综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述

四川省综合医院评审标准（试行）与药剂科工作相关内容四川省人民医院吴正中主任药师Email：wzztiger@163.com综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第1页评审指标评审关键点分值药品管理388临床药事42230临床药学1410处方合格率14麻精药品处方合格率14发药出门差错率14消毒剂及抗菌药品合理使用365服务流程及药品招标采购2612危险物品管理1510综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第2页一医院管理（一）组织管理（60分）评审关键点1．三级医院各专业科室主任应含有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室最少有1名含有主治医师以上职称医师。（1.5分）判定方法：申报甲等医院未到达要求要求，不得分；申报乙等医院，扣1分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第3页一医院管理

（四）保障管理2．药品管理（8分）

（1）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务。（2分）

评审关键点1．药学部门服务设施设置有利于与病人面对面交流，做好用药交待。（1分）判定方法：现场查看药房布局、患者取药等候区。布局不合理、不方便取药，扣0.5分；取药等候时间＞10分钟扣0.2分；标示、标识不显著、指示不清扣0.2分；抽查10名门诊患者，未交待使用方法一例扣0.1分，未提供所发药品清单扣0.1分；工作人员未挂牌服务一例扣0.2分；无合理用药宣传资料扣0.1分、不能满足患者用药查询及价格查询扣0.2分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第4页评审关键点2

设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。（1分）判定方法：无此项服务不得分；咨询人员不在岗、无咨询统计扣0.6分；统计不全（无处理意见、处理方法、反馈意见等）扣0.3分；咨询人员与统计署名不一致扣0.5分。

（2）药品供给满足临床需要。建立突发事件药品供给与药事管理机制（2分）评审关键点1：

药品供给满足临床需要。应有《基本用药目录》和《药品处方集》，同一通用名称药品品种，增加剂型或规格应合理，并经过审批；注射剂和口服剂型不得超出2种，处方组成类同复方制剂应为1-2种。（1分）判定方法：无医院《基本用药目录》和《药品处方集》扣0.5分；供给率＜90%扣0.5分；无缺药统计扣0.2分；无暂时用药供给流程或未执行扣0.2分；不符合“一品两规”要求扣0.2分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第5页评审关键点

2.制订突发事件药事应急管理预案。应包含：火灾、水灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置办法。（0.5分）判定方法：内容不全扣0.5分；可操作性差扣0.2分。评审关键点3．有药学管理信息系统，实时动态地反应药品使用情况、质量安全情况等。（0.5分）

判定方法：未建立信息系统不得分；不能实时动态反应药品使用情况扣0.4分；不能及时反应药品效期情况扣0.2分；无药品信息查询功效扣0.2分；无监测、统计功效扣0.2分；无合理用药审查功效扣0.1分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第6页（3）禁止使用无批号、过期、变质、失效药品，或者私自生产、销售、使用未经同意制剂。（4分）

评审关键点1.医院制订并执行药品采购管理、新药引入遴选标准和审批程序、暂时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供给单位资质档案，认真执行入库步骤验收和登记，对要求应查验批检验汇报血液制品等应及时索取相关资料立案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。判定方法：药品采购、新药引入、暂时购药不符合相关要求不得分；入库验收统计不完善扣0.2分；无供给单位资质材料扣1.5分；未按要求立案药品质检汇报扣0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品不得分并倒扣20分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第7页评审关键点

2.药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照要求条件贮存药品。制订并执行定时检验中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品制度。（2分）判定方法：没有对应制度不得分，制度不全扣分0.2分。药品库房设置和设施不能满足药品贮存要求扣0.5分，温湿度统计不符合要求扣0.1分，药品未离地离墙及未按图示标识要求存放扣0.1分，品种混放扣0.1分，未按照要求条件存放药品扣0.2分，未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味药品、中药材、中药饮片及危险品与其它药品分开存放扣0.5分，未做到“先产先出、近期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品使用期动态监管办法扣0.2分，无药品使用和贮存情况定时检验统计扣0.1分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第8页评审关键点3.中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不私自生产、销售、使用未经同意注册制剂。（1分）判定方法：查阅相关资料，现场检验，有违反要求不得分并倒扣20分。缺生产或检验相关统计扣0.2分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第9页二、医疗质量管理与连续改进（400分）

（二）步骤质量（265分）11.临床药事（30分）

（1）落实落实《药品管理法》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《药品不良反应监测管理方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理方法》等相关要求。（6分）综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第10页判定方法：未制订落实落实办法及未开展考评评价不得分；主要制度缺项不得分；制度制订有严重缺点扣0.5分；无检验统计扣1分；统计不全扣0.5分；现场抽查三人一项制度回答不全扣0.2分；现场检验有违反制度现象扣0.5分。

评审关键点1：药学部门和临床用药应恪守相关法律法规，在此基础上制订有对应落实落实办法，定时开展考评评价。重点查处方管理、抗菌药品临床应用、麻醉药品与精神药品管理、药品不良反应监测汇报管理、合理用药管理等方面相关制度及其可操作性，能与所开展工作相适应。（2分）综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第11页评关键点审2：药事管理委员会（组）组成人员符合要求，有明确职责与制度，有效开展工作并有工作统计。（1分）

判定方法：药事管理委员会（组）人员组成不符合要求、职责不清、无工作制度及工作职责不得分；药剂科主任未但任副主任、日常工作未要求由药剂科负责不得分；未要求《新药遴选标准》扣0.2分；无工作统计扣0.5分；统计不全扣0.2分；未按制度开展工作扣0.5分;未开展合理用药及药品质量管理方面工作扣0.2分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第12页评审关键点4：制订有本院抗菌药品临床应用实施细则，并能够有效执行。（2分）判定方法：未制订文件不得分；实施细则内容不全或可操作性差扣1分；分级管理要求与实际情况不符合扣0.5分；现场抽查有违反要求一例扣0.2分；未开展培训扣0.5分；未开展使用分析扣0.5分；对违反要求者未处理或者未采取办法扣0.5分。评审关键点3:药剂科部门主要负责应人为药学专业技术人员(1分)判定方法：不符合要求不得分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第13页（2）建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作。制订、落实药事质量管理规范、考评方法并连续改进。（15分）

评审关键点1：制订有药剂科科室管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面相关制度、要求或标准操作规程。药学部门有质量管理与连续改进方案，并有效执行。(5分)

判定方法：未制订相关制度不得分，制度不完善酌情扣分，无质量管理与连续改进方案不得分；无科室质量管理组织扣2分；无质量考评和工作统计扣1分；统计不完整扣0.2分；未定时进行工作质量检验扣1分；未对质量问题分析、处理、采取改进办法及结果统计扣0.5分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第14页评审关键点2：

有落实合理用药管理制度详细办法，建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责药品用量动态监测及超常预警制度，定时考评，公告结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人用药情况分析，检验围手术期抗菌药品使用情况监测管理等工作资料。

判定方法：无制度办法、未考评、未公告考评结果或无分析汇报不得分；考评次数＜1次/季扣1分；无合理用药提议或提议无正当理由未被采纳扣0.5分；对不合理用药未采取办法扣0.5分；无合理用药方面培训扣0.5分；未进行用量动态监测扣0.2分，未落实超常预警制度扣0.2分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第15页

评审关键点3：有药品效期、淘汰、变质管理制度与程序，并能得到切实执行。（2分）判定方法:无近效期药品警示或警示不显著扣1分；不合格药品未妥善处理扣0.5分；药品储存不符合要求一例扣0.2分；有没有法识别药名名称、批号、效期等药品在使用扣1分。评审关键点4:有处方权审批制度与程序，药房备有处方权签字留样。判定方法:无处方权审批制度不得分；无签字留样不得分；无审批授权文件扣0.2分；未按要求培训、考评扣0.5分；抽查处方，与签字留样不一致一份扣0.2分；留样未及时变更扣0.2分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第16页评审关键点5:建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责处方点评制度并能有效开展该项工作，处方合格率符合要求。(2分)判定方法:未建立处方点评制度不得分；未开展处方点评扣1分；处方点评效果不佳扣0.5分，处方合格率较要求每降低1%扣0.1分评审关键点6:有发（用）药差错登记、汇报、处理制度。（1分）判定方法:无制度不得分；无统计扣1分；汇报及处理程序与制度不一致或差错未及时处理扣0.5分；统计不完整、无针对性原因分析或未采取改进办法扣0.2分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第17页评审关键点7:开展药品不良反应监测汇报工作。(1分)判定方法:未开展药品不良反应监测不得分；三级医院汇报例数＜50份/年扣0.2分。评审关键点8:未取得新药临床试验基地资格不得开展新药临床试验。(1分)判定方法:违反要求开展新药临床试验不得分并倒扣20分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第18页（3）加强对特殊管理药品管理，包含毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。（7分）

麻醉药品和精神药品使用合理，符合《处方管理方法》、《麻醉药品临床应用指导标准》和《精神药品临床应用指导标准》相关要求。使用不合理1例扣0.2分，超量使用1例扣0.5分。药品选取、用量、处方量（尤其应注意住院患者处方量）(特殊管理药品符合国家相关要求。现场检验特殊药品管理情况及相关统计)

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第19页麻醉药品、第一类精神药品处方量要求注射剂控缓释制剂其它剂型门（急）诊患者1次惯用量≤7日惯用量≤3日惯用量门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者≤3日惯用量≤15日惯用量≤7日惯用量住院患者逐日开具，1日惯用量综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第20页评审关键点1:医院应该建立由分管责任人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立并执行相关管理制度，定时组织检验并做好检验统计，及时纠正存在问题及隐患。

(1分)判定方法:无相关管理制度不得分，抽问3名工作人员，不熟悉管理制度不得分，未建立符合要求管理组织扣0.2分，未指定专员负责扣0.5分，无定时检验统计扣0.5分。制度执行有缺点不得分，未及时纠正存在问题及隐患倒扣5分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第21页评审关键点2:按照要求对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训.(1分)判定方法:无培训、考评统计扣0.5分。无处方权立案资料扣0.2分。抽查有处方权医师和有调剂资格药师对相关要求和知识知晓程度，1人未掌握扣0.1分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第22页评审关键点3:麻醉药品和第一类精神药品管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专员负责专柜加锁、病区专员负责专柜加锁管理。依据用药需要要求有各部门药品固定基数，做到双人验收入库，双人复核出库，建立专用帐册进行逐笔统计。(1分)判定方法:未按照要求管理扣0.5分，无固定基数表扣0.1分，出入库统计署名不能反应双人验收复核扣0.1分，未验收到最小包装扣0.1分，无专用帐册或未逐笔统计扣0.1分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第23页评审关键点4:门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长久使用麻醉药品和第一类精神药品时有符正当规要求相关办法.(0.5分)判定方法:未建立对应病历扣0.5分，未签署《知情同意书》扣0.2分，未留存诊疗证实或身份证实文件复印件扣0.2分.评审关键点5:门诊药房调配麻醉药品、第一类精神药品符合相关要求。(0.5分)判定方法:未固定窗口调配扣0.1分，无显著标识扣0.1分，未对已发放处方按年月日逐日编制次序号扣0.1分.综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第24页评审关键点6:对麻醉药品、第一类精神药品处方管理符合要求。麻醉药品和精神药品处方合格率符合要求.(1分)判定方法:未制订处方保管、领取、使用、退回、销毁制度不得分，无相关统计扣0.2分评审关键点7:

有麻醉药品、第一类精神药品管理相关统计。包含麻醉药品、精神药品处方专册登记，交接班统计、空安瓿/废贴回收统计、空安瓿/废贴销毁统计、麻醉药品/精神药品处方销毁统计、剩下药品回收统计、过期或损坏麻醉药品及第一类精神药品销毁统计等。(1分)判定方法:缺一项统计扣0.1分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第25页评审关键点8:麻醉药品、精神药品使用合理，符合《处方管理方法》、《麻醉药品临床应用指导标准》和《精神药品临床应用指导标准》相关要求。(1分)判定方法:使用不合理1例扣0.2分，超量使用1例扣0.5分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第26页（4）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（2分）

评审关键点1:患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≧90%。

判定方法:满意度低于90%，不得分。评审关键点2:建立有投诉处理程序，并有效实施。判定方法:未建立投诉处理程序不得分，无投诉处理统计扣0.2分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第27页禁止使用无批号、过期、变质、失效药品，或者私自生产、销售、使用未经同意制剂（6分）

评审关键点：医院制订并执行药品采购管理、新药引入遴选标准和审批程序、暂时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供给单位资质，档案，认真执行入库步骤验收和登记，对要求应查验批检验汇报血液制品等应及时索取相关资料立案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。(2分)

判定方法：药品采购、新药引入、暂时够药不符合要求不得分；入库验收统计不完善扣0.2分，无供给单位资质材料扣0.5分，未按要求立案药品质检汇报口0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品不得分，倒扣20分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第28页评审关键点：药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照要求条件贮存药品。制订并执行定时检验中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品制度。2分判定方法：没有对应制度不得分，制度不全扣0.2分。药品库房设置和设施不能满足药品贮存要求扣0.5分，温湿度统计不符合要求扣0.1分，药品未离地离墙及按图示标识要求存放扣0.1分，品种混合扣0.1分，未按照要求条件存放药品扣0.2分未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味药品中药材、中药饮片及危险品与其它药品分开存放扣0.1分未做到“先产先出，进期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品使用期动态监管办法扣0.2分，无药品使用贮存情况定时检验统计扣0.1分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第29页评审关键点：中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不私自生产、销售、使用未经同意注册制剂。2分判定方法：查阅相关资料，现场检验，有违反要求不得分并倒扣20分。缺生产或检验相关统计扣0.2分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第30页评审关键点：建立完善医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度。2分判定方法：查安全管理制度和统计，无放射性物质、剧毒试剂安全管理制度，不得分评审关键点：专员管理，做到危险物品帐、卡、物一致，贮存与使用有严格指征（或要求、条件）与程序。2分判定方法：查阅资料，无专员管理、帐、物不符；无使用指征或控制不严，不得分。危险物品及要害部门安全

建立医用放射形物质、剧毒等危险物品安全管理制度并认真落实（8分）综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第31页评审关键点：主管部门明确‘人员分工与职责清楚，有专（兼）职监察人员，监察有规范。(2分)判定方法：管理部门不明确，人员职责不清楚，无监察人员，扣0.5分

评审关键点：定时与不定时针对存在问问题整改办法与效果。(2分)判定方法：查管理统计，无整改办法，整改效果不明，扣0.5分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第32页13.医院感染（48分）

6．消毒灭菌效果检测：评审关键点（1）医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌器必须开展工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力灭菌器每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子灭菌器除开展工艺监测、化学监测、生物监测外，每锅进行生物监测。0.5判定方法：查阅原始统计，监测资料不完整，一项扣0.5分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第33页评审关键点（2）每个月对使用中消毒剂和灭菌剂进行监测。判定方法：查阅原始统计，监测资料不完整，一项扣0.5分。评审关键点（3）有对监测资料定时分析、评定和反馈。(1分)判定方法：查阅原始统计，资料不完整，一项扣0.5分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第34页（10）合理使用抗菌药品，开展耐药菌株监测。（4分）评审关键点

1.医院制订有合理使用抗菌素制度并有落实实施相关办法。（1分）判定方法：缺分级管理制度、《抗菌药品临床应用指导标准实施细则》、抗菌药品临床使用动态监管制度各扣0.2分。未定时反抗菌药品使用量排序前10位品种进行用药合理性分析扣0.2分。制度执行有缺点扣扣0.2分。评审关键点

2.抽查围手术期预防性抗菌素使用情况。（1分）判定方法：抽查围手术期预防性抗菌药品使用情况。随机抽取Ⅰ类手术切口患者出院病历10份，查看预防用药品时间、药品选取、给药方法、预防用药疗程、术中需否追加等关键点按照《抗菌药品临床应用指导标准》要求评价其合理性。违反抗菌药品临床应用指导标准》1例扣0.1分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第35页评审关键点3.定时或不定时对重点部门进行微生物监测，感染病人病原菌及药敏试验送检率≥50%，每季度公布本院细菌谱及药敏情况。（0.5分）判定方法：达不到要求要求不得分。评审关键点4．药剂科提供抗菌药品（按使用量前20位品种计算），检验科可提供临床药敏试验抗菌素品种所占比重≥50%。（0.5分）--达不到要求要求不得分。评审关键点5.二级医院每六个月、三级医院每季度开展住院病历抗感染药品使用调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药品合理使用。（1分）判定方法：未开展调查分析不得分，不能有效指导临床酌情扣分。制度和办法不健全不得分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第36页三、医院服务（200分）（三）服务流程（40分）4.优化流程，简化步骤。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量、布局合理，缩短患者等候时间。（6分）评审关键点1依据门诊工作流量设定简化服务流程，划价、收费等窗口部门能实现一站式服务，窗口数量、布局及人员安排能依据工作量弹性安排。（2分）判定方法：查阅资料,现场检验.办法不完善或执行有缺点酌情扣分评审关键点2挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟（2分）判定方法：现场抽查，未到达要求要求不得分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第37页（四）服务收费（50分）5．严格执行国家相关药品和医用耗材集中招标采购和价格政策。（10分）评审关键点1．按要求参加要求范围内药品和医用耗材集中招标采购。（2分）判定方法：应参加而未参加招标采购不得分。

评审关键点2．

中标药品价格零售价不得超出物价部门要求价格。（2分）判定方法：发觉有违反物价部门要求不得分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第38页评审关键点3．

有确保中标药品院内使用办法，并有效执行。（2分）判定方法：无办法不得分；执行有缺点酌情扣分。

评审关键点4．

公告药品价格，对实施政府定价药品，还应公告其最高零售价格。（2分）判定方法：未公告药品价格不得分；公告未到达要求要求酌情扣分。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第39页四、医疗安全（100分）

（五）建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度并认真落实。有放射事故等意外事件处置预案。放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供给室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等主要部门安全管理规范有序。（20分）

评审关键点1.建立完善医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度。2分判定方法：查安全管理制度和统计，无放射性物质、剧毒试剂安全管理制度，不得分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第40页评审关键点2.专员管理，做到危险物品帐、卡、物一致，贮存与使用有严格指征（或要求、条件）与程序。（2分）判定方法：查阅资料，无专员管理、帐物不符，或无使用指征或程序不得分。执行有缺点酌情扣分。评审关键点3.主管部门明确、人员分工与职责清楚，有专（兼）职督查人员，督查有规范。（2分）

判定方法：管理部门不明，人员职责不清，无督察人员，各扣0.5分。

评审关键点4.定时与不定时针对存在问题整改办法与效果。（2分）判定方法：查管理统计，无整改办法不得分，整改效果不明，扣0.5分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第41页评审关键点9.有要害部门安全管理制度，并有效执行。查相关科室安全管理制度、意外事故处理预案及管理人员对意外事故处理程序知晓情况和处理能力。2分判定方法：无相关管理制度或预案，不得分；依据抽查管理人员知晓情况，酌情扣分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第42页五、诊疗效果（100分）（二）检验、药剂及护理指标（48分）评审关键点(4分）5.处方合格率三级医院≥95%，二级医院≥90%。判定方法：低于标准一个百分点扣1分。评审关键点（4分）

6.麻醉药品、一类精神药品处方合格率100%；二类精神药品处方合格率：三级医院≥95%；二级医院≥90%。评审关键点（4分）7.发药出门差错率三级医院≤1/10000；二级医院≤2/10000。判定方法：达不到要求要求不得分。

综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第43页六、技术水平（200分）

（五）临床药事。（10分）

建立临床药师制，开展以合理用药为关键临床药学工作。临床药师主动参加临床药品诊疗、治疗，提供药学技术服务，提升药学服务技术水平。综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第44页三级医院评审关键点

1、建立临床药师制。药学部门应制订有临床药师工作制度及工作职责，制订临床药师工作所需医疗文书，药学部门与临床科室建立有效工作协调机制和工作制度，能提供临床药师所需工作条件和必备设施。3分判定方法：未制订工作制度和职责不得分，相关工作制度不全扣1分，未制订临床药师工作所需医疗文书扣1分，未与临床科室建立有效工作协调机制和工作制度扣0.5分,工作条件和必备设施缺乏酌情扣分。

评审关键点2、临床药师符合任职技术条件要求，临床药师数量与医院床位数和医疗服务量相适应。（2分）判定方法：人员不符合任职技术条件要求扣1分，三级医院配置临床药师数量少于2～5人扣1分综合医院评审标准与药剂科工作有关的内容概述第45页评审关键点3、临床药师工作模式和时间能保障临床药学工作有效开展。临床药师平均每年参加临床实践工作时间不得少于26～40周，平均每七天在临床参加临床用药相关工作实践时间不得少于50～80%工作日，药历不少于36份/年·人(按临床药师计)。（2分）判定方法：参加临床实践时间不符合要求扣1分，药历数不符合要求扣1分。

评审关键点4、临床药师能按照工作职责有效开展以合理用药为关键临床药学工作，有完善工作统计和相关资料，查阅提供药品咨询和提出合理用药提议统计。（3分）判定方法：工作统计不完善扣1分，合理用药分析等相关资料缺乏扣1分，