病历质量评定标准及病历书写规范

病历质量评定标准及病历书写规范武汉市第一医院杨光艳病历质量评定标准及病历书写规范第1页主要内容病历定义及分类病历书写基本要求和时限首页与入院统计书写要求病历质量评定标准及病历书写规范第2页（一）

病历定义及分类病历质量评定标准及病历书写规范第3页病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历普通分门（急）诊病历和住院病历。病历依据打印形式分类：打印病历和电子病历。病历定义及病历分类病历质量评定标准及病历书写规范第4页打印病历（打印统计）：指应用文字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档）。电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存放、管理、传输和重现医疗统计，是病历一个统计形式。病历质量评定标准及病历书写规范第5页病历是主要医疗文书，是临床诊疗依据和治疗效果客观记载，现有临床价值又有科研意义。病历是医生业务能力和文化水平反应，还能反应医生责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量）。病历是主要法律文字依据，在发生医疗纠纷或包括到肇事责任划分时含有法律效力。病历地位和作用病历质量评定标准及病历书写规范第6页（二）

病历书写基本要求和时限病历质量评定标准及病历书写规范第7页一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）二、必须按时按质完成病历书写三、必须符合统一格式四、文笔精练，术语准确，字迹整齐，简化字及外文缩写一律按国家要求或世界通例格式书写。

病历书写基本要求病历质量评定标准及病历书写规范第8页门、急（留观）病历病案首页入院统计24小时入、出院（死亡）统计再次（屡次）入院统计转院统计出院统计死亡统计抢救统计术前小结术前讨论统计手术统计麻醉统计（分类标准）各项通知统计

病历质量评定标准及病历书写规范第9页1．门、急(留观)病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间详细到分钟2．新入院病人要即时接诊（普通病例15分钟内，急危病例马上）接诊。3．抢救统计抢救结束后6小时内据实补记，详细到分种时限要求病历质量评定标准及病历书写规范第10页4．首次病志入院8小时内由经治医师或值班医师完成5．入院(再次、屡次)统计在患者入院后24小时内完成6.24小时入、出院统计在患者出院后24小时内完成7．手术统计由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、署名8．出院(死亡）统计出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，统计死亡时间应详细到分钟病历质量评定标准及病历书写规范第11页

9．交（接）班统计交班前完成交班统计，接班后24小时内完成接收统计普通患者1周以内交班者,可不写交接班统计,超出1周者要写

*危重患者任何情况交班均应有交班、接班统计10．转科（接收）统计转科统计应在转科前完成（紧急情况除外），接收统计应在患者转入后24小时内完成病历质量评定标准及病历书写规范第12页11．上级医师查房统计新入院患者主治医师首次查房统计应在入院后48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医生）查房，病重病危患者上级医师8小时内查房病历质量评定标准及病历书写规范第13页12．日常病程病危：随时写，最少1天一次，详细到分钟病重：最少2天一次病情稳定：最少3天一次慢性：最少5天一次13．死亡病例讨论统计患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成病历质量评定标准及病历书写规范第14页13.高危病人：医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。危重病人特殊检验须主治医师以上职称医师同意，医护人员陪同前往，并做好应急准备。停病危病重，要有上级医师意见并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人或家眷签字同意。病历质量评定标准及病历书写规范第15页高危病人范围：

a.病危、病重病人

b.急诊手术病人

c.急腹症不能确诊病人

d.有争议、有纠纷病人

e.社会有较大影响病人

f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人病历质量评定标准及病历书写规范第16页14.阶段小结（住院时间为1个月以上）每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班统计、转科统计能够代替阶段小结。15.（尤其住院时间较长患者轻易遗漏）主治医师查房统计2次/周主任医师查房统计不少于1次/周病历中一定要表达三级医生查房制度（要有两个上级医生查房统计）病历质量评定标准及病历书写规范第17页16.有创检验操作统计、介入诊疗统计由操作医师于操作后即刻书写17.会诊统计常规会诊48小时疑难重病会诊24小时急诊救治会诊10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊统计

病历质量评定标准及病历书写规范第18页（三）病案首页及入院统计书写病历质量评定标准及病历书写规范第19页病历质量评定标准及病历书写规范第20页

凡栏目中有“口”，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容，填写“-”，不能用“无”或空白代替（如联络人没有电话，电话填“-”）。职业：需填写详细工作类别及工种，如企业职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。实际住院天数：入院日与出院日只计算1天病案首页病历质量评定标准及病历书写规范第21页门（急）诊诊疗：门（急）诊医师在住院证上填写诊疗入院后确诊时间：指明确诊疗详细日期入院诊疗：指患者住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。病历质量评定标准及病历书写规范第22页入院时情况：

危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需马上抢救

急：指急（慢）性病急性发作，急性中毒和意外损伤等，需马上明确诊疗和诊疗

普通：指除危、急情况以外其它情况病历质量评定标准及病历书写规范第23页

出院诊疗：指患者出院时医师所做最终诊疗。（1）主要诊疗：指此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长疾病诊疗。产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。（2）其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗

死亡病例主要诊疗应为病因诊疗，不能把功效诊疗、严重并发症作为主要诊疗

病历质量评定标准及病历书写规范第24页

首页疾病诊疗填写基本标准：主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后严重疾病在前，轻微疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂疾病诊疗填写，病因在前，症状在后病历质量评定标准及病历书写规范第25页

医院感染名称：指在入院后48小时后在医院内取得感染性疾病名称，包含在住院期间发生感染和在医院内取得，出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊疗，同时在医院感染栏目中还要重复填写。病历质量评定标准及病历书写规范第26页出院情况治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功效完全恢复好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功效有所恢复未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化其它：包含入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其它原因而离院患者。病历质量评定标准及病历书写规范第27页损伤、中毒外部原因：指造成损失外部原因及引发中毒物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。食物、药品过敏：需填写详细食物、药品名称。病历质量评定标准及病历书写规范第28页诊疗符合情况

符合：主要诊疗完全相符或基本符合（存在显著相符或相同之处）。当主要诊疗与相比较诊疗前三个之一相符时，即为符合。

不符合：主要诊疗与相比较诊疗前三个不相符合。

不必定：指疑诊或以症状、体征、检验发当代替诊疗，应而无法做出判断。病历质量评定标准及病历书写规范第29页抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。如有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最终一次为抢救失败。署名：医师署名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。病历质量评定标准及病历书写规范第30页手术、操作名称：指手术及非手术操作（包含：诊疗及治疗性操作）名称。随诊、随诊期限：医师依据实际情况填写，二者注意保持一致。示教病例：指有教学意义病案，需要做特殊索引方便医师查找。

病历质量评定标准及病历书写规范第31页项目漏填、错填、填写不妥

（如药品过敏、病理诊疗；抗体检测；红笔书写、尸检）首页、入院统计、三测单入院时间不符出院诊疗标识错误

死亡病例主要诊疗应列病因诊疗，不能把功效诊疗作为死亡诊疗

首页常见缺点病历质量评定标准及病历书写规范第32页抢救、成功抢救次数与病志、医嘱不一致尸检非死亡病例，尸检错填“是”、“否”病历质量评定标准及病历书写规范第33页错误举例

出院诊疗

出院情况CD-10治愈好转未愈死亡其它主要诊疗冠心病，缺血性心肌病，心脏扩大，心功效4级√

呼吸循环衰竭√

高血压病√

肺部感染√

病历质量评定标准及病历书写规范第34页

出院诊疗

出院情况CD-10治愈好转未愈死亡其它主要诊疗冠心病，缺血性心肌病，心脏扩大，心功效4级

呼吸循环衰竭√

高血压病

肺部感染病历质量评定标准及病历书写规范第35页正确示例

出院诊疗

出院情况CD-10治愈好转未愈死亡其它主要诊疗冠心病，缺血性心肌病，心脏扩大，心功效4级√

呼吸循环衰竭

高血压病

肺部感染

病历质量评定标准及病历书写规范第36页产科主要诊疗选择（产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病）1.应以危及母婴生命安全问题为主要诊疗

比如前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫（严重）2.应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多问题为主要诊疗

比如：产时出血、梗阻性分娩情况3.剖腹产应以手术指征为主要诊疗

比如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫病历质量评定标准及病历书写规范第37页4.妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩期合并症为主要诊疗比如：妊娠早期妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓5.在众多合并症中选择相对较为严重合并症为主要诊疗病历质量评定标准及病历书写规范第38页6.以影响分娩过程情况为主要诊疗比如：巨大儿、脐带绕颈7.梗阻性分娩进行产科干预情况为主要诊疗比如：连续性枕横位、枕后位病历质量评定标准及病历书写规范第39页

是完整病历关键部分,标准上要求与完整病历摘要相同.1.要求24小时内完成,可由住院医师、进修医师书写,也可由实习医师书写,再由主治医师审核、署名。2.与此次疾病相关试验室检验与特殊检验结果，应写清日期和检验医疗机构。3.不需写诊疗依据，病历分型，诊疗计划入院统计病历质量评定标准及病历书写规范第40页4.普通资料填写要求同完整病历：

年纪：成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计职业：应写明详细职业及工种

出生地：应写明省、市及县别

住址：应注明县、乡、村、组

入院时间：应写详细时间，到时、分

病历质量评定标准及病历书写规范第41页病史陈说者：如由家眷或其它人代述时，应写明代述者与患者关系联络电话电子邮件（E-mail）入院方式：步行、抬送、抱送、平车等*儿科病历不用写婚姻、电子邮件，添加联络人（患儿父母）病历质量评定标准及病历书写规范第42页主诉：主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）

及其连续时间。

目标：（1）经过主诉指向患病主要系统

（2）病程长短，急性或慢性；

（3）有没有并发症主诉多于一项时应按发生时间次序排列主诉病历质量评定标准及病历书写规范第43页主诉应使用医学术语。

例1.尿尿尿不出尿来3天。不能用诊疗名作主诉。例2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月多项主诉应按出现先后次序排列。例3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周。错误举例病历质量评定标准及病历书写规范第44页主诉简单无实质内容例4.车祸2天。

主诉与诊疗不一致例5.咳嗽、气促1天。入院诊疗为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。

病历质量评定标准及病历书写规范第45页主诉未能突出主要症状及其连续时间。例6.主诉为“肝脾肿大2个月，要求化疗”（此病例为慢性淋巴细胞性白血病）病历质量评定标准及病历书写规范第46页1.身患一个疾病

（旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应从原病开始书写例：溃疡病并消化道出血患者,主诉间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。

2.身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书写应依据不一样情况书写主诉与现病史病历质量评定标准及病历书写规范第47页①

本科为主要就诊疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,当前仍有症状者,以另段写在后面。②

两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病先后次序书写。病历质量评定标准及病历书写规范第48页围绕主诉，系统统计患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况。包含：1.发病情况：（1）发病时间：慢性病普通以年、月计；急性病需统计到时、分。发病地点：必要时需统计（2）起病：分急起、缓起或隐袭起病（3）前驱症状有没有，如有应统计（4）可能患病原因或诱因现病史病历质量评定标准及病历书写规范第49页2.主要症状特点及其发展改变情况：

按发生先后次序描述主要症状特点

（1）部位

（2）性质

（3）连续时间

（4）程度

（5）缓解或加剧原因

（6）病情演变发展情况：连续性，间歇性，进行性或逐步好转

（7）与判别诊疗相关阳性或阴性病史病历质量评定标准及病历书写规范第50页

3.伴随症状：统计伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间相互关系

4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院检验与诊疗详细经过和效果。患者提供诊疗、药名和手术名称需加引号（“”）以示区分

病历质量评定标准及病历书写规范第51页5.发病以来普通情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体力或体重

6.与此次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计*注意：不应期限和日期混用

例：患者3个月前无显著诱因出现头昏……未予重视。5月上旬出现头痛，5月中旬患者感视物不清......病历质量评定标准及病历书写规范第52页患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，此次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊疗为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊疗为“gastriculcer”并做“BR”，结果Hb为100g／L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。现病史改错举例病历质量评定标准及病历书写规范第53页

患者5年前开始感⑴上腹疼痛。多为⑵⑶隐痛，每次约为半小时⑷⑸，服解痉药能止痛⑹⑺⑻⑴疼痛部位：右？左上腹？剑突下？⑵性质：烧灼样？刀割样？⑶程度：隐痛⑷连续时间：半小时⑸有没有放射，放射部位？⑹缓解及加重原因：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。⑺伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐⑻病情描述不连续。5年前第一次症状出现后病情怎样演变，“重复发作”？症状不重而未治疗。点评病历质量评定标准及病历书写规范第54页

此次于昨天⑼在朋友家聚会⑽开始⑾感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物⑿⒀⑼起病时间不详细，急诊应详细到小时甚至分钟。⑽诱因不明：聚餐饮酒否？⑾起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或突感。⑿症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升？如为血块，多少克。伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反应病情轻重。⒀病情发展与演变：加重，减轻，止血，以后继续出血。病历质量评定标准及病历书写规范第55页

即送到当地医院急诊⒁，诊为上消化道大量血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊疗为⒂“gastriculcer”，并做“BR”结果Hb为100g／L。⒁诊治经过：

①就诊做过何种检验、结果怎样，作诊疗用“”括出。

②所用药名、剂量、疗程、效果，药名用“”括出。⒂应用汉字描写，通用缩语，如Hb，无正式译名症状、体征可用外文书写等。病历质量评定标准及病历书写规范第56页

患者⒃起病来食欲及睡眠不佳，大便基本正常。

⒃普通情况包含饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体重等方面，轻易遗漏部分项目；；“起病来”时间统计不明确，5年前？昨日？病历质量评定标准及病历书写规范第57页既往普通健康情况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史：应统计输血时间、次数、血量、输血反应等食物、药品过敏史：包含食物、药品种类，过敏表现（有没有皮疹，有没有休克等）既往史病历质量评定标准及病历书写规范第58页出生地及长久居留地（居留时间）生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好（如有应统计数量、时间，药品名称）职业与工作条件有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史重大精神创伤史冶游性病史（儿科出生史、喂养史、生长发育史）个人史病历质量评定标准及病历书写规范第59页

应从以下五个方面重点描述普通情况下，3岁以内患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。3岁以上患儿仅书写与此次发病有亲密关系生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。儿科个人史（一）病历质量评定标准及病历书写规范第60页喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者问询其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品日期、种类、份量和方法，断奶日期及有没有困难。（婴儿营养不良及消化功效紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应问询饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）儿科个人史（二）病历质量评定标准及病历书写规范第61页生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增加情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应问询其学习成绩及普通活动情况）。预防接种史：包含结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病预防接种，统计接种时年纪、反应及最近一次接种时间。儿科个人史（三）病历质量评定标准及病历书写规范第62页生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有没有规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。儿科个人史（四）病历质量评定标准及病历书写规范第63页

包含初潮年纪、经期天数，月经周期、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、性状、有没有痛经等情况。经期天数初潮年纪末次月经时间（或闭经年纪）月经周期月经史病历质量评定标准及病历书写规范第64页婚育史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有遗传性疾病（如血友病、高血压病、糖尿病）婚育史家族史

病历质量评定标准及病历书写规范第65页无婚姻史家族史家庭组员及亲密接触者健康情况。有没有家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年纪、职业，是否近亲结婚。母亲各次分娩情况，孕期健康情况。同胞健康情况（死亡者应问询死亡原因及死亡年纪）。儿科家族史病历质量评定标准及病历书写规范第66页体温脉搏呼吸血压（mmHg)

血压(儿科病情需要或五岁以上者测量)、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。

7岁以下儿童统计体重（我院）普通情况：发育营养神志体位表情面容和面容步态检验合作是否皮肤粘膜：色泽弹性温度皮疹出血蜘蛛痣水肿毛发分布瘢痕溃疡等体格检验病历质量评定标准及病历书写规范第67页全身浅表淋巴结：肿大者应统计部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有没有粘连、瘘管、疤痕等头颅和头部器官（眼、耳、鼻、口腔）

儿科前囟大小、担心度(平坦、隆起、凹陷)颈部病历质量评定标准及病历书写规范第68页胸部：心、肺（望触叩听）儿科肺部触诊：哭颤（可利用患儿哭啼声音）心脏叩诊：3岁以内婴儿除心脏血管疾病外，普通不叩心界；3～7岁小儿可叩心界；7岁以上年长儿按成人方法检验统计腹部：（望触叩听）儿科腹部望诊：新生儿脐部有没有出血、分泌物腹部触诊：5岁以上正常肝脏肋下不能触及，1岁以上正常脾脏肋下不能触及病历质量评定标准及病历书写规范第69页肛门直肠、外生殖器脊柱、四肢神经系统（生理反射、病理征）应写详细反射名称如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征病历质量评定标准及病历书写规范第70页专科情况

依据专科需要统计。辅助检验

入院前所作与此次疾病相关主要检验及结果，应写明检验日期、检验医疗机构、检验项目（检验号）、检验结果。初步诊疗

病因、病理形态、病理生理及功效诊疗，如有并发症和（或）合并症应列于主要疾病之后；诊疗多于一个时，按主次排列。对病因待查病历应列出可能性较大诊疗。入院统计主治医师署名（我院）病历质量评定标准及病历书写规范第71页诊疗次序举例:

风湿性心脏病（病因诊疗）二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大（病理形态诊疗）心律失常（房颤）（病理生理诊疗）心功效Ⅳ级（功效诊疗）呼吸、循环衰竭（并发症）肺部感染（合并症)病历质量评定标准及病历书写规范第72页要求1.患者因同一个疾病再次或屡次住同一医疗机构，应书写再次或屡次住院统计。2.此次住院号与第一次住院号应相同3.患者普通资料（姓名、性别、年纪等），每次均需写。4.主诉应以此次入院主要症状或体征及其连续时间

非同一疾病住院，应写入院统计。再次或屡次住院统计病历质量评定标准及病历书写规范第73页5.现病史（1）首先应将前几次住院经过进行小结。（2）重点小结此次住院前一次住院及出院后到此次发病情况。以往住院数次多时，可只写因何病因何时在本院住院。（3）再书写此次入院现病史。（4）此次起病以来普通情况（精神、睡眠、食纳、大小便、体力、体重）需要统计。病历质量评定标准及病历书写规范第74页6.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无显著改变时无须每次均统计，能够写“见第一次入院统计”。有改变时需统计，如出现手术、外伤、输血、药品食物过敏、绝经等，可补充统计。7

.体格检验要求同入院统计。病历质量评定标准及病历书写规范第75页体查与实际情况不符

病历中屡次出现“双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，而实际为“左眼无光感，右眼视力差”，统计前后是否真正实施了检验？

“患者双下肢肌力均Ⅲ级”，其后描述为“步态正常”？

患者呼吸44次/分，双肺闻及大量干、湿罗音，亦能“呼吸运动自如”。

体查错误举例病历质量评定标准及病历书写规范第76页如呼吸60次/分，三凹征（+）-----呼吸运动自