围手术期的基本药物治疗

围手术期基本药品治疗武汉大学人民医院胃肠外科王琦围手术期的基本药物治疗1/61外科用药现实状况轻易忽略药品治疗主要性习惯用药较多低年资医生开具处方较多缺乏知识更新或者拿来主义围手术期的基本药物治疗2/61不合理用药后果及危害

制造耐药病原微生物延误疾病治疗产生不良心理和社会影响酿成药疗事故降低药品治疗效果增加患者医药消费浪费医药资源后果围手术期的基本药物治疗3/61什么是合理用药合理用药（rationaldruguse）是以当代，系统，综合医药学和管理学等知识来指导用药，使药品治疗到达安全，有效，经济基本要求。WHO定义：患者能得到适合于他们临床需要和符合他们个体需要药品以及正确用药方法（给药路径，剂量，给药间隔时间和疗程）；这些药品必须质量可靠，可取得，而且可负担得起（对患者和社会费用最低）。围手术期的基本药物治疗4/61合理用药基本标准1.正确疾病诊疗和正确药品选取2.注意病史和用药史，明确用药指征3.用药个体化4.严格掌握适应证5.注意药品相互作用6.注意药品不良反应7.依据药品和制剂药动学及药效学特点合理选择应用围手术期的基本药物治疗5/61什么是基本药品

基本药品是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供给，公众可公平取得药品。个人了解是一个动态改变概念与范围，是政策、医疗、药品、市场多原因结合产物。围手术期的基本药物治疗6/61新版基本药品目录年目录包含317种西药和203个主要品种，较之前版本370种大大增加，临床用药有了更多项选择择不能替换手术治疗不能替换会诊转诊围手术期的基本药物治疗7/61手术治疗VS药品治疗手术是外科主要伎俩围手术期是关键阶段药品治疗是主要补充直接影响手术效果与患者预后需要引发外科医生高度重视围手术期的基本药物治疗8/61围手术期概念

围手术期peri-operativeperiod

从确定手术治疗时起，至与这次手术相关治疗基本结束为止一段时间

依据手术类型不一样，时间长短不一

平诊/急诊/日间围手术期的基本药物治疗9/61围手术期组成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心围手术期的基本药物治疗10/61主要内容1.抗菌药品合理应用2.促凝药与抗凝药3.解热镇痛药品4.羟乙基淀粉5.结语围手术期的基本药物治疗11/612023/4/25WHO最新统计显示我国住院患者抗菌药品使用率为80%以上，远高于30%国际平均水平我国实际使用率：三级医院70%

二级医院80%

一级医院90%现状围手术期的基本药物治疗12/612023/4/25

近五年，我国医院中抗菌药品使用率均保持在67％～82％之间，占药品用量35%（部分医院甚至达50%以上），抗菌药品费用占全部药费40％左右在使用抗菌药品人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用抗菌药品使用率过高围手术期的基本药物治疗13/612023/4/25耐药菌株和新传染病加速产生使用率高不合理率高选取起点高耐药发生率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低耐药菌株产生未来无药可用围手术期的基本药物治疗14/61外科医生迷惑

围手术期应用抗生素目标？

什么情况下需要应用抗生素？

怎样选择预防用抗生素？

什么时候开始用药？

要用多长时间？围手术期的基本药物治疗15/612023/4/25预防应用抗生素目标

预防清洁-污染或污染手术手术部位感染

2

术后可能发生全身性感染3

预防手术后切口感染

1围手术期的基本药物治疗16/612023/4/25预防用药指征：I类切口

手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药腹股沟疝修补术（包含补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检验手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管路径介入诊疗手术患者。标准上不预防使用抗菌药品

围手术期的基本药物治疗17/61

特殊情况下能够预防用药手术范围大高龄（年纪≻70）出血多免疫缺点者手术时间长糖尿病有异物植入恶性肿瘤手术包括主要脏器营养不良者围手术期的基本药物治疗18/61口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：II类切口需要预防使用抗菌药品围手术期的基本药物治疗19/61预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药品新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有显著溢出术中无菌技术有显著缺点手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出围手术期的基本药物治疗20/61预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药品为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药品，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，普通不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南（非）围手术期的基本药物治疗21/61围手术期的基本药物治疗22/612023/4/25预防用药时机

预防用药时机极为关键，过早给药无益术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药确保在发生污染前血清及组织中已到达有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药围手术期的基本药物治疗23/612023/4/25手术时间超出3小时，术中可给予第二剂失血量大于1500mL，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前1天给药行肠道准备围手术期的基本药物治疗24/612023/4/25预防用药路径

术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药

-个体吸收差异性

-影响药品吸收原因多不提倡联合给药围手术期的基本药物治疗25/61术后预防用药时间

Ⅰ类切口普通不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h-48h内停药，少数可用药3-7天参考《抗菌药品临床应用指导标准》制订

围手术期的基本药物治疗26/61全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）围手术期的基本药物治疗27/61全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）围手术期的基本药物治疗28/61短时间预防性应用优点降低毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引发肠道菌群紊乱减轻病人经济负担能够选取单价较高但效果很好抗生素降低护理工作量围手术期的基本药物治疗29/61预防用药易犯错误时机不妥手术结束后再用药时间太长择期术后用药多日选药不妥缺乏针对性围手术期的基本药物治疗30/61抗菌药品局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处围手术期的基本药物治疗31/61主要内容1.抗生素合理应用2.促凝药与抗凝药3.羟乙基淀粉4.解热镇痛药品5.结语围手术期的基本药物治疗32/61基本促凝药品药名应用注意事项凝血酶局部出血或消化道出血禁止注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应马上停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用维生素K1vitK1缺乏所引发出血，低凝血酶原血症，新生儿出血肝功效损伤患者慎用，对肝素引发出血倾向无效。外伤出血无必要使用鱼精蛋白因注射肝素过量所引发出血注射宜迟缓，与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌围手术期的基本药物治疗33/61应用促凝药适应症(1)已知凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血慢,或者术前检验凝血指标延长1倍以上；(3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者(4)饮食长久不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者；(5)大量出血,入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；(6)术中发觉有广泛性渗血、明确凝血功效障碍者(7)出血800mL以上，经补液使血液稀释者。围手术期的基本药物治疗34/61

血小板数量过低时使用作用于凝血因子药品如VitK无效，需要同时补充浓缩血小板。

机体低温状态可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功效受到抑制，

长久卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体反抗高凝状态一个反应，如过量使用抗纤溶药品，轻易促发高凝状态，继而DIC。应用促凝药注意事项围手术期的基本药物治疗35/61促凝药应用禁忌症处于高凝状态患者深静脉血栓/肺栓塞高发手术术前房颤脑梗死左心房血栓围手术期的基本药物治疗36/61围手术期应用促凝药标准如有必要可在术前/术中应用术后标准上不用药在排除手术止血不彻底原因后，依据药品药理性质,严格掌握适应证,合理选择止血药严格掌握止血药剂量,防止因剂量不妥带来不良事件围手术期的基本药物治疗37/61惯用抗凝药品基本抗凝药品非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝药：华法林△溶栓药：尿激酶△阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓带“△”表示应在具备对应处方资质医师或在专科医师指导下使用围手术期的基本药物治疗38/61静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包含两种类型：深静脉血栓形成（DVT）肺动脉血栓栓塞症（PTE）即静脉血栓栓塞症在不一样部位和不一样阶段临床表现形式。围手术期的基本药物治疗39/61静脉血栓形成病因经典Virchow理论认为血管壁损伤血流淤滞血液高凝状态围手术期患者风险高！围手术期的基本药物治疗40/61静脉瘀血血管壁损伤血液成份异常卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊娠期产后下肢手术口服避孕药妊娠期败血症癌症肥胖静脉曲张肾病综合征血栓形成后创伤、烧伤感染遗传性凝血蛋白质缺点糖尿病血液病危险原因有研究认为术后应用止血药品是DVT独立危险原因围手术期的基本药物治疗41/61住院患者静脉血栓栓塞风险估算患者静脉血栓栓塞风险%内科患者普外科手术妇科大手术泌尿外科大手术神经外科手术卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤脊髓损伤危重症患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80围手术期的基本药物治疗42/61围手术期VTE高发时间据相关资料报道，静脉血栓在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上静脉血栓发生在此时间内。术后预防时限7-10天，能够延迟至30-35天不推荐联适用药。围手术期的基本药物治疗43/61普通外科手术

低危患者：接收小手术、年纪小于40岁和无其它危险原因。我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊预防。

中度危险患者,即年纪在40~60岁,而且接收非大型手术,或者有其它危险原因患者,以及对于年纪在40岁以下、接收大手术而且无其它危险原因患者。我们推荐,低剂量普通肝素5000U,天天2次,或低分子量肝素≤3400U,天天1次。围手术期的基本药物治疗44/61

更高危险患者：接收非大型手术而且年纪大于60岁或者有其它危险原因,以及对于接收大型手术而且年纪大于40岁或有其它危险原因。我们推荐,低剂量普通肝素5000U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,天天1次。

对于有各种危险原因高危普通外科手术患者,我们推荐,药品方法(如低剂量普通肝素5000U,天天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用。

请专科医生会诊处理！围手术期的基本药物治疗45/61药品预防禁忌症绝对禁忌症①近期有活动出血及凝血障碍；②严重颅脑外伤和急性脊髓损伤；③血小板低于20×109/L相对禁忌症①既往有颅内和胃肠道出血；②急性颅内损害或肿物；③血小板降低至20~100×109/L围手术期的基本药物治疗46/61主要内容1.抗生素合理应用2.促凝药与抗凝药3.解热镇痛抗炎药4.羟乙基淀粉5.结语围手术期的基本药物治疗47/61解热镇痛抗炎类药品又名非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是经过抑制环氧酶（COX）而降低前列腺素类生成作用，因为前列腺素类是引发发烧、炎症和疼痛主要递质。可作用于下丘脑体温调整中枢，引发外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。NSAIDs还有可因降低前列腺素生成而抑制血小板聚集功效而降低胃黏膜不受损伤保护功效。与其主要副作用消化性溃疡相关。基本概念围手术期的基本药物治疗48/61磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸（AA）前列腺素类（PGs）白三烯类（LTs）发烧、镇痛和炎症环氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解热镇痛药和甾体抗炎药解热镇痛药和甾体抗炎药（解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制）围手术期的基本药物治疗49/61代表性药品对乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬双氯芬酸钠吲哚美辛围手术期的基本药物治疗50/61又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典解热镇痛和抗炎、抗风湿药品。①其解热作用较强，适适用于感冒、流感等各种原因引发发烧、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。②还含有确切抗炎和抗风湿作用，惯用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热首选治疗药，可使风湿病患者快速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜渗出反应被抑制。用于抗风湿必须使用足够剂量。可与皮质激素适用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。③本品还含有强大抑制血小板聚集、阻止血栓形成作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病含有主要意义。阿司匹林围手术期的基本药物治疗51/61④口服大部分在小肠吸收，0.5—2小时达血药浓度高峰。在体内水解成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。⑤胃肠道反应胃粘膜出血凝血障碍过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘）水杨酸反应（头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物含糊、听力减退）。⑥出现水杨酸反应马上停药，并静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐由尿中排出。【注意】有消化道溃疡及哮喘病史者，以及维生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，禁止使用阿司匹林。肝功效不良者慎用。孕妇及乳母应尽可能防止使用。围手术期的基本药物治疗52/61手术与阿司匹林过去认为手术前应停药7~１０天现在认为需要综合考虑每个个体效益和风险患有心脏病老年人在手术时不提议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血危险比不用阿司匹林而发生心血管事件危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其它并发症。普通情况下手术前48h停用阿司匹林就足够围手术期的基本药物治疗53/61双氯芬酸钠作用特点：有显著抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲哚美辛强2~2.5倍，比阿司匹林强26~50倍，而且剂量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸收快速，食物对其吸收影响不大，约50%在肝脏经过首过代谢，50%进入血液，经肝脏代谢后，65%由尿液排泄，35%由胆汁排泄。栓剂应用普遍。主要不良反应仍为胃肠道刺激，严重可引发出血及溃疡穿孔肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功效损伤孕妇及哺乳期妇女不宜使用围手术期的基本药物治疗54/61主要内容1.抗生素合理应用2.促凝药与抗凝药3.解热镇痛抗炎药4.羟乙基淀粉5.结语围手术期的基本药物治疗55/61

血容量扩充剂晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉围手术期的基本药物治疗56/61近期研究发觉与晶体液比较，严重脓血症患者采取HES130/0.4进行液体复苏可造成患者90d死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替换治疗。S6试验(N=798)ScandinavianStarchforSevereSepsis/