垂体卒中患者的药学监护专家讲座

纪立伟，副主任药师。年取得医学硕士学位及执业药师资格。现就职于卫生部北京医院药学部。中国药理学会会员。长久从事临床药学工作。反抗感染药品及内分泌药品使用有较丰富临床经验。同时负责医院药品不良反应及不良事件监测及管理工作。主要从事医院用药安全与药品警戒方面研究。作为主要研究者负担和参加了北京市卫生局药品安全性评价课题、卫生部北京医院院内课题、“紫禁城国际药师论坛”课题、“十一.五”科技支撑计划及国家科技重大专题等多项科研课题。已在国家关键期刊上发表相关论文二十余篇，主编学术专著一部，参编学术专著五部。中国科技关键期刊《中国药品应用与监测》编委,《中国临床医生》特约编委。年取得卫生部临床药师培训基地内分泌专业带教教师资格，已带教了7名内分泌专业临床药师学员及8名师资学员。与带教临床药师学员完成了1800人次内分泌科患者用药教育。年主持研发“北京医院药品安全性监测与管理系统”已在医院使用，实现了医院药品安全信息在线上报与反馈。年获中国药学会医院药学专业委员会青年药师优异奖。垂体卒中患者的药学监护第1页垂体卒中患者药学监护

北京医院药学部

纪立伟

垂体卒中患者的药学监护第2页垂体卒中

垂体卒中是因垂体腺瘤突然出血或梗塞而造成头痛、视力损害、眼肌麻痹和意识状态改变一个罕见临床综合征。垂体卒中患者的药学监护第3页一、垂体卒中相关知识介绍二、经典病例三、药学监护点1.EndocrinePractice,Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.;31(suppl1):S12–S54.内容提要垂体卒中患者的药学监护第4页原因妊娠可使垂体增生肥大，分娩后垂体突然失去胎盘激素(主要为雌激素)兴奋作用，腺垂体血供随之降低，此时如有大出血或其它并发症引发全身血管痉挛，腺垂体血流降低，则极易发生垂体坏死。动脉硬化可使垂体内血管发生退行性病变，血管对损伤抗力减弱，在一些情况下可出现垂体内出血；动脉硬化者因血流迟缓、血液黏度升高，故垂体内易形成血栓，从而引发垂体梗死。垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死，致瘤体膨大，引发急性神经内分泌病变。……垂体卒中患者的药学监护第5页垂体卒中垂体卒中可使原已存在腺垂体功效减退加重。有些人总结了70例垂体卒中病人，发觉约2/3病人有急性肾上腺皮质功效减退88%病人有生长激素缺乏42%病人有甲状腺功效减退几乎全部病人都有性腺功效减退垂体卒中患者的药学监护第6页一、垂体卒中相关知识介绍二、经典病例三、药学监护点1.EndocrinePractice,Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.;31(suppl1):S12–S54.内容提要垂体卒中患者的药学监护第7页经典病例女，62岁。因“间断头痛、呕吐、乏力2月余”入院。3.20始频繁出现左侧颞部搏动性头痛，伴恶心、呕吐，进食后呕吐尤为显著，自行输注复方丹参注射液等治疗3~5天后症状减轻。4.5、4.12及5.19再发左侧头痛、恶心、呕吐，性质同前，静点复方丹参注射液、维脑路通效果不佳。垂体卒中患者的药学监护第8页现病史5.20 至北京宣武医院急诊行头颅CT未见异常。后患者显著厌食、乏力。5.25 至当地医院查血Na106mmol/L，神志清楚，予高渗氯化钠注射液输注3天后复查血Na逐步升至125mmol/L，精神、食欲有所好转。垂体卒中患者的药学监护第9页现病史6.10 患者受凉后出现咳嗽、咳嗽，初为白粘痰，后为黄痰，量少，无发烧，自行于家中静点利巴韦林3天，未见好转。6.13 患者普通情况较差，自行静点脂肪乳，10PM突发呼之不应，T39.0℃，急送至医院，过程中患者意识渐恢复。垂体卒中患者的药学监护第10页既往史双足湿疹20年。偏头痛病史10余年。否定肝炎、结核、疟疾病史，否定高血压、心脏病史，否定糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否定外伤、输血史。否定食物、药品过敏史。垂体卒中患者的药学监护第11页个人史及婚育史个人史：14岁每次连续3-5天。周期：27-28天。50岁绝经。否定绝经后阴道异常出血史。婚育史：适龄结婚，G4P2，45岁流产时曾出现大出血（血HGB降至40g/L）。配偶及儿女体健。垂体卒中患者的药学监护第12页查体体温：36.3℃，脉搏：100次/分，呼吸：16次/分，血压：130/90mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，双足底内侧片状皮疹，眉毛、腋毛、阴毛稀疏。垂体卒中患者的药学监护第13页入院诊疗1.低钠血症查因2.偏头痛3.肺部阴影待查 小区取得性肺炎可能4.双足湿疹垂体卒中患者的药学监护第14页神经系统症状低钠血症查因急性心肌梗塞抗感染治疗患者沟通药学监护综合治疗治疗面临很多问题甲状腺功效减退垂体卒中患者的药学监护第15页诊疗计划完善检验，明确诊疗。密观生命体征改变及对症支持治疗。抗感染治疗。垂体卒中患者的药学监护第16页抗感染治疗近期发烧、咳嗽、咳痰肺部片状影考虑小区取得性肺炎可能入院仍有轻咳、少许黄痰、低热。6-18WBC12.1*109/L,头孢克洛缓释片0.375gbid抗感染治疗。垂体卒中患者的药学监护第17页抗感染治疗药师意见患者有院外应用激素史，需警觉感染被掩盖，密观病情改变，必要时予静脉抗感染治疗。进行痰涂片检验。 痰涂片及培养检出真菌。提议4%碳酸氢钠溶液漱口。垂体卒中患者的药学监护第18页抗感染治疗6-24血WBC进行性下降，须亲密监测指标改变，必要时予升白药。6-29痰培养示嗜麦芽寡养单胞菌（+++）、铜绿假单胞杆菌（+）、鲍曼不动杆菌（+）。 患者普通情况可，无发烧、咳嗽、咳痰，胸CT示右上肺片状阴影较前显著吸收，停用抗感染药品。垂体卒中患者的药学监护第19页血常规检验垂体卒中患者的药学监护第20页代谢性脑病？患者轻度定向力障碍，无肢体活动障碍。既往无脑血管病史。代谢性脑病？与血钠纠正过快相关？垂体卒中患者的药学监护第21页席汉氏综合征？存在腺垂体功效低下结合既往病史

“席汉氏综合征”不除外。

垂体卒中患者的药学监护第22页席汉氏综合征因为产后大出血、休克，引发脑垂体缺血、坏死，以致卵巢功效减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列极度衰弱综合症状。垂体卒中患者的药学监护第23页垂体MRI垂体MRI提醒“垂体卒中可能，垂体瘤、垂体卒中、腺垂体功效低下”.同患者家眷进行沟通，通知手术必要性及术后需长久激素替换治疗。垂体卒中患者的药学监护第24页急性非ST段抬高型心肌梗死

与新鲜血栓形成6-19心电图：肢导低电压、异常Q改变、异常ST-T改变。不除外心肌缺血，并行心脏超声检验。6-29心脏超声：节段性室壁运动异常，左室心尖占位（性质待定），主动脉瓣钙化。6-29心脏超声：心尖占位考虑为新鲜附壁血栓，且部分已脱落。患者未诉肢体疼痛等不适，普通情况可。7-1心脏超声：查床旁心电图胸导T波深大倒置，嘱急查心梗三项、心肌酶，除外急性心肌梗死。7-6心电图：V1-V6导联冠状T波，较前加深。急查心肌酶正常。复查心脏超声：左室心尖略增厚，心尖部无室壁运动异常。垂体卒中患者的药学监护第25页心梗三项：TNI0.14ng/ml，MYO、CK-MB正常。患者近期屡次ECGST-T呈动态改变，血TNI轻度升高，UCG示心尖部室壁运动异常，考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死”诊疗明确。垂体卒中患者的药学监护第26页是否抗凝治疗？患者心室血栓诊疗明确且部分已脱落，随时可能出现急性脑栓塞等并发症，甚至危及生命。改为一级护理，下病危。药师提议使用达肝素钠注射液5000uQ12h皮下注射。垂体再出血风险不除外。患者家眷表示充分了解病情，同意抗凝治疗。垂体卒中患者的药学监护第27页药师提议因患者垂体卒中，近期行冠脉造影风险大，嘱继续低分子肝素抗凝，满7天后停用，并加用阿司匹林及他汀类降脂药。暂缓加用左旋甲状腺素片。7-1患者左心室血栓考虑与心尖部心梗相关，嘱停低分子肝素，改用每日口服阿司匹林肠溶片0.1g抗血小板聚集。垂体卒中患者的药学监护第28页甲状腺素替换治疗7-6加用左甲状腺素片12.5ugQd口服替换治疗。7-8患者未诉不适，精神、食欲可。查体：双肺清，未及干湿啰音。7-13左旋甲状腺素片剂量加至25ugQd。垂体卒中患者的药学监护第29页一、垂体卒中相关知识介绍二、经典病例三、药学监护点1.EndocrinePractice,Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.;31(suppl1):S12–S54.内容提要垂体卒中患者的药学监护第30页治疗办法病因处理下丘脑垂体区肿瘤患者手术、放疗或药品治疗感染病人抗菌治疗营养和支持治疗维持水、电解质平衡补充蛋白质和其它营养成份内分泌替换治疗垂体危象处理垂体卒中患者的药学监护第31页内分泌替换治疗糖皮质激素时间剂量应激情况剂量调整甲状腺激素剂量性激素或促性激素女性生育期男性雄激素替换治疗生长激素儿童期患者垂体卒中患者的药学监护第32页垂体危象处理补充血容量，纠正低血糖、低血钠糖皮质激素应用补充甲状腺激素，提升代谢率主动治疗并发症和诱因水中毒处理其它高温处理垂体卒中患者的药学监护第33页血生化检验-低钠血症

垂体卒中患者的药学监护第34页低钠血症治疗

依据病因、低钠血症类型、低钠血症发生急慢及伴随症而采取不一样处理方法，故强调低钠血症治疗应个体化。急性严重缺钠者可按计算量2/3，以每小时提升1～2mmol/L血钠浓度速度补充，24h匀速补完。慢性失钠者可48h补足。对循环稳定者，禁忌过快纠正低钠血症，不然，可能造成渗透性脱髓鞘综合征，出现截瘫、四肢瘫、失语、充血性心力衰竭和脑水肿。垂体卒中患者的药学监护第35页内分泌替换治疗-左甲状腺激素伴有垂体肾上腺轴功效减退或肾上腺皮质功效不全患者，如需补充甲状腺激素，应在使用本药前数日先用肾上腺皮质激素本药半衰期长，一日只需用药一次，应于空腹时服用（最好在早餐前半小时）。老年患者对本药较敏感，普通从小剂量开始，迟缓增加剂量，并严密监测甲状腺激素水平。有些患者对剂量不耐受或服用过量，尤其是治疗开始时剂量增加过快，可能出现心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、腹泻、体重减轻等类似甲状腺功效亢进症状。垂体卒中患者的药学监护第36页内分泌替换治疗-醋酸泼尼松片肾上腺皮质激素类药。成人开始每日15～40mg，需要时可增加到60mg，分次服用，病情稳定后逐步减量。维持量每日5～10mg。水钠潴留及排钾作用比可松小，抗炎及抗过敏作用较强，不良反应较少，故比较惯用垂体卒中患者的药学监护第37页抗凝治疗达肝素钠注射液每日一次使用方法： 200IU/kg体重，皮下注射每日一次。 无需监测抗凝血活性。每日二次使用方法(对于出血风险较高患者): 可采取100IU/kg体重，皮下注射每日二次。垂体卒中患者的药学监护第38页抗凝治疗

低分子肝素与阿司匹林合并使用影响止血药品，比如溶栓药品、乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药和维生素K拮抗剂可能加强本品抗凝血效果。不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死患者只要无特殊禁忌症，普通仍应口服低剂