕妇实际需要量还应包含满足生长、发育能量。危重症患者的营养支持和代谢调节第47页能量平衡监测简易估算法：简便，但准确度较差。总能量按20～30kcal/kg/d简易计算，不超出35kcal/kg/d。重症患者在急性应激期（前一周），能量供给不宜过高，以20～25kcal/kg/d为宜。伴随应激状态稳定（一周后），可增至30～35kcal/kg/d。若发烧，则体温升高1℃，应增加基础消耗13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗10%～15%。危重症患者的营养支持和代谢调节第48页能量平衡监测实测法：直接测热法间接测热法双标识水法危重症患者的营养支持和代谢调节第49页水及电解质需要量液体需要量：可按1ml/kcal计算，或成人按30～40ml/kg，加上任何丢失量（包含引流、胃肠减压）。体温升高1℃，增加200ml/d。危重症患者的营养支持和代谢调节第50页水及电解质需要量正常电解质需要量：Na：100～120mmol/d（NaCl5.8～7g）K：80～120mmol/d（KCl6～9g）Ga：8～10mmol/d（葡萄糖酸钙3.6～4.5g）Mg：12～15mmol/d（硫酸镁1.4～1.8g）经过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。危重症患者的营养支持和代谢调节第51页四、营养支持路径选择危重症患者的营养支持和代谢调节第52页临床营养支持临床营养支持方法分为两大类：胃肠内营养（enteralnutrition，EN）胃肠外营养（parenteralnutrition，PN）辟谷？？？《庄子·逍遥游》：藐姑射之山，有神人居焉。肌肤若冰雪，淖约若处子，不食五谷，吸风饮露，乘云气，御飞龙，而游乎四海之外。危重症患者的营养支持和代谢调节第53页营养支持模式及理念变迁肠外营养阶段：20世纪70年代前，大量危重症患者因为连续地营养不良造成死亡。70年代后，深静脉营养技术得以广泛开展，也称之为全胃肠外营养（TPN）。不论什么患者、不论疾病状态怎样，均经过静脉提供全部营养所需质与量，几乎成为全部不能进食患者治疗一个常规组成部分，展现一个PN支持狂热期。在之后岁月里，人们逐步发觉TPN相关并发症，如导管相关感染并发症、高血糖、中心静脉血栓形成等。危重症患者的营养支持和代谢调节第54页营养支持模式及理念变迁肠内营养阶段：20世纪80年代开始，不少学者转向了努力地进行EN支持研究。然而，在危重症患者中进行EN主要问题是上消化道功效障碍，尤其是胃排空障碍。研究显示，EN优于PN，包含降低了感染并发症发生率和治疗费用，以及EN对肠黏膜屏障保护作用和肠微生态调整作用等，这些研究结果造成人们又重新关注EN支持治疗应用。危重症患者的营养支持和代谢调节第55页营养支持模式及理念变迁联合营养阶段：然而，随即研究又发觉了EN缺点，如EN极难在一周内快速地到达营养需要全量，会造成热量补充缺乏。一项非对照研究发觉，热量缺乏“鸿沟”幅度与长久病死率相关。所以，当前提出了双模式营养支持，即联合营养概念，即早期实施EN，EN不足部分由PN补充，直到EN到达目标量。危重症患者的营养支持和代谢调节第56页营养支持路径选择选择依据:1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗办法之一。2、胃肠道供给量是否能够满足患者需要。3、患者胃肠功效是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠道功效而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒血症等造成胃肠功效紊乱，致使患者不能经胃肠道进食或进食量极少。4、患者有没有胃肠外营养支持禁忌证：如心功效不全，肾功效衰竭等疾病。危重症患者的营养支持和代谢调节第57页营养支持路径选择营养支持方法选择标准：1、胃肠内营养与胃肠外营养二者之间，应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养二者之间，应优先选取周围静脉营养。3、胃肠内营养不足时，可用胃肠外营养加强。4、若患者营养需要量较高或期望短期内改进营养情况时，可使用胃肠外营养。5、若患者营养支持时间较长时，应设法应用胃肠内营养。危重症患者的营养支持和代谢调节第58页营养支持路径选择影响原因：患者胃肠道功效状态。患者意识状态。患者消化腺功效状态。患者对拟选营养支持方式耐受程度。临床营养支持目标。医务人员对拟选营养支持方法熟悉程度。医院是否具备实施该方法条件。危重症患者的营养支持和代谢调节第59页营养支持路径选择实际工作中，患者在一定时间胃肠外营养支持后，依据病情可逐步过渡到胃肠内营养。过渡标准：管饲路径满足需求量2/3时，可考虑停顿静脉营养；口服路径满足需求量2/3时，可考虑停顿管饲喂养。危重症患者的营养支持和代谢调节第60页危重症患者的营养支持和代谢调节第61页危重症患者的营养支持和代谢调节第62页危重症患者营养支持指南危重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）危重症患者营养支持应及早开始。（B级）？危重症患者营养支持应充分考虑受损器官耐受能力。（E级）中国肠内肠外营养临床指南（）危重症患者的营养支持和代谢调节第63页危重症患者营养支持指南只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动首选肠内营养支持（EN）。（B级）任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20～25kcal/kg•day）被认为是多数病人能够实现能量供给目标。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30～35kcal/kg•day）。（C级）中国肠内肠外营养临床指南（）危重症患者的营养支持和代谢调节第64页危重症患者营养支持指南危重症患者在条件允许时，应尽早开始肠内营养（普通24～48小时内）。（B级）对不耐受经胃营养患者（包含胃潴留、连续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误吸高风险患者，推荐经空肠营养（B级）。中国肠内肠外营养临床指南（）危重症患者的营养支持和代谢调节第65页危重症患者营养支持指南重症患者在接收肠内营养（尤其经胃）时，应尽可能采取上胸部抬高30～45度体位。（D级）经胃肠内营养危重症患者，应定时监测胃腔潴留量。（E）中国肠内肠外营养临床指南（）危重症患者的营养支持和代谢调节第66页争议是永远近年研究证据显示，其实在危重症患者中展开营养支持并非越早越足量越好。一个随机多中心临床研究报道了4640例ICU危重症患者，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充（符合当前欧洲肠内与肠外营养支持学会指南）。而对照组病人也行一样EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人结局更佳。CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，，365（6）：506-517．危重症患者的营养支持和代谢调节第67页争议是永远早期补充分量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。Rice等报道了1000例ICU呼吸衰竭患者，一组采取早期滋养营养（10ml/h，48小时内），第一周内如此，然后逐步增加至目标量。对照组是早期TEN（25ml/h，第6小时增加量，直至热量需要到达目标量）。看似更主动EN支持，但并未给患者带来生存获益，相反出现更多胃肠道相关并发症。RiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury：theEDENrandomizedtrial．JAMA，，307（8）：795-803．危重症患者的营养支持和代谢调节第68页可能机理机体能量和蛋白质贮备机制：当前，大多数患者是超重，已经有能量及蛋白质贮备，能够维持数周丢失。人类已进化了百万年，有大量反抗急性损伤路径和机制。危重症患者，在48小时内补充水和电解质作为开始复苏一部分，但蛋白质及能量（脂肪）贮备能够维持数周。早期滋养营养可能更有利于保护胃肠道，降低炎性反应，效果更佳。有学者提出，营养支持适应证应修正为当有营养缺乏时进行营养支持。这又引发了另外一个问题，怎样界定营养缺乏呢?危重症患者的营养支持和代谢调节第69页五、胃肠内营养支持危重症患者的营养支持和代谢调节第70页胃肠内营养支持口服或管饲胃肠内营养支持含有下述优点：1、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏蛋白质合成及代谢调整。2、防止小肠黏膜细胞和营养酶系活性退化，改进和维持肠道黏膜细胞结构与功效完整性，从而预防肠衰竭和细菌易位作用，无导管败血症顾虑。3、在一样热量和氮水平供给情况下，应用肠内营养患者体重增加和氮潴留均优于TPN。4、对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。危重症患者的营养支持和代谢调节第71页胃肠内营养支持适应证：患者受原发疾病影响，或因诊疗与治疗需要，或无法及不愿经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合经过管饲进行胃肠内营养。胃肠道消化功效不足而小肠吸收功效尚可，且可耐受肠内营养，此时主要选择预先消化好要素饮食。危重症患者的营养支持和代谢调节第72页胃肠内营养支持禁忌证：急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。顽固性呕吐、反流误吸者。严重腹腔内感染，严重腹胀、腹腔间室综合征。严重吸收不良综合征。相对禁忌证：消化道出血：无活动性出血，尽早行EN。重症胰腺炎急性期。肠漏。危重症患者的营养支持和代谢调节第73页胃肠内营养支持分类：要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，无需消化或需简单消化即可。匀浆膳：各种自然食物混合配置而成，以整蛋白提供氮源，适于肠道功效很好患者。不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主肠内营养膳食。特殊应用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代谢缺点症等患者专用。危重症患者的营养支持和代谢调节第74页临床惯用营养素能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。百普力：无渣、预消化好短肽型，不含纤维素。瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。瑞代：糖尿病营养处方，经过缓释淀粉和膳食纤维机制，控制血糖水平，能量密度0.9kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3kcal/ml。危重症患者的营养支持和代谢调节第75页能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点安素10003535137粉剂百普力10004010188短肽/氨基酸能全力10004039123多规格0.75、1、1.5kcal/ml能全素10004039123粉剂瑞素10003834138缓释淀粉，中链三酰甘油瑞代9003432120糖尿病患者瑞膳食纤维瑞能130058.572104癌症患者，含有ω-3脂肪酸瑞蛋白、高能量、易于消化脂肪，以及液体入量受限患者危重症患者的营养支持和代谢调节第76页药名膳食纤维营养推荐剂量瑞素不含33种（少纤维素）30ml/kg，平均一日ml（唯一）500-1000ml（补充）百普力不含可作为唯一营养起源普通ml瑞高不含33种（少纤维素）20-30ml/kg（唯一），500ml（补充）瑞先含量丰富2g/100ml全部34种20-30ml/kg（唯一），500ml（补充）瑞能含1.3g/100ml全部34种20-30ml/kg，平均一日1500ml（唯一），400-1200ml（补充）瑞代含量丰富1.5g/100ml全部34种30ml/kg，一日ml（唯一），500ml（补充）能全力含1.5g/ml全营养ml危重症患者的营养支持和代谢调节第77页药名适应证特点瑞素适适用于代谢正常或轻度增高重症患者，含有中链脂肪酸，能直接被小肠粘膜吸收，更加快地供能，尤其适适用于有脂肪吸收功效受损重症患者瑞能高脂肪含量（提供50%能量）、高能量密度（1.3kcal/ml）、低碳水化合物（提供32%能量），适合肿瘤患者能量供给瑞代低血糖指数配方、碳水化合物起源于缓释淀粉、高膳食纤维配方，适适用于糖尿病患者瑞高浓缩型制剂，高能量密度（1.5kcal/ml）、高蛋白质含量（75g/1000ml）、高MCT含量、低渗透压（300mOsm/L），适适用于低蛋白血症、液体入量受限高代谢营养不良患者瑞先浓缩型制剂，适适用于轻中度代谢增高营养不良患者，长久营养支持患者。高能量密度（1.5kcal/ml），优化脂肪结构，长久使用无脂质代谢紊乱顾虑能全力不包含要求低渣膳食患者百普力非整蛋白型，适于有胃肠道功效或部分胃肠道功效患者危重症患者的营养支持和代谢调节第78页胃肠内营养支持路径鼻胃（肠）插管：最惯用，容量大，但有反流和吸入气管危险。胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。空肠造口：较少发生饮食反流，尤其适合于胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者。危重症患者的营养支持和代谢调节第79页路径优点缺点鼻胃管简单、易行返流、误吸、鼻窦炎、上感发生率增加鼻空肠置管返流与误吸发生率降低对肠内营养耐受性增加放置复杂导管较细易堵经皮内镜下胃造口（PEG）去除了鼻管，降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长久留置营养管手术置入，观念接收，并发症较多，护理要求高．适适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好危重病人经皮内镜下空肠造口术（PEJ）同上，并在喂养同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压危重病人。危重症患者的营养支持和代谢调节第80页危重症患者的营养支持和代谢调节第81页喂养方式分次灌注：每次不超出400ml，每次连续15-20min。间歇重力输注：可降低反流误吸、腹胀腹泻。输注泵输注：可定时、定量。危重症患者的营养支持和代谢调节第82页注意事项喂养前确认喂养管仍在正确位置。患者头部抬高30～45度，以防反流误吸。喂养前检验患者胃潴留量。危重症患者的营养支持和代谢调节第83页常见并发症反流、误吸——吸入性肺炎。腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不宜、肠黏膜萎缩、肠道功效紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。水、电解质紊乱：注意患者液体进出量，定时测定电解质。血糖紊乱：注意监测。精神心理并发症。危重症患者的营养支持和代谢调节第84页危重症患者的营养支持和代谢调节第85页六、胃肠外营养支持危重症患者的营养支持和代谢调节第86页无肠妈妈1986年2月14日，急性肠扭转肠坏死危重症患者的营养支持和代谢调节第87页完全胃肠外营养TPN（TotalParenteralNutrition）：即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠（ArtificialGut）经静脉输入，以到达营养支持目标。所谓“静脉高营养”一词已不用，因为过高营养和营养不良一样，可对机体产生一系列不良反应。危重症患者的营养支持和代谢调节第88页TPN适应证凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入患者都是TPN适应证。详细情况以下：1、肠瘘，尤其是高位瘘。2、肠梗阻。3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠患者在术后均使用TPN；假如切除到达80%以上者，则要终生应用TPN技术维持生命。4、腹腔及腹膜后化脓感染。危重症患者的营养支持和代谢调节第89页TPN适应证5、炎性肠道疾病:广泛克隆氏病，严重放射性肠炎，小肠及大肠炎性疾病，各种原因引发严重腹泻，顽固性呕吐等。6、严重复合伤，多发性患者，大型手术后，严重烧伤患者。7、营养不良患者术前准备及术后支持。8、恶性肿瘤患者化疗或放疗，有严重胃肠道反应。9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁。10、中，重型胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。11、不能进食同时伴有MOF患者。危重症患者的营养支持和代谢调节第90页TPN成份及需要量TPN应该提供足量全部营养成份，且和普通食物尽可能相同百分比。所以，应包含氨基酸、碳水化合物、脂肪乳剂、各种维生素、电解质、微量元素和水。危重症患者的营养支持和代谢调节第91页能量需要量确实定非蛋白热量计算决定于患者基础代谢及病情程度。可依据Harris-Benedict公式计算BEE。危重症患者所需要加上校正系数：体温升高（＞37℃，每升高1℃）增加12%；严重感染/脓毒血症增加10-30%；大范围手术（新近）增加10-30%；骨折/创伤增加10-30%；烧伤增加50-150%；呼吸窘迫征增加20%。危重症患者的营养支持和代谢调节第92页说明糖∶脂供热比率为1-2∶1TPN与全糖TPN节氮效应相同。脂肪供热量占1/2TPN对肝脏功效有一定影响，应防止长久使用。中等手术创伤后早期，短期TPN中2∶1糖∶脂供给热比率最为适当。与LCT（长链脂肪乳13-22碳）比较，MCT（中链脂肪乳6-12碳），在血中去除快，有更加好节氮效果，对肝脏功效影响较小。危重症患者的营养支持和代谢调节第93页足够氮源氮是身体合成蛋白质主要起源，TPN时供给氨基酸主要理由不是提供部分能量，而是供给机体合成蛋白质所需氨基酸式氮。因而，在输入含氮物质同时，必须给予足够热量，以防止含氮物质燃烧供能。在计算TPN治疗所供给热量时，通常并不把含氮物质计算在内。危重症患者的营养支持和代谢调节第94页足够氮源TPN时，提升BCAA（支链氨基酸）供给量达45-50%，有主要意义，这么可使肌肉蛋白分解降低。TPN所供氮∶热量比通常为1∶150-200。即1g氮比150-200kcal热量。但高分解代谢时，应为1∶100-150。若低于1∶100，则有可能因为氮摄入过多而加重肝肾负担。危重症患者的营养支持和代谢调节第95页近几年来，营养物质供给量总趋势是：非蛋白质热量与蛋白质供给总量在逐步降低。非蛋白质热量为20-35Kcal/kg/d蛋白质1.0-1.5g/kg/d危重症患者的营养支持和代谢调节第96页PN中各种营养素作用氨基酸

合成蛋白质（包含酶和激素）

合成其它生理活性物质（嘌呤、嘧啶等）单糖提供能量，4Kcal/g危重症患者的营养支持和代谢调节第97页脂肪乳剂

提供能量，9Kcal/g

提供必需脂肪酸

脂肪族激素前体物质优点:较高热量密度满足必需脂肪酸需求等渗性电解质微量元素维生素水危重症患者的营养支持和代谢调节第98页病例一个需要TPN支持普通外科患者60kg体重非蛋白热卡25Kcal/kg/d，即天天1500Kcal肝肾功效正常TPN合理分配以下：危重症患者的营养支持和代谢调节第99页5%Glucose1000ml（200kcal）50%Glucose300ml（600kcal）30%脂肪乳剂250ml（675kcal）8.5%乐凡命1000ml（氮量：85/7.5=11.3g）10%氯化钾30-40ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%氯化钠60-90ml25%硫酸镁5ml格里福斯1支安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg胰岛素20-30单位（10∶1）谷氨酰胺制剂1支非蛋白热量：1475kcal

脂肪：46% 葡萄糖：54%氮∶热量比：1∶130总液体量：约2650ml营养素浓度： 糖：7.5% 脂肪乳：3.0%危重症患者的营养支持和代谢调节第100页营养液输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳

患者简化三升袋环境要求不高操作简单费用低危重症患者的营养支持和代谢调节第101页营养液输入方式三升袋输注:配制:在洁净台中完成次序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋

脂肪乳转移至三升袋危重症患者的营养支持和代谢调节第102页TPN混合液配制“全合一”：将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入。1988年，美国肠内与肠外营养协会颁布要求中称之为称为全营养混合液（TotalNutrientAdmixture，TNA）。这种TNA营养液既可经中心静脉又可经周围静脉输注。卡文、卡全——已配置完成全合一静脉营养液。危重症患者的营养支持和代谢调节第103页配制注意事项配置后溶液应保留在4℃冰箱内，24-48小时内输完。如室温＞25℃，脂肪乳应从另一通路单独输入，防止脂肪乳滴破坏，液体变质。配置中防止电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀。TPN葡萄糖溶液最终浓度应＜25%，Na、K离子总量应＜150mmol/L，Ca、Mg＜4mmol/L。TPNpH值应＞5.0，不应加入其它药品。危重症患者的营养支持和代谢调节第104页配制注意事项配置完成后，应对脂肪乳剂受破坏情况进行检验：乳凝状态（creaming）是指TNA液中脂肪乳剂出现了分层，可见液体上方浮有一层半透明、浅黄色、条状凝结物，这是一个较轻破坏状态。融合反应（coalescence）是指TNA液中出现了游离棕黄色脂性油滴，其颗粒直径可在5～50μm，这种现象含有致命性，不宜输入。危重症患者的营养支持和代谢调节第105页输入路径1、外周静脉：短期（1-2周）TPN可采取外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液，常受到液体浓度，酸碱度及渗透压影响，易发生静脉炎、静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化，常不能满足需要。2、中心静脉：管径粗，血流快，输入液体可很快被稀释，不引发血管壁刺激，不受液体浓度及速度限制，确保机体对热量及营养物质需要。腔静脉置管路径：a.经颈内静脉b.经锁骨下静脉c.经股静脉d.经头静脉e.经贵要静脉危重症患者的营养支持和代谢调节第106页TPN治疗中并发症

1、与导管相关并发症及处理

空气栓塞动脉损伤动静脉瘘血气胸、皮下气肿胸腔积血、积水（营养液）锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱，心脏骤停危重症患者的营养支持和代谢调节第107页2、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症危重症患者的营养支持和代谢调节第108页3、代谢并发症糖代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷（NHDC）或高渗性非酮症性昏迷（HHNC）低血糖：因为突然中止输入高浓度葡萄糖，而胰岛素半衰期较长所致（反跳性低血糖）危重症患者的营养支持和代谢调节第109页脂肪代谢紊乱：必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包含亚油酸即十八碳二烯酸，亚麻酸即十八碳三烯酸，花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏时最最突出表现是面，胸部出现湿疹样皮炎，同时可有腹泻，皮肤干燥，增厚，脱发，伤口愈合延迟，血胆固醇下降，血小板降低，贫血，红细胞脆性增加等。高脂血症：输入脂肪乳剂过快或总量过多可引发发烧，急性胃肠道溃疡，血小板降低，溶血或本身免疫性贫血，细胞降低及肝脾肿大等，称为脂肪超负荷综合征。危重症患者的营养支持和代谢调节第110页应用脂肪乳剂禁忌证组织正常氧运输得不到保障时，不宜应用。糖尿病昏迷维生素B1缺乏造成乳酸酸中毒急性肝坏死急性重症肝炎任何类型休克血栓形成和栓塞，脂肪栓塞动脉硬化症（心肌梗死和中风）家族性取得性血脂蛋白增高突发或继发高血脂症急性胰腺炎（高脂血症引发）危重症患者的营养支持和代谢调节第111页蛋白质代谢异常：高血氨症：因为体内缺乏精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸，干扰鸟氨酸循环，尤其是在肝功效不全病人常可引发血氨增高，应加用精氨酸治疗。肾前性氮质血症：输入过量氨基酸或氨基酸配方不宜，可使机体来不及利用或利用不完全，造成出现血尿素氮升高。危重症患者的营养支持和代谢调节第112页电解质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏危重症患者的营养支持和代谢调节第113页4、肝胆系统并发症胆汁淤积性肝炎：主要是长久应用脂肪乳剂，磷脂能使细胞内胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其百分比失调损害所致，如不及时纠正，可引发肝细胞坏死及门脉周围纤维化。胆石症：是因为长久缺乏食物对胆囊收缩刺激，造成胆囊内胆汁淤积结果。TPN6周后100%患者出现胆泥。肝功效衰竭：其原因是因为缺乏必需脂肪酸、一些氨基酸、维生素等，以及热氮百分比失调，过多葡萄糖超出肝细胞氧化量，而招致肝脂肪变性。处理方法是降低葡萄糖用量，降低热氮比，增加脂肪供热。危重症患者的营养支持和代谢调节第114页5、肠道屏障受损:肠道是一个大免疫器官，60%淋巴细胞存在与肠道。同时肠黏膜屏障功效也很主要，它由黏膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当黏膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引发细胞因子产生及系列炎症应答反应。危重症患者的营养支持和代谢调节第115页肠道黏膜屏障MucosalBarrierofGITract腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械原因：如运动和粘液细菌原因：如正常菌群产物免疫屏障：IgA，肠道相关淋巴样组织（GALT），枯否氏细胞等。生物屏障：正常菌群肠道黏膜上皮屏障：肠黏膜本身包含黏膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理原因下造成黏膜通透性增加，结构破坏是细菌移位基本原因。危重症患者的营养支持和代谢调节第116页肠道屏障受损长久禁食病人会造成肠上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄使肠道屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害防治，当前认为有两个方法，一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量。二是在TPN期间应用谷氨酰胺。危重症患者的营养支持和代谢调节第117页TPN过程中临床观察及生化检验

全身情况:呼吸循环体温脉搏体重及营养情况测定液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位观察输液速度及输液泵胆囊B超危重症患者的营养支持和代谢调节第118页生化监测:依据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周每日查血:钠钾氯肌酐血糖血清脂肪廓清情况每七天查血:肝功效全项血脂CaMgP

血小板血常规凝血试验血气分析全身营养状态评价不定时查:血清氨基酸谱、必需脂肪酸及血氨

危重症患者的营养支持和代谢调节第119页营养支持方式转换TPNPN+ENEN口服危重症患者的营养支持和代谢调节第120页七、代谢调整危重症患者的营养支持和代谢调节第121页免疫营养改进患者免疫功效无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求调整免疫功效。当前，可将免疫功效概括为三个方面：一是细胞防御功效二是局部或全身炎症反应三是肠黏膜屏障功效免疫营养：是在原标准配方基础上增加一些营养物，促进机体免疫功效，主要添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。危重症患者的营养支持和代谢调节第122页1、谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小肠黏膜细胞、内皮细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等必要营养素。提供Gln还可增强淋巴细胞功效，增加分泌型抗体IgA产生，进而增强肠黏膜屏障功效，阻止肠道细菌经肠黏膜侵入。危重症患者的营养支持和代谢调节第123页肌肉谷氨酰胺水平下降：应激状态下：下降程度和时间与应激程度成正比谷氨酰胺下降连续20－30天骨骼肌代谢紊乱将连续3－4周肌肉游离谷氨酰胺降低至正常20-50%危重症患者的营养支持和代谢调节第124页谷氨酰胺是分解代谢状态下氮起源分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著降低补