利尿剂和脱水药专家讲座

由课前试验导入排尿对机体有哪些作用？若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时生活中所看到水肿能够由哪些原因引发？该怎样处理？学生分组讨论并选代表回答，教师由水种治疗药品导入本堂课利尿药。利尿剂和脱水药专家讲座第1页

第一节利尿药

(

diuretics)

是一类直接作用于肾脏促进体内水和电解质排泄，从而增加尿量药品。临床上用于各种原因引发水肿和高血压。利尿剂和脱水药专家讲座第2页一、尿液形成及利尿药作用基础（一）肾小球滤过---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）肾小管重吸收-------产生终尿

正常成人每日：1-2L利尿剂和脱水药专家讲座第3页利尿剂和脱水药专家讲座第4页利尿剂和脱水药专家讲座第5页HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管重吸收与药物作用部位利尿剂和脱水药专家讲座第6页原尿生成示意图原尿180L，Na+600g终尿1～2L，Na+3～5g利尿剂和脱水药专家讲座第7页肾小管重吸收利尿剂和脱水药专家讲座第8页近曲小管毛细血管上皮细胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要经过H+-Na+交换被重吸收

近曲小管重吸收机制利尿剂和脱水药专家讲座第9页Na+上皮细胞ATP间液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同转运系统Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-经过Na+-K+-2CL-共同转运系统完成重吸收K+

髓袢升枝粗段重吸收机制肾小管腔利尿剂和脱水药专家讲座第10页远曲小管远端和集合管重吸收Na+方式:

1、Na+-K+交换,受醛固酮调整

2、H+-Na+

交换。

利尿剂和脱水药专家讲座第11页皮质髓质利尿剂和脱水药专家讲座第12页分类：

高效类:呋喃苯胺酸(速尿)利尿酸中效类:噻嗪类低效类:螺内酯氨苯喋啶利尿剂和脱水药专家讲座第13页二、惯用利尿药（一）高效利尿药（袢利尿剂）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)利尿剂和脱水药专家讲座第14页[作用]该作用快速、强大、短暂。1、对水和电解质排泄作用

主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制Na+－K+-2

Cl-同向转运系统,使尿中Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低肾稀释与浓缩功效，同时髓质间液渗透压随之降低，故排出大量等渗尿液。此段抑制排钠量23％。利尿剂和脱水药专家讲座第15页2、扩张血管袢利尿剂有扩张肾血管（抑制PG分解酶活性，使PGE2活性增强），增加肾血流量，故有利于防治急性肾功效衰竭。同时，还可扩张肺部容量血管

降低肺毛细血管通透性加上其利尿作用，降低血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈压，↓肺充血。利尿剂和脱水药专家讲座第16页[应用]1.严重水肿对心、肝、肾性水肿有效，多用于其它利尿药无效顽固性水肿。2.急性肺水肿和脑水肿：惯用速尿，经过利尿和扩张血管，降低血容量和细胞外液，进而降低回心血量。利尿剂和脱水药专家讲座第17页3.预防急性肾功效衰竭：经过利尿，促进有害物质排泄和减轻肾小管变性坏死。4.药品中毒：经过利尿加速毒物排泄。利尿剂和脱水药专家讲座第18页[不良反应]1.水和电解质紊乱：可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症，长久使用应补钾。2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。利尿剂和脱水药专家讲座第19页3.耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸耳毒性比速尿大，更易引发永久性耳聋。本类药品应防止与氨基甙类抗生素适用。4.抑制尿酸排泄，可引发高尿酸血症。利尿剂和脱水药专家讲座第20页（二）中效利尿药

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、

苄氟噻嗪、环戊噻嗪、吲达帕胺为临床惯用一类口服利尿药和降压药。

吲达帕胺含有不影响作用强.丢钾少.不影响糖耐量和血脂且不良反应少特点。利尿剂和脱水药专家讲座第21页[作用]为中等强度。1.利尿作用：作用于肾小管髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）抑制Cl-－Na+同相转运系统，降低NaCI重吸收（仅影响尿液稀释过程）。此段重吸收Na+为原尿Na+量10％－15％。利尿剂和脱水药专家讲座第22页2.降压作用。3.抗利尿作用：可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管cAMP增加（提升远曲小管对水通透性，亦增加NaCI排出，使血浆渗透压降低）相关。利尿剂和脱水药专家讲座第23页[应用]1.各种水肿：为轻、中度心性水肿首选药。2.高血压：作为一线降压药与其它药品适用，降低不良反应，提升疗效。3.肾性尿崩症和加压素无效中枢性尿崩症。利尿剂和脱水药专家讲座第24页[不良反应]1.长久应用可引发电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.代谢性改变重复使用可出现高血糖症、高脂血症、高尿酸血症。糖尿病者慎用。利尿剂和脱水药专家讲座第25页（三）低效利尿药

醛固酮拮抗剂：安体舒通(螺内酯)；

K+－Na+交换抑制剂：氨苯喋啶。1、为保钾利尿药，作用弱、慢、持久。2、主要副作用是高钾血症。利尿剂和脱水药专家讲座第26页[作用]为醛固酮竞争性拮抗剂，反抗醛固酮在远曲小管及集合留钠排钾作用，干扰醛固酮对K－Na+

交换调整作用，使Na+及水排出增加。安体舒通（螺内酯）利尿剂和脱水药专家讲座第27页常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多顽固性心、肝、肾性水肿。久用致高血钾症。应用利尿剂和脱水药专家讲座第28页氨苯喋啶作用直接抑制远曲小管及集合管K+－Na+交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强，且不受血中醛固酮影响。利尿剂和脱水药专家讲座第29页[应用]常与中效、高效利尿药适用于肝硬化腹水及其它顽固性水肿。临床用药标准1、心性水肿用强心苷+噻嗪类药2、肾性水肿宜低钠饮食.卧床休息普通不用利尿药必要时使用，利尿剂和脱水药专家讲座第30页临床用药标准：1、心性水肿用强心苷+噻嗪类药2、肾性水肿宜低钠饮食.卧床休息普通不用利尿药必要时使用3、肝性水肿先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药无效时适用4、急性肺水肿和脑水肿综和办法、IV强效利尿药；对于后者，宜与甘露淳适用5、急性肾功效衰竭应早期使用强效利尿药利尿剂和脱水药专家讲座第31页第二节脱水药(渗透性利尿药)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特点：易经肾小球滤过；不被肾小管再吸收；不被代谢；不易从血管透入组织。

利尿剂和脱水药专家讲座第32页[作用]1.利尿：脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na+、K+、Cl-再吸收，从而增加尿量。利尿剂和脱水药专家讲座第33页2.脱水：提升血浆渗透压，使组织中潴留水分转移到血液。[应用]1.脑水肿、青光眼。2.预防急性肾功效衰竭：经过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。利尿剂和脱水药专家讲座第34页药品

抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪类吲哒帕胺远曲小管近端

螺内酯氨苯喋啶阿米洛利远曲小管及集合管竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换抑制Na+Cl-共同转运系统主要作用部位机制利尿药小结利尿剂和脱水药专家讲座第35页进展

排钾利尿药氨甲酚吡嗪衍生物有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾作用。

钾通道阻滞剂，经过阻滞髓袢升枝段钾通道而影响管腔侧钾再循环，降低Na－K－2CL同向转运系统，抑制Na再吸收。利尿剂和脱水药专家讲座第36页高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼

（作用髓袢升枝粗段髓质和皮质部）

中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪

（作用远曲小管近端）低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

（作用远曲小管和集合管）

脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖。利尿药

利尿与脱水药

利尿药和脱水药利尿剂和脱水药专家讲座第37页HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管重吸收与药物作用部位利尿剂和脱水药专家讲座第38页Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿药利尿剂和脱水药专家讲座第39页Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿药利尿剂和脱水药专家讲座第40页Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管利尿剂和脱水药专家讲座第41页高效能利尿药作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子肾稀释、浓缩功效破坏K+Na+Cl-Ca2+Mg2+排出↑高效利尿

扩张血管

可能促进前列腺素合成利尿剂和脱水药专家讲座第42页高效能利尿药药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子肾稀释、浓缩功效破坏严重水肿

脑水肿

肾血流量↑

急性肺水肿

排毒高钙血症高效利尿

扩张血管

应用治疗急慢性肾衰治疗利尿剂和脱水药专家讲座第43页高效能利尿药不良反应

耳毒性

低钾血症低血容量低钠血症低氯性碱中毒

高尿酸血症

其它

“四低一高”胃肠道反应过敏反应利尿剂和脱水药专家讲座第44页中效能利尿药作用原理、药理作用、临床应用抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子

K+、Na+、Cl-

排出↑促进甲旁PTH作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降压抗利尿中效利尿

水肿治疗高尿钙治疗原发性高血压

治疗尿崩症

治疗利尿剂和脱水药专家讲座第45页中效能利尿药不良反应过敏反应

低钾血症低血容量低钠血症低氯性碱中毒

“四低三高”高尿酸血症

高血糖高脂血症利尿剂和脱水药专家讲座第46页低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用比较

螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理与醛固酮竞