糖尿病胃轻瘫

主讲人：高毅糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫第1页概念发病机制诊疗治疗中医对本病认识主要内容糖尿病胃轻瘫第2页Kassander在1958年提出糖尿病胃轻瘫（DiabeticGastroparesis，DGP）这一概念；DGP特点：糖尿病患者在胃无机械性梗阻情况下出现胃排空延迟，主要表现为胃脘胀满、食后腹胀、上腹痛、厌食、嗳气等症状；约75%糖尿病患者伴有DGP，多见于60岁以上老年人。概念糖尿病胃轻瘫第3页发病机制神经病变自主神经病变：胃迷走神经损伤被认为在DGP发病中起主要作用，且病了解剖研究已证实DGP患者存在不一样程度神经病变。内在神经病变：研究表明，糖尿病患者内在神经轴突出现阶段性脱髓鞘病变，神经节超微结构和非特异性树突肿胀，肾上腺素能神经和胆碱能神经存在结构上细微改变。受体及信号传导功效病变：Soulie利用链脲佐菌素腹腔注射诱导糖尿病大鼠及自然db/db糖尿病小鼠离体胃窦部平滑肌细胞进行研究，发觉胃窦部动力降低是因为该部位对乙酰胆碱收缩效应减弱所致。因为胃窦部动力降低同突触后水平M受体特异性改变以及同M受体偶联GTP结合蛋白改变相关。这深入说明胃肠道神经病变不但存在于自主神经或内在神经本身，也可能存在于受体部位。胃非神经细胞病变：主要为Cajal间质细胞缺失或降低，Cajal间质细胞是胃肠道起搏细胞其不但能起搏有节律胃电活动，还能将产生电节律传递给平滑肌细胞。有研究者认为Cajal间质细胞缺失或降低在糖尿病性胃轻瘫发病机制中起关键作用。糖尿病胃轻瘫第4页发病机制高血糖高血糖能抑制健康人及糖尿病患者消化间期移行性复合运动(migratingmotorcompex，MMC)产生和胃窦部动力。高血糖能够引发MMC消失、减弱或发生变异。高血糖可抑制胃动力药品对糖尿病胃轻瘫患者及正常人胃排空促进作用，血糖控制程度也与胃动力药品疗效有亲密关系。研究发觉高血糖不但能减弱红霉素对糖尿病胃轻瘫患者胃排空促进作用，而且能减弱红霉素对正常人胃排空促进作用，这种作用不受自主神经控制。高血糖能够诱发胃节律紊乱，并降低胃窦部动力。使用前列腺素抑制剂消炎痛后，能够抑制高血糖引发胃动过速，但对胃动力降低无作用。所以他们推测急性高血糖能够抑制餐后胃窦动力，诱导电节律紊乱，而且胃节律紊乱是由高血糖而不是高胰岛素血症造成，且胃节律紊乱产生有赖于前列腺素合成。高血糖能够减慢正常人固体及液体胃排空速度，减慢程度与血糖水平相关。研究发觉，糖尿病患者血糖控制在5.9～7.8mmoL/L者胃排空T1/2在正常范围内；血糖>7.8mmoL/L时胃排空T1/2延迟者占61.8%，提醒高血糖与胃排空延迟相关。糖尿病胃轻瘫第5页发病机制胃肠激素胃动素：研究表明空腹血浆胃动素水平随MMC周期性改变而波动，同MMC关系紧密。研究发觉胃动素水平高，胃排空也较快；但糖尿病胃轻瘫患者却成负相关，即胃动素水平比正常人高，而胃排空反而比正常人慢。促胃液素(gastrin)：研究表明糖尿病患者血浆促胃液素水平升高，相关报道指出，促胃液素可破坏自发和胃动素诱发MMCⅢ期活动，使空腹样胃肠运动转变为食后样运动，而糖尿病胃轻瘫患者胃窦部缺乏MMCⅢ期运动。血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)是肠神经系统抑制性递质，对胃体部阶段性收缩及自发性或乙酰胆碱诱发幽门收缩都有抑制作用，故可抑制胃排空。研究发觉糖尿病胃轻瘫患者血浆VIP浓度比正常人高，所以推测VIP异常升高可能参于糖尿病胃轻瘫发生发展。血浆生长抑素(somatostatin，SS)

有学者观察到糖尿病胃轻瘫组血浆生长抑素水平比对照组显著增高，认为血浆生长抑素水平升高在糖尿病胃轻瘫发病中可能起一定作用。糖尿病胃轻瘫第6页发病机制微血管病变糖尿病性微血管病变可见于眼、肾脏、神经等全身多处部位，也可见于消化道，可造成局部缺血而致胃壁平滑肌细胞变性，从而影响平滑肌正常舒缩功效。已经有研究表明，不论是经胃镜还是病理检验证实为正常胃或慢性非萎缩性胃炎糖尿病患者，以激光多普勒血流仪内镜探头直接测定胃黏膜血流量，均显示其血流量显著低于无糖尿病健康人，提醒无消化道症状糖尿病患者已存在微血管病变。微循环障碍会影响自主神经和ENS微循环灌注，对胃轻瘫发生、发展可能起促进作用。幽门螺杆菌(H.pylori)感染对H.pylori与糖尿病性胃轻瘫关系，当前观点尚不一致。糖尿病胃轻瘫第7页诊疗辅助检验：试验室检验能够排除感染性、代谢性、免疫性原因造成上消化道症状。胃排空闪烁扫描法、无线自动性胶囊或同位素呼吸试验等能够证实患者是否有胃排空延迟。胃排空闪烁扫描法：是诊疗胃排空延迟金标准。无线自动型胶囊：经过此方法所测胃内滞留时间与胃排空闪烁扫描法测得数据一致性很高。此法优点是患者能够走动，无射线照射，可测量整个消化道运动性。其缺点是胶囊费用较高，限制了其应用范围。稳定同位素呼吸试验胃电图描记法：这是一个有用辅助诊疗方法，75%胃轻瘫患者电图扫描记结果异常。其它方法：胃阻抗测定法、胃磁示踪法、消化道压力测定法、单光子发射型计算机体层摄影、超声检验、磁共振成像等亦可用于评定胃排空延迟及促胃肠动力药对胃收缩力、胃排空有效性。患者有胃排空延迟症状（恶心、呕吐，早饱感及餐后腹胀），排除机械性梗阻病因即可诊疗为胃轻瘫。糖尿病胃轻瘫第8页诊疗强调：食管测压及24h食管pH监测：糖尿病可引发食管下括约肌压力(LESP)下降、食管运动功效失调,包含食管体部有效推进性蠕动功效下降、病理性蠕动及无效蠕动增加,从而造成了食管酸异常返流、食管酸暴露时间延长及食管酸去除能力降低等。经过食管测压及24h食管pH监测,能够及早诊治糖尿病患者食管动力障碍及异常酸返流,并有利于揭示糖尿病患者食管运动功效动态改变与酸返流关系,深入指导临床治疗。糖尿病胃轻瘫第9页治疗饮食调理：患者以流质或半流饮食为主，防止饮酒和吸烟，因为二者都会降低胃窦收缩功效。药品治疗：止吐药：惯用是丙氯拉嗪，较少使用止吐药包含抗组胺药赛克力嗪和茶苯海明，当其它药品均不能改进胃轻瘫症状时，5-羟色胺受体拮抗剂可能会有效。促胃动力药品：可促进胃肠蠕动，提升胃泵功效。大环内脂类抗生素：如红霉素、阿奇霉素含有促胃动素受体激动剂活性因为很快就产生耐药性，所以红霉素通常都是短期使用。三环类抗抑郁剂：有限数据表明低剂量三环类抗抑郁药能够缓解糖尿病患者慢性恶心和呕吐症状。注射A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是一个细菌毒素，抑制乙酰胆碱释放，所以肉毒杆菌毒素注射能够缓解胃幽门痉挛，实践中通常不选择注射肉毒杆菌毒素治疗胃轻瘫，除非全部其它治疗办法无效时。胃内安置起搏器：最近FDA同意一项治疗办法是于胃内安置起搏器，此法可改进患者症状(尤其是恶心和呕吐)，缩短住院时间，能够改进患者营养状态及控制糖尿病患者血糖。糖尿病胃轻瘫第10页中医对DGP认识病名：糖尿病胃轻瘫在中医文件中无此病名，依据其临床症状表现，可将其归属于中医“呕吐、反胃、痞证”等范围进行辨证施治。糖尿病胃轻瘫第11页中医对DGP认识病因病机：本病病位虽在胃，但其发病与肝脾关系亲密。正如《素问·厥论篇》云：“脾主为胃行其津液者也”。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精····”。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。所以，中医认为饮食物消化吸收，主要是依赖于脾运化升清，胃通降泄浊，肝疏泄调畅。假如脾失健运，胃失通降，肝失疏泄，则饮食物消化吸收功效就会出现障碍。糖尿病胃轻瘫发生，主要是糖尿病患者患病日久，损伤了脾胃运化功效以及肝失疏泄功效所致。饮食不妥，损伤脾胃。安逸过分，脾胃郁滞。久病体虚，脾胃虚弱。情志失调，脾胃失和。糖尿病胃轻瘫第12页中医对DGP认识治疗：本病为本虚标实，虚实夹杂之证。虚证多为脾胃虚弱，运化功效减退，健运失司，或中气不足，或中阳不振，或胃阴亏虚，失其和降；实证多为因虚致实，使食积、气滞、痰浊、血瘀等，阻于中焦脾胃。本病治疗标准应本着急则治其标，缓则治其本，先从祛邪入手，再给予扶正，必要时依据其虚实标本主次，兼顾同治，适当处理。祛邪治标惯用和胃降逆、消食化滞、理气疏肝、祛痰化浊、活血化瘀等治法为主；扶正固本当惯用益气健脾、温中和胃、滋养胃阴等方法。糖尿病胃轻瘫第13页参考文件[1]罗丹,刘诗.糖尿病性胃轻瘫动力异常机制[J].胃肠病学,,12(6):372-374.[2]严普,卜平.糖尿病患者消化道自主神经病变研究进展[J].胃肠病学和肝病杂志，,23(4):478-480.[3]褚璐,王建军,邢晓燕.糖尿病胃轻瘫早期诊疗及发病机制探讨[J].世界中医药,,9(9):1181-1183.[4]雷辉.糖尿病胃轻瘫发病机制及治疗方法分析[J].中国医学创新,,11(1):152-154.[5]赵英杰,罗天航,薛绪潮.