授权委托书范文集锦五篇

第授权委托书范文集锦五篇授权委托书篇1

患者姓名性别_____年龄科别病案号

本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为________________________。委托人（患者本人）：姓名性别年龄

有效证件号码（身份证）：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件（身份证）号码：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的.签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□病情出现变化需要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。

患者签字：

签字时间：年月日时分签字地点：

我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

授权委托书篇2

受托人：中国农业银行某某县支行

委托人因购买位于某某县古城新区、项目名为“金融之家”3号楼1单元4层c104室(建筑面积84.56平方米的房产，签订了（合同名称）《商品房销售合同》（合同编号：gsfs—20某某-(3-1-4-c104）从受托人处申请个人住房贷款人民币壹拾肆万元，特做出如下委托（用“√”标出）:

□委托受托人从售房人处代领房地产权利证书。在未办妥正式抵押登记手续前，房地产权利证书由受托人保管。

□委托受托人办理以所购房产为抵押、抵押担保债权为（合同名称）_______________（合同编号：）项下借款的抵押预登记手续及正式抵押登记手续。

本授权委托书一经签署，不可撤销。

委托人签名：

20某某年04月13日

授权委托书篇3

兹授权同志为（企业名称）代理人，其权限是办理查询本企业信用报告。有效期至年月日，注册登记证件号码：，代理人证件类型证件号码。

法定代表人签字：

加盖公章处

签发日期：年月日

授权委托书篇4

授权委托书

委托人：证件名称及号码：联系电话：

受托人：证件名称及号码：联系电话：

兹委托受托人代理坐落地址为的房屋租赁事宜。代理权限包括以下第项：

1、以委托人的名义签订房屋租赁合同;

2、以受托人的名义签订房屋租赁合同、收取房屋租金；

3、领取出租屋编码卡；

4、申请办理房屋租赁登记备案手续；

5、领取房屋租赁凭证；

6、申请办理房屋租赁合同注销或变更手续；

7、代缴私房租赁相关税款；

8、处理房屋租赁纠纷。

9、其他委托人确认：受托人在办理上述代理事宜过程中所签署的文件均代表委托人的意愿，提供的证件、资料均真实、合法、有效，委托人愿承担由此产生的法律后果。

本委托有效期自年月日至年月日止。

委托人（签章）：

签署地：

签署日期：年月日

授权委托书篇5

委托人：许绍平（以下简称甲方）

被委托人：（以下简称乙方）

甲、乙双方就农行招待所消防改造工程的设计事宜协商达成下列协议：

一、工程名称：农行云海（众生）招待所消防改造工程的设计。

二、工程地点：昆明市

三、工程造价：暂定100万元

四、工程内容及范围：农行云海（众生）招待所消防改造工程的设计方案及施工图。

五、设计费：总包干价：人民币大写叁万伍仟元整（￥35000.00元）。

六、付款方式：合同签定后甲方支付乙方70%（合同总价）即￥24500.00元。消防工程验收合格，资料交完，同时结清余款。

七、甲方的权利、责任、义务：

1、甲方负责对建设方的相关事宜协调。

2、提供乙方对现场的踏勘，实测等方便。

3、提供招待所相关的技术资料原建筑图。

4、甲方配合乙方开展相关的工作。

5、按合同约定支付设计费用。

6、消防改造工程的施工如果在相同条件下选择承包给乙方。

八、乙方的责、权、利：

1、被委托人须具有消防工程相关的专业资质。

2、乙方所出的消防改造设计图必须签字、盖章手续完整有效。

3、乙方保证所设计图纸能通过消防部门的审核。

以上合同双方共同遵守履行，不得单方改变。

未尽事宜，