医院全面质量管理提升

医院全方面质量管理提升

医院年月医院全面质量管理提升第1页目录1234全方面质量管理概念当代医院管理概念医院全方面管理质量提升要素全方面质量管理连续改进与提升医院全面质量管理提升第2页01

PARTONE当代医院管理概论医院全面质量管理提升第3页

全方面质量管理1.全方面质量管理就是一个组织以质量为中心，以全员参加为基础，目标在于经过让用户满意和本组织全部组员及社会受益而到达长久成功管理路径。20世纪50年代末，美国通用电气企业费根堡姆和质量管理教授朱兰提出了“全方面质量管理”概念医院全面质量管理提升第4页

2.全方面质量管理特点（1）全员参加质量管理（2）全过程质量管理（3）管理对象全方面性（4）管理方法全方面性（5）经济社会效益全方面性3.全方面质量管理内涵（1）强烈地关注用户。（2）坚持不停地改进。（3）改进组织中每项工作质量。（4）准确地度量。（5）没有最好，只有更加好。

医院全面质量管理提升第5页4.全方面质量管理八大标准

领导作用

系统管理

互利供需双方关系

过程方法

全员参加

连续改进

以用户为中心

以事实为基础

全方面质量管理原则医院全面质量管理提升第6页

5、全方面质量管理基本框架框架与内涵：全过程；全方位全过程——事先、过程、事后全方位——基础质量、专业质量、服务质量基础质量——工作制度、工作规范、工作纪律专业质量——专业机构医疗、护理、医技、院感、信息、病案、行政、后勤、科研、教学…服务质量——内部、外部；病人、员工、社会医院全面质量管理提升第7页6、全方面质量管理推行步骤

步骤一：培训教育使员工牢靠树立“质量第一”和“用户第一”思想；

步骤二：制订单位人、事、物及环境各种标准，以衡量运作

过程中资源有效性和高效性；

步骤三：推进全员参加，对全过程进行质量控制与管理。以人为本，充分调动各级人员主动性,推进全员参加；

步骤四：做好计量工作（测试、化验、分析、检测等），确保计量量值准确和统一，确保技术标准落实执行；

步骤五：做好质量信息工作。建立对应信息系统、数据库；

步骤六：建立质量责任制，设置专门质量管理机构。全方面质量管理推行要求企业员工自上而下地严格执行。一把手要亲自推进与领导，从上到下，逐步向下实施。

医院全面质量管理提升第8页7、全方面质量管理关键点质量第一为用户服务质量形成于生产服务全过程质量含有波动规律质量控制要以自检为主质量好坏要凭数据预防为主科学技术、经营管理和统计方法相结合医院全面质量管理提升第9页8、全方面质量管理意义

提升产品质量

改进产品设计

加速生产流程

改进产品售后服务

提升市场接收程度

降低经营质量成本

降低经营亏损

降低现场维修成本

降低责任事故鼓舞员工士气和增强质量意识

医院全面质量管理提升第10页02

PARTTWO当代医院管理概论医院全面质量管理提升第11页

（一）医院是什么?......

（二）医疗服务特征医患关系特殊性医疗服务公益性医疗服务风险性医疗服务复杂性医疗服务共性与个性医疗服务同质性与异质性医疗服务直接性与间接性医疗服务无形性与有形性医疗服务生产与消费不可分离性医院全面质量管理提升第12页（三）医院工作特点1.以病人为中心，一切为了病人；2.以质量为关键；3.医疗技术是关键；4.人文服务是基础；5.强调整体性与协作性；6.强调全程服务连贯性；7.强调随机性与规范性；8.强调时间性；9.强调广泛群众社会性与个体性；10.重视两个效益：社会效益是最高准则。医院全面质量管理提升第13页

医疗服务质量特征医疗服务特征是医疗服务固有特征，也就是医疗服务要到达目标，即医疗服务满足患者明示、隐含需求和期望。它包含以下6个方面：◆功效性◆经济性

◆安全性◆时间性◆舒适性◆文明性医院全面质量管理提升第14页（四）当代医院管理概论

医院管理是指按照医院工作规律，利用管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，充分发挥整体运行功效，以取得最正确综合效益管理活动过程。质量管理：质量标准质量控制质量评定医院全面质量管理提升第15页

当代医院管理

当代医院管理——是指用当代自然科学、社会科学和管理科学知识及成就等当代化管理伎俩应用于医院管理工作，促使医院管理当代化、科学化、标准化所进行计划、组织、指挥、监督和调整等一系列活动总称。也就是说，用当代科学思想、组织、方法和伎俩，对医院医疗技术和医院经济进行有效地管理，使之创造最正确社会效益和经济效益。医院全面质量管理提升第16页医院质量管理标准1.以病人为中心、病人至上标准；2.全员参加标准；3.全程参加标准；4.全方面管理标准；5.连续质量改进标准；6.数据化标准；7.系统性标准；8.双效益标准。医院全面质量管理提升第17页

管理对象和内容五大要素

1、人：用人育人，活动之源

2、财：理财、敛财，经济基础

3、物：物尽其用，杜绝浪费

4、时间：速度和效率标尺

5、信息：信息是资源，科学决议依据

医院全面质量管理提升第18页医院管理职能1、计划2、组织3、决策4、实施5、协调6、控制7、指导（指挥）8、教育9、掌握信息10、发展与提升医院全面质量管理提升第19页03提升医院全方面质量管理要素医院全面质量管理提升第20页（一）管理定义、要务与任务管理定义：质量:国家标准对质量下定义为：

质量是产品或服务满足明确或隐含需要能力特征和特征总和。管理:“管理就是界定企业使命，并激励和组织人力资源去实现这个使命。界定使命是企业家任务，而激励与组织人力资源是领导力范围，二者结合就是管理。”这就是德鲁克对管理定义。使命:使命就是组织存在原因，是该组织认为它对整个经济和社会应做出一个贡献。

医院全面质量管理提升第21页第一项要务：管理者必须建立一支单一有机体团体。团体不但仅是个体组员能力简单集合，良好团体能使全体组员能力倍增。假如两个人齐心协力，他们工作绩效将超出十个单打独斗人。作为管理者，要协调大量活动。协调是管理精要所在。第二项要务：管理者必须权衡当前利益与久远利益。管理者所做一切必须现有利于当前，又有利于根本长久目标和标准。管理者两项要务医院全面质量管理提升第22页优异医疗团体应该含有：一个广慧博爱思想一个普济天下胸怀一个学不止步气氛一个力行进取能力一个决断生死境界一个舍我其淮态度一个无私无畏精神一个穿越时空光芒一个润物无声影响医院全面质量管理提升第23页管理三项任务任务之一：实现组织特定目标和使命任务之二：使工作富有成效，员工含有成就感任务之三：处理对社会影响与负担社会责任第一、要制订目标第二、从事组织工作第三、从事激励和信息交流工作第四、建立绩效衡量标准第五，培养他人（包含自己）管理者五项基本作业医院全面质量管理提升第24页（二）管理本质与原因管理本质就是追求（组织）效率。

效率是管理灵魂，它既是管理所追求最终目标，也是判断管理成败最终标准，管理就是为了使组织取得更大效率，更加快更加好地到达组织目标。管理根本原因在于:

外部环境不确定性内部资源有限性医院全面质量管理提升第25页（三）管理实施第一：对下管理1.管理真谛在于简化；2.激发下属智慧；3.你上帝是员工；4.做个搭“舞台”人；5.员工利益就是你利益；6.善待下属就是善待自己；

医院全面质量管理提升第26页第二：对上管理1.了解上司人才能被提升；2.让上司知道你态度；3.与上司交往细节；4.你领导是你主要服务对象5.必须切记十个标准

医院全面质量管理提升第27页第三：

横向管理1.把你最短木板接长；2.切记大雁法则；3.从认清自己目标开始；4.让对方说出真实想法；5.知道友好与制衡；医院全面质量管理提升第28页（四）管理工作流程一切为了到达目标医院目标科室目标员工目标职业发展培训计划绩效奖励目标管理：培养下属督导跟踪/辅导阶段小结考核综合等级评定培训计划核心结果目标设置标准绩效评定绩效监督指导绩效计划医院目标绩效奖励目标管理：培养下属考核综合等级评定培训计划核心结果目标设置标准医院全面质量管理提升第29页目标金字塔妥善利用每一天月/周/日即时目标短期目标中期目标长久目标终级目标1--3年3--5年5--10年组织总目标分企业目标部门目标个体目标医院全面质量管理提升第30页（五）高质量关键要素

——标准化工作和规范化1、

标准化工作◆什么是标准按照我国国家质量管理协会定义，标准就是对重复性事物和概念所做统一要求。它以科学技术和实践经验综合结果为基础，经相关方面协商一致，由主管机构同意，以特定形式公布，作为共同恪守准则和依据。◆标准化——按照ISO国际组织定义，标准化是指在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对重复性事物和概念经过制订公布和实施标准到达统一，以取得最正确秩序和社会效益。医院全面质量管理提升第31页2、标准化工作意义

经过标准化有利于提升企业整体经济效益，降低生产经营过程中劳动消耗。标准化是提升产品质量和发展产品品种主要伎俩。企业不论是生产还是评定和检验产品，都必须有一定标准。产品标准为质量管理提供了目标，同时又起到揭示差距、鞭策后进作用。3、标准化基本任务

企业标准化基本任务就是结合企业各项工作，尤其是全方面质量管理、全方面经济核实，经过制订和落实标准，使企业生产、技术、经营活动合理化，改进质量，提升效率、降低成本，以最少投入实现企业目标。医院全面质量管理提升第32页（三）制订和实施全方面质量管理战略计划推行全方面质量管理前，首先应该制订对应战略计划：培养全组织质量和质量管理观念建立内部与外部合作搭档关系建立以用户需求为依据质量标准实施质量管理培训和教育建立规范化质量监控指标测算质量达标成本医院全面质量管理提升第33页（四）严格执行质量标准体系好战略只有落实到每个细节执行上，才能真正地发挥作用制订或选取医教科研等各种标准体系，并要求全员在全方位、全过程中严格执行，才能在医院整体运作过程中衡量资源有效性和高效性。执行三个关键流程人员流程：在战略和运行之间建立联络

战略流程：将人员与运行结合起运行流程：在战略和人员之间建立联络执行五大关键：职业理念、目标计划、沟通协作、时间效率、创造性思维是。要帮助员工提升执行到位能力，培训员工实用、高效执行能力；使医院战略真正地发挥作用，同时又能帮助员工实现个人能力快速提升，拥有更大发展空间。医院全面质量管理提升第34页（五）建立有效质量管理体系质量体系是指为实施质量管理所需组织结构程序、过程和资源。是全方面质量管理关键任务。质量管理体系是指医院为实现所要求质量方针和质量目标，就需要分解质量形成过程，设置必要组织机构，明确责任制度，配置必要设备和人员，并采取适当控制方法，使影响质量技术、管理和人员各项原因都得到控制，以预防、降低、去除、尤其是质量缺点产生总和。医院全面质量管理提升第35页（六）规范化管理对医院全员全方面质量及其全过程按专业流程、指南进行规范化管理。规范化定义是：“在经济、技术和科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，经过制订、公布和实施标准（规范、规程和制度等）到达统一，以取得最正确秩序和社会效益”。规范化管理是指在管理过程中，要充分表达人

在企业规范化管理标准体系价值，是在对人本质特征准确把握基础上，经过确立一套价值观念体系来引导下属员工意志行为选择。医院全面质量管理提升第36页

规范化实施与管理

措施：系统化

信息化

常态化

流程化

标准化专业化

数据化

表单化

规范化管理实施过程中关键点：效率、效益

医院全面质量管理提升第37页（七）建立质量管理责任制1、建立质量责任制：设置专门质量管理机构。全方面质量管理推行与提升要求员工自上而下地严格执行。从一把手开始，逐步向下实施；TQM推行必须要取得一把手支持与领导，不然难以取得预期效果，也难以长久推行、巩固与发展。2、医院高层管理者：要含有强烈责任感和使命感，说明企业存在价值，确立医院发展目标，建立组织内外沟通渠道，以及在质量控制与病人对质量要求和病人期望值之间建立亲密联络和起桥梁作用；医院全面质量管理提升第38页3、中层管理人员：要推进医院在各方面改进和发展，要担负重担，成为医院取得成功柱石，并负担详细项目标管理责任，负责跨职能部门交流，以及确保医院内部工作质量符合或超出标准。4、基层管理人员：执行者：工作在第一线基层干部是方针政策执行者；维护者：是大众民生服务者，提升本身素质关键步骤，要对医院稳定起到维护者作用；稳定者：要为群众办实事、解难事，提升应对复杂局面、处理繁重工作能力，维护医院团结稳定局面。医院全面质量管理提升第39页（八）提升医疗管理质量三大时控

A.事先控制1、制订目标2、制订标准3、制订工作工作制度、岗位职责4、制订诊疗规范、规程、医疗流程；操作技术常规4、危机与突发事件应急培训与演练5、制订医疗质量考评标准和各项质控体系6、全员岗前培训、严格考评员工7、完善各种应急预案与实施方案8、制订工作纪律9、持证上岗医院全面质量管理提升第40页B.过程（事中）控制1、病人分诊2、专病专治、专科收治、专科处理3、规范诊疗流程4、实施临床路径5、单病种管理6、落实关键制度7、建立与实施主要病人管理预案8、强化“三早”管理：早发觉、早诊疗、早治疗9、强化各级诊疗服务岗位责任心10、完善病案管理11、及时、主动应对和处理各种事件医院全面质量管理提升第41页C.事后控制1、完善病历质量质控与管理2、病人随访3、保护医护人员4、主要病历讨论、总结5、逐层接洽、实时汇报、准确统计6、按法规及时、主动、规范处理纠纷事件7、重反思、轻处罚8、吸收经验教训9、建立医护警示制度10、保留、搜集、完善各种证据11、归档管理医院全面质量管理提升第42页

质控流程Plan计划医院已经识别出特定服务环境风险有哪些？Teach培训医院（人力资源部门）与员工/志愿者之间在负担角色和责任中是怎样沟通？Implement执行为最大程度降低对患者、访问者和员工风险影响，医院执行流程和控制办法（人员、物品）有哪些？Respond反馈医院对某个FMS事件/失误反馈过程是怎样？医院内部FMS问题、事件和（或）失误汇报过程、时机和对象？Monitor监测医院是怎样监测FMS绩效（包含人员活动和物品层面）在过去一年中已经采取监测活动有哪些？Improve改进现在正在进行分析FMS问题有哪些？针对FMS监测活动结果已经采取行动有哪些？医院全面质量管理提升第43页（九）优化医疗服务全过程医疗服务包含对患者进行诊疗、治疗、防疫、接生、计划生育方面服务，以及与之相关提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等业务。《中华人民共和国营业税暂行条例实施细则》（第二十六条）医疗服务是一个系统工程，包含就诊前阶段、就诊阶段和诊疗后阶段三个阶段所提供各项服务。医院全面质量管理提升第44页1、优化就诊前阶段服务就诊前服务——是指患者在进行治疗前所取得相关医疗机构服务，主要包含给患者提供本机构充分信息、预约服务及导诊服务等。就诊前阶段服务

提供本机构充分信息

预约服务

导诊服务

医院全面质量管理提升第45页2、优化就诊阶段服务就诊阶段服务——是指患者在医院接收诊疗过程中，医院所提供各项硬件设施、专业技能和人员服务等全过程服务总和。在此阶段，医院现场管理有序性、服务流程科学性、沟通方式有效性是该阶段基本要求。

医院现场管理有序性

服务流程科学性

沟通方式有效性

就诊阶段服务

医院全面质量管理提升第46页3、优化诊疗后阶段服务诊疗后阶段服务——主要包含投诉埋怨渠道通畅性、诊疗后跟踪接触度、对口头宣传激励等三个方面。

诊疗后阶段服务

投诉埋怨渠道通畅性

诊疗后跟踪随访接触度

对口头宣传激励

医院全面质量管理提升第47页

医疗优质服务表现

1、把病人当亲人；2、对患者问题快速做出反应；3、简化服务流程，可及性服务，及时随访；4、为患者提供个性化服务；5、对服务质量做出可靠承诺；6、精诚合作，能共同对患者负责；7、尽力为患者尽善尽美服务；8、关注与尊重每一位病人；9、全员真诚、礼貌、文明、体贴对待每一位患者；10、科学处置（诊疗）——防止过分与不足；11、时时处处为病人着想，让病人钱发挥最大效用；12、让病人选择、参加诊疗与安全；13、建立长久互动、互信良好医患关系。医院全面质量管理提升第48页（十）优化医疗质量形成过程●结构质量（基础质量）由质量要素组合而成●过程质量（步骤质量）由基础质量动态运作形成●结果质量（终末质量）各项工作步骤质量综合而成

美国医院管理学者AvedisDonabedian于1968年首次提出质量评价三个层次理论动态组成概念。医院全面质量管理提升第49页

提升结构质量要素

人员素质医疗技术和服务功效医疗环境和设施空间医疗设备药品和物资时间掌握和利用信息医院全面质量管理提升第50页

●提升步骤质量门急诊医疗服务质量环住院医疗服务质量环院内行政后勤服务质量环●提升终末质量

入出院诊疗符合率三日确诊率平均住院日医疗转归情况院内感染率医疗费用指标病人满意度医院全面质量管理提升第51页（十一）完善医疗质量管理内容

1、基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基本一环和最基本结构。

（1）制度建设：建立健全——1）工作制度、岗位职责；

2）诊疗规范、操作技术常规；

3）医疗流程；

4）医疗质量考评标准。

医院全面质量管理提升第52页（2）人力资源管理：按照医院等级与规模要求，合理设置科室，配置人员与设备，做到合理、高效、优质服务，充分调感人员主动性。

（3）服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

（4）改进服务流程：为病人提供快捷、安全、优质、高效、价格合理医疗卫生服务。医院全面质量管理提升第53页2、步骤质量管理

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊疗和治疗、护理过程中表达出来动态量化指标。

步骤质量直接影响到医疗实时质量、临床疗效和病人生命安全。

（1）员工要自觉推行好各自岗位职责：全院各岗位人员都必须自觉、严格推行好各自岗位职责，及时调整岗位不作为或不能胜任岗位工作人员。每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理主要一环，自觉履职，自觉接收院、科两级检验，使院科两级质控工作要落到实处。医院全面质量管理提升第54页（2）抓好科室质量管理：

科室质量管理是步骤管理中间环节、关键步骤，能及时发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人，要狠抓落实。

（3）抓好步骤中重点步骤和微弱步骤：1）抓好三级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实落实；2）抓好查对工作；3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人管理；

4）抓好临床输血管理，确保用血安全；

5）抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急

救药品等情况随时抽查；医院全面质量管理提升第55页6）落实好值班制度：节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，经常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗情况。

7）规范病历书写和管理：及时、客观、真实、准确、规范、完整书写病历，上级医师及时修改署名，按时归档，妥善保留，归档病例不得修改、返回，标准上不借阅。

8）做好医患沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，另首先做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，确保质量管理决定及时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。医院全面质量管理提升第56页9）实施精细化“零缺点”管理：对医疗质量进行规范化、科学管理，预防差错事故发生。

菲利浦·克劳士比:在1984年《质量无泪》一书中，对质量管理进行了定义：质量就是满足需要程度，质量起源于预防，而质量标准应该是“零缺点”；中国华据医疗评定信息技术（卫生部委托研发项目）：国内临床医疗质量科学化、规范化、精细化管理、监测、统计、分析、评定、警示、干预与监控高度当代化信息技术，进行精准医疗，完善与成就医院实现医疗质量精细化“零缺点”管理。

医院全面质量管理提升第57页10）实施持证上岗，严格执业准入。

11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提升诊疗、治疗、护理质量。

12）下环监控上环：在医疗进程中，下一个工作步骤有责任监督上一个工作步骤，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员查对后纠正。

13）方便病人：病人出院结帐时，帐目查对由科室内部查对，禁止病人参加查对工作，杜绝病人往返走动。3、终末医疗质量管理（1）单病种管理（2）质量指标管理医院全面质量管理提升第58页4、做好质量量化与全方面质量信息化管理工作做好质量量化工作：量化工作包含统计、整理、测试、检验、分析、检测等，是确保量值准确和统一，确保质量标准落实执行主要方法和伎俩。做好全方面质量信息化管理工作：医院要建立质量管理信息系统，并建立对应数据库，对质量数据进行长期化统计、分析、评价、反馈和数据挖掘与使用

医院全面质量管理提升第59页（十二）严格科室质量考评标准1、依

法

执

业与技术准入2、医疗护理规

范

与

安

全服务质量3、病

种

质

量

控

制4、医

疗

核

心

制

度5、围

手

术

期

管

理

制

度6、人

力

资

源

配

备

管

理7、合

理

用

药

管

理8、合

理

用

血

管

理9、质

量

管

理与质

量

监

控

10、服

务

品

质

调

查11、质量连续改进医院全面质量管理提升第60页（十三）强化医院全方面质量管理1、目标经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平、综合管理水平不停提升，增强医院综合能力。2、目标逐步推行全方面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进质量确保体系，使医院医疗质量管理工作到达法制化、科学化、标准化、规范化，努力提升工作质量及效率。经过全方面质量管理，使医院综合质量到达并保持国家三级甲等医院水平。医院全面质量管理提升第61页3、健全质量管理及考评监督组织体系全程医疗质量控制系统组成份为医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理3~4级管理质控体系。

（1）设置医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述以下：

医院全面质量管理提升第62页

A.医疗机构医疗质量管理委员会主要职责1、落实执行国家医疗质量管理法律、法规、规章，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考评评定工作，定时公布本机构质量管理信息；3、制订本机构医疗质量连续改进计划并组织实施；医院全面质量管理提升第63页4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评定工作。5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范培训和宣传教育；6、按照卫生计生行政部门相关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；7、其它医疗质量管理相关工作医院全面质量管理提升第64页（2）医务质控等职能部门质控

1）医务、质控等质量管理控制部门接收主管业务院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2）定时组织会议搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。3）抽查各科室住院步骤质量，提出干预办法并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

4）搜集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报对应科室人员并提出整改意见。

5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考评结果，方便与绩效挂钩。

医院全面质量管理提升第65页（3）设置科室质控小组

由各临床、医技、药剂科室由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责落实执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室医疗质量全方面管理，定时逐一检验登记和考评上报。科室医疗质控小组架构与工作内容：科主任是第一责任者。1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它中级以上职称相关人员3--5人组成。

2）结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3）定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4）参加医疗质控会议，反应问题。搜集与本科室相关问题，提出整改办法。医院全面质量管理提升第66页

B.科室医疗质量管理工作小组主要职责

1、落实执行医疗质量管理相关法律、法规、规章和本科室

医疗质量管理制度；2、开展科室医疗质量管理与控制工作；

3、制订本科室医疗质量连续改进计划和详细落实办法；

4、定时对科室医疗质量进行分析和评定，对医疗质量微弱环

节提出整改办法并组织实施；

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规

章制度、技术规范培训和宣传教育；6、按照相关要求报送本科室医疗质量管理相关信息医院全面质量管理提升第67页（4）医务人员自我管理

医务人员应该恪守职业道德，加强对医疗质量管理相关法律、法规、规章和本机构医疗质量管理制度学习，规范临床诊疗行为，落实医疗质量管理各项要求，保障医疗质量和医疗安全。在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定主要原因，是质量控制基本点。1）门诊各级医师；

2）病房住院医师；

3）病房主治医师；

4）病房副主任医师；

5）病房主任医师

。医院全面质量管理提升第68页（5）成立并发挥各质量管理委员会作用

医院学术委员会、医疗质量管理委员会、生产安全管理委员会、信息化管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会等。分别负责相关事务和管理工作。

医院全面质量管理提升第69页医院质量与安全管理委员会医学影像管理委员会医学感染管理委员会学术委员会医院病案管理委员会医院药事管理委员会医院输血管理委员会设备与物资管理委员会护理管理委员会医院伦理委员会各职能部门科室质量控制小组3~5人发挥质量管理委员会作用质量管理三级组织结构图医院全面质量管理提升第70页充分发挥3~4级质控作用四级质量控制四级质量控制三级质量控制二级质量控制一级质量控制医院质量控制委员会目标—三级甲等医院重点—质量控制要求临床医技科室质控小组

目标—本科室医疗质量期望值重点—控制步骤质量一级质量控制二级质量控制三级质量控制四级质量控制质量考评小组

目标—提升基础质量重点—控制步骤质量医、护、技专业人员自我控制目标—基础质量高标准达标重点—诊疗、治疗、操作质量依据—技术操作规程医院全面质量管理提升第71页4、健全和落实规章制度（1）制订并严格执行以岗位责任制为中心内容各项规章制度、认真推行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；（2）严格执行与督查关键性重点制度：

1）首诊负责制2）三级医师查房制度3）会诊制度4）分级护理制度5）值班和交接班制度6）疑难病例讨论制度7）急危重患者抢救制度8）术前讨论制度9）死亡病例讨论制度10）查对制度11）手术安全核查制度12）手术分级管理制度13）新技术和新项目准入制度14）危急值汇报制度（医疗不良事件汇报制度）15）病历管理制度16）抗菌药品分级管理制度17）临床用血审核制度18)医患沟通通知制度医院全面质量管理提升第72页（3）健全医技科室质控制度：要建立标本签收、查对、质量随访、汇报双签字及疑难经典病例（理）讨论制度；建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。（4）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记汇报制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。医院全面质量管理提升第73页5、加强全方面质量管理与教育，增强法律意识和质量意识（1）实施医技人员执业资格准入制度，严格按照《医师法》要求范围执业。（2）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。（3）定时举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。（4）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行强化教育与项目培训。医院全面质量管理提升第74页（5）各科室医疗质控小组工作到位:应定时组织本科室人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及医院相关要求。（6）医疗质量管理委员会定时对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，到达人人参加，人人过关。要把“三基”能力和“三严”作风落实到各项医疗业务活动和质量管理一直。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和惯用急诊抢救设施、设备使用方法。（7）建立医务人员医疗技术缺点档案。医院全面质量管理提升第75页建立和完善“6-6-2-3”质量控制体系六个考评方位——医务部、护理部、质管办、药学部、门诊部、院感科展开。六个重点步骤——重点科室、重点人员、重点时间、重点原因、重点对象、重点制度着手。两种考评方式——月考评制与年考评制。三个考评层次——医护人员、主任和护士长、职能部门管理人员进行全方位质量监控。

医院全面质量管理提升第76页6、建立完整医疗质量管理监测体系（1）分级管理及考评（2）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制订切实可行质量管理办法及评价方法（3）建立质量管理效果评价及双向反馈机制科室医疗质控小组每个月自查自评；职能部门考评、分析、反馈、提出整改意见、督导、落实；医疗质量管理委员会应定时召开全体会议，评价质量管理办法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制订整改计划及办法。医院全面质量管理提升第77页

月质量管理检验体系财务部医院绩效工资分配方案人力资源部临床/职能科室医院反馈意见上报院质管科通知质量预警汇报意见医院全面质量管理提升第78页7、营造良好沟通和互信气氛沟通目标：（1）说明事物——陈说事实→引发思索→影响看法（2）表示情感——表示观感→流露感情→产生感应（希望得到一些好感觉；或摆脱一些不好感觉。

在于相互之间感觉良好。）（3）建立问候——暗示情分→友善（不友善）→建

立问候（4）进行企图——透过问候→说明（暗示）→达成

目标医院全面质量管理提升第79页8、建立质量管理奖惩制度

建立健全医疗质量管理奖惩方法，奖优罚劣。医疗质量检验考评结果与科室、个人效益工资、职称晋升、年度考评、评优、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实施医疗质量重大缺点单项否决制度。医院全面质量管理提升第80页（十四）提升医疗服务质量管理

重在确保病人安全1、医疗服务质量是指医疗服务固有特征满足患者和法律法规要求程度。包含医疗质量和服务质量

服务质量指是医院医务人员与患者直接接触时质量，包含医疗服务是否热情周到；就医环境是否良好；服务价格是否合理；有没有服务缺点；患者满意程度怎样等。●医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外心理、机体结构或功效损害、障碍、缺点或死亡。其关键是医疗质量。医院全面质量管理提升第81页

2、关于医疗质量概念个案医疗质量（狭义质量）群体医疗质量（广义质量）（1）个案医疗质量（狭义质量）:指一个详细病例医疗质量诊疗是否正确、快速、全方面治疗是否有效、及时、彻底治愈住院时间疗程是长是短有没有因为医疗而给病人造成不

应有损伤、危害和痛苦医院全面质量管理提升第82页（2）群体医疗质量（广义质量）:

医疗机构对社会人群提供医疗服务总体质量，包含基础质量、过程质量、终未质量和跟踪质量等。（3）医院大质量

安全、效率、合理费用、患者满意度反应医疗技术质量医疗统计指标医疗服务工作效率统计指标医疗费用合理性医疗经济指标反应整体服务质量满意度指标医院全面质量管理提升第83页

3、影响病人安全直接原因

—世界卫生组织(WorldHealthOrganization.WHO)原因各种，相互交叉，一个可能带出各种。（1）非医源性：语言、态度、行为、表情（加强涵养、提升素质）（2）医疗技术：专科与基本技术水平，三基三严，继教与提升（3）药源性：加强临床药学，毒副、过敏、不良反应监测与处理（4）卫生学原因：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。医院全面质量管理提升第84页

4、管理意在提升质量安全

（1）重点全方面规范实施医疗安全关键制度落实到位（2）树立问题意识质量安全——最主要是树立时时事事都存在问题意识问题意识——是指思维会产生疑问、探求心理状态问题性心理．树立问题存在主动能动意识，才能去寻找问题，发觉问题，处理矛盾、处理问题，提升质量。（1）机会意识（2）发觉意识（3）处理意识（4）预防意识（5）连续改进医院全面质量管理提升第85页(3)树立安全意识安全——平安、无危险，受保护、得保全。安全意识——关注医院、关注全体火灾院内感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系统（供氧、气水、电等）全部员工安全意识四（全）会：全员知会防火、呼救、心肺复苏、洗手医院全面质量管理提升第86页（4）树立不良事件意识

不良事件定义与范围不良事件定义：在医疗机构发生、预料之外、不期望或潜在危险事件、医疗差错、临界差错等。警讯事件定义与范围警讯事件：与患者自然病程无关，无法预料意外死亡或永久性功效丧失事件。医院全面质量管理提升第87页5、重视国际病人安全目标●国际病人安全目标共六个，分别是：

（1）正确识别病人（2）提升有效沟通（3）提升高风险药品使用安全（4）确保正确手术部位、正确操作、正确手术病人（5）降低医院感染风险（6）降低病人跌倒造成伤害风险医院全面质量管理提升第88页中国：切实保障患者安全十大目标（1）确立查对制度识别患者身份（2）医务人员之间有效沟通（3）确立手术安全核查制度（4）执行手卫生规范（5）规范特殊药品管理（6）建立“危急值”汇报制度（7）防范患者意外事件发生（8）防范患者压疮发生（9）妥善处理医疗安全不良事件（10）患者参加医疗安全医院全面质量管理提升第89页切记院感“一二三四五六”1双手——重视手卫生2天——院感就是入院48小时后发生院内感染3例——短时间内发生3例同种同源感染为医院感染暴发4种——常见耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛

耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)、产ESBLsG-细菌

5类——小心使用5类抗菌药（头孢、加酶抑制剂、碳青霉烯、糖肽、喹诺酮类）。6、六步洗手法医院全面质量管理提升第90页６、抓好病历检验重点质控（1）卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历书写管理要求》要求（2）医院关键制度落实情况1）制度落实时限性病历中反应出各项关键制度情况是否符合相关制度时限性要求。2）病历形式规范性病历中表达医院关键制度落实部分是否符合相关制度规范性要求3）病历内容完整性包括关键制度落实相关内容书写是否按照相关制度要求详尽、完整、表述清楚。（3）对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药检验医院全面质量管理提升第91页

运行病历质量控制关键点

标准完整及时规范真实客观准确医院全面质量管理提升第92页

7、质量管理与评审标准均在实现病人安全

8.对连续改进成效判断监控数据量化——原始数据六个月整改期主要质量缺点医疗不良事件手术并发症发生率（非计划再次手术发生率）死亡率跌倒、压疮发生多重耐药菌感染发生率质量工具应用医院全面质量管理提升第93页例：药品安全管理——病房医院全面质量管理提升第94页药品安全管理五个准确准确药品（rightdrug）按准确剂量（rightdose）用准确路径（rightroute）在准确时间（righttime）给予准确患者（rightclient)医院全面质量管理提升第95页美国抗菌药物目录管理医院全面质量管理提升第96页ASP接收过感染性疾病培训临床药师感染性疾病临床医师感染控制教授信息处理教授临床微生物学家院内感染流行病学教授抗菌药品监管计划（ASPs）管理团体模式医院全面质量管理提升第97页9.加强科室质量监控指标

住院科室住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日

手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药使用单病种过程（关键）质量管理病种医院全面质量管理提升第98页10.狠抓医疗质量重视医疗重点步骤监控

医院全面质量管理提升第99页例1.手术室质控关键点布局合理，分区明确，标识清楚建立规章制度、岗位职责及操作常规工作人员配置合理执行《手术安全核查》制度有突发事件应急预案有消毒隔离制度，定时对感染、空气质量、环境等

进行监测，有统计。有医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌及存放要求有医务人员手卫生规范和医疗废弃物

管理制度医院全面质量管理提升第100页11.重视发挥三级质控作用

科室质量管理小组院级科级

各人各自岗位质控个人医院全面质量管理提升第101页12、加强对质量改进与评审方法演练利用PDCA实施日常管理

PDCA循环惯用7种质量改进工具

•检验表•鱼骨图

•控制图•排列图

•散布图•直方图

•分层法13、尊重和表达医务人员劳动价值，提升待遇，维护医者尊严医院全面质量管理提升第102页04全方面质量（医疗质量）管理连续改进与提升医院全面质量管理提升第103页（一）各国医院医疗质量改进惯用方法1、质量改进传统7种工具2、戴明循环（PDCA）3、追踪方法学（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全方面质量管理（TQM）6、失效模式和效果分析（FMER）7、品管圈（QCC）8、基准标杆管理分析（BMK）9、脆弱性分析法（HVA）10、严重程度评定分级法（SAC）11、疾病诊疗相关分类(DRGs)医院全面质量管理提升第104页（二）医疗质量管理与连续改进连续质量改进，就是以不停完善管理理念和发展战略为指导，围绕克服医疗机构发展瓶颈重点工作，经过全员参加医疗运行各步骤目标化、日常化、制度化改进活动，使医疗、护理、医技、后勤、党风、行政管理等各项工作水平逐步、螺旋式上升，从而促使医疗机构以较快速度平稳发展。连续改进一个可操作管理变革模式，也是一个只带实践管理哲学。任何质量，都按照先前约定统一标准，最少评定两次，第二次评定较第一次评定标准采取数据前后对比有显著正向差异，即为连续改进。医院全面质量管理提升第105页1、临床医疗质量管理

与连续改进（1）关键制度执行与管理

（2）病历质量保障与管理

（3）单病种质量和临床路径管理（4）医疗技术规范化管理医院全面质量管理提升第106页1.要加强对本科时医疗质量、关键制度及诊疗规范等落实情况监督检验，对存在问题有反馈、分析改进办法和效果评价。2.要落实患者安全目标。对医疗缺点及不良事件有统计，分析和主动应对办法。3.要定时做好本科室人员“三基三严”关键制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等培训和考评，及时总结和连续改进本科室医疗工作，确保医疗安全。医院全面质量管理提升第107页2、

急诊质量管理与连续改进（1）

急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（2）

建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接收各类急、危、重病人抢救和诊治。急诊24小时开放，做到实时服务，实施医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超出72小时。重点对急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等重点步骤管理与监控。

（3）

急诊抢救工作及时有效，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。医院全面质量管理提升第108页

（4）

加强运行病历监控与管理，重点检验与医疗质量和患者安全相关内容。

（5）

抢救设备齐备完好，满足抢救工作需要；医护人员能够熟练、正确使用。

（6）

急诊标志醒目，各窗口标志日夜显著。

（7）

应诊能力：医院各部门与急诊工作亲密配合，紧急传呼系统确保通畅，急诊接诊5分钟内到位。

（8）

各种抢救设施定时检验，并有统计，保持运行状态良好。（9）

人员管理：进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检验与住院病历相同。3、门诊、病理、影像、检验、输血、药事等质量管

理与连续改进……医院全面质量管理提升第109页

（三）

质量管理与连续改进管控方法

1、医疗质量管理三级组织/人员结构合理、分工明确，协作机制健全；2、院长要落实医疗质量管理第一责任人职能；3、医疗质量管理职能部门行使并经过指导、检验、考评、分析、评价、反馈监督职能，连续改进医疗质量；4、科室主任全方面负责本科室医疗质量管理工作；5、实施医疗质量管理责任追究制；6、按卫生部“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善医疗质量管理；7、对每项工作及时进行总结分析、评定、反馈、整改、提升。例——医院全面质量管理提升第110页（四）医疗质量改进基本标准在流程改进中使用科学、以数据为基础标准1、利用数据发觉因为“共同原因”造成“慢性问题”

2、对流程关键变量进行系统监控

3、“只有上帝能够无条件信任，其它人必须用数听说话”

4、连续改进质量5、系统性连续改进是质量管理关键医院全面质量管理提升第111页（五）医疗质量改进方法

A.系统管控医疗质量是医院管理关键。优质医疗质量必定产生良好社会效益和经济效益。1.确立正确医疗质量改进指导思想

（1）实施全方面质量管理和全程质量控制；

（2）以各类法规、规章制度和医疗操作规程为依据，修订完善质量考评体系与标准；

（3）强化医疗关键制度执行力度；

（4）质量控制部门制订全方面干预办法。医院全面质量管理提升第112页2.健全管理体系

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员——自我管理三级管理体系3.强化个人管理是实现医院质量控制源动力4.抓好医疗质量管理，提升质量水平（1）基础医疗质量管理（2）步骤质量管理1）职员自觉推行好岗位职责2）抓好科

室质量管理3）抓好步骤中重点步骤

和微弱步骤

（3）终末医疗质量管理

1）单病种管理2）质量指标管理5.完善考评方法和奖惩制度

医院全面质量管理提升第113页B.方法二：评审与论证改进——JCI经过评审/JCI论证，可到达医疗品质

/整体质量总体改进与提升。JCAHO是美国一个独立、非政府、非营利性医疗机构评审认证专业机构。1998年，JCAHO创建成立其下属一个国际性分支机构——美国医疗机构评审联合委员会国际部（JointCommissionInternationalJCI.也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会)。医院全面质量管理提升第114页C.步骤三：追踪问题改进质量

追踪方法学——是经过整个医院服务流程追踪一定数量病人，就一个案例进行检验，流程一个或多个步骤或流程之间相关方面来确定绩效问题，观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不一样层面检验和访谈。医院全面质量管理提升第115页追踪两种类型

病人追踪者——跟随病人

系统追踪者——跟随系统个案追踪与系统追踪通常是结合灵活应用医院全面质量管理提升第116页追踪方法学应用意义对病人改进病人安全改进照护病人质量改进病人就医流程对医院员工增强团体凝聚力与团体沟通、共识与默契改进团体运作模式增强团体协作精神对医院降低风险连续提升医疗质量和病人满意度使医院联动机制维持高标准状态医院全面质量管理提升第117页D.步骤四：质量连续改进——PDCA、品管圈关于连续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中发觉问题+查找原因＋处理问题+有成效+提出新目标＝连续改进医院全面质量管理提升第118页表达全方面质量管理理念促进医院连续改进进程计划：Plan分析现实状况提出问题诊疗原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序统计检验Check：搜集资料满意程度检验评价纠正办法预防办法处理Act：积累经验全方面推广连续改进

医院全面质量管理提升第119页质量连续改进主要方法

PDCA戴明循环戴明循环是一个质量连续改进模型，它包含连续改进与不停学习四个循环重复步骤，即计划（Plan）、执行（Do）、检验（Check/Study）、处理（Act）。戴明循环有时也被为称戴明轮（DemingWheel）或连续改进螺旋（ContinuousImprovementSpiral）。从效应控制角度看，任何管理效应都是在管理系统运行中实现。质量指标数据验证改进成效质量检验结果验证改进成效医院全面质量管理提升第120页戴明循环步骤和方法

PDCA执行与匹配工具阶段步骤主要方