胎心监护医学宣教专家讲座

胎心音监护胎心听诊胎儿心电图电子胎心监护1内监护2外监护胎心监护医学宣教专家讲座第1页一、胎心监护主要意义1.能够较客观判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确决议。2.在医患矛盾日益激化今天，必须提供更多辅助依据举证处理正确，而胎心监护图在产科就是最主要且最常见证据之一。胎心监护医学宣教专家讲座第2页

胎心监护已经普遍应用，经过50年临床观察带给我们许多值得探讨问题

支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率

反对者：认为它可显著增加剖宫产率胎心监护医学宣教专家讲座第3页临床医生最希望FHRM能处理

2个问题：

作为一个筛选试验：发觉重度窒息胎儿能早期发觉胎儿宫内窘迫，使产科医生及时处理

（很快，FHRM得到广泛使用）胎心监护医学宣教专家讲座第4页胎心监护医学宣教专家讲座第5页胎心监护医学宣教专家讲座第6页外部——间接

超声波传送器压力传送器内部——直接

胎儿心电图、心率描记器压力传送器

电子线路、计算机处理显示胎心率、宫缩曲线打印输出、存放等统计1监测方法信号检测处理

统计胎心监护医学宣教专家讲座第7页（UltrasoundTransducer）方法：

透明凝胶（Gel）涂于转送器增加胎心音传导原理：

胎儿心脏壁or瓣膜运动超声波经过胎儿及母体组织传递到转送器

Doppler：

传递和接收折射波频率差异称为Doppler超声波传送器2胎心监护医学宣教专家讲座第8页正常范围胎心率

经典正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在12~14bpm伴胎动有加速现象。胎心监护医学宣教专家讲座第9页二、几个基本定义1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上胎心率平均值。----胎心率摆动幅度：是指胎心率上下摆动波高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。----胎心率摆动频率：是指1分钟内胎心波动次数，正常为≥6次。2、胎心率一过性改变：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加紧和减慢，随即又恢复到基线水平，称为--。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危主要指标。胎心监护医学宣教专家讲座第10页变异降低迟发减速LD变异降低（振幅4bpm）迟发减速，基线尚在正常范围内（140bpm）。伴有基线增高及变异降低连续迟发减速是胎儿缺氧表现。胎心监护医学宣教专家讲座第11页突变图形多发生于分娩时脐带原因造成急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也能够出现这种图形。它是LTV一个，振幅改变非常大，普通在25bpm~20bpm胎心监护医学宣教专家讲座第12页基线变异及基线率是否正常（110-160bpm）有没有胎动后FHR加速有没有宫缩时（后）FHR下降分析各种下（减速）类型分析FHR基本变异类型结论（结合临床）临床上怎么判断？胎心监护医学宣教专家讲座第13页胎心一过性改变（减速）几个情况⑴早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），连续时间短，下降幅度小（＜50bpm），恢复快。多发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引发，不受孕妇吸氧而改变。如图示：胎心监护医学宣教专家讲座第14页胎心监护医学宣教专家讲座第15页⑵变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降快速且下降幅度大（＞70bpm)，连续时间长短不一，但恢复快速。普通认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引发。以下列图示：胎心监护医学宣教专家讲座第16页胎心监护医学宣教专家讲座第17页⑶晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢复时间长。晚期减速普通认为是胎盘功效不良、胎儿缺氧表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。以下列图：胎心监护医学宣教专家讲座第18页胎心监护医学宣教专家讲座第19页NST试验------无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图观察和统计，以了解胎儿贮备能力。于34周以上进行。胎心监护医学宣教专家讲座第20页试验前12小时普通不用镇静剂，防止空腹时测定，测定时环境需要平静。试验前测血压，试验中每10分钟测1次。取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突部位，走纸速度3CM/分钟。因为胎儿醒---睡周期为20-----40分钟，所以，NST常规监护时间为20分钟。胎心律基线＞160bpm连续达10分钟者需测孕妇体温计脉搏。试验方法胎心监护医学宣教专家讲座第21页

①胎心率基线110～160bpm；

②20分钟内最少有3次以上伴随胎心率加速胎动，

③胎动时胎心率加速幅度≥15bpm，连续时间≥15秒；

④胎心率基线长久变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。

⑤除遇见伴有胎动“V”型减速(type-o-dip)外，通常自发宫缩不出现减速现象。

⑥出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无胎动及加速，经过外界刺激或其它方法唤醒胎儿，重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊疗为反应型。

反应型NST诊断标准胎心监护医学宣教专家讲座第22页

①胎心率基线110～160bpm；

②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无显著加速；

③伴胎心率基线长久变异减弱或消失，振幅小于

5bpm，周期小于3bpm；

④胎儿醒睡周期不显著；

⑤须排除镇静、降压药品影响。在未用镇静、降压药品外普通情况下极少60分钟不发生胎动。无反应型胎心监护医学宣教专家讲座第23页

符合以下任何一条应列为NST可疑型：

①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速胎动；

②胎心加速幅度＜15bpm，连续＜15秒；

③基线变异减弱；

④胎心率基线水平异常(＞160bpm或＜110bpm)

⑤存在自发性变异减速。

可疑型胎心监护医学宣教专家讲座第24页临床意义及处理（1）反应型

提醒胎儿中枢神经系统发育良好，99％以上胎儿在一周内是较安全；但高危妊娠也存在假反应型。提议：①重复NST次数，天天1-2次。②联合BPS、B超及脐动脉血流检测。③必要时CST检测胎儿宫内贮备功效。

（2）无反应型

提醒胎儿有窒息。无反应型NST约有20％胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。提议：①重复NST次数或延长监护时间至120分钟。②应用各种方法刺激胎儿。③如2次NST无反应可行OCT或CST检测。④联合BPS、B超及脐动脉血流检测。胎心监护医学宣教专家讲座第25页

项目评分

012基线率（bpm） ＜100100—119或＞160120—160振幅（bpm） ＜55—9或＞30 10—30胎动时胎心率上升＜1010—15＞15（秒） 胎动时胎心率改变＜1010—15＞15（bpm） 胎动次数 01—23结果：1—4分为无反应型，5—7分为可疑型，8—10分为反应型。NST评分法胎心监护医学宣教专家讲座第26页OCT试验

OCT试验又称宫缩应激试验（contractionstresstest,CST）经过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率改变，了解胎盘一过性缺氧负荷改变，测定胎儿贮备能力。若10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异降低，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提醒胎盘功效减退；若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为OCT阴性，提醒胎盘功效良好，一胎儿周内无死亡危险。胎心监护医学宣教专家讲座第27页ＯＣＴ操作方法试验前12小时普通不用镇静剂，防止空腹时测定，测定时环境需要平静。试验前测血压，试验中每10分钟测1次。取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突部位，走纸速度3CM/分钟。先行NST10~20分钟。静点缩宫素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度为0.5mU/min。每15分钟调整滴速（增加1/4~1倍），直至每10分钟内出现3次宫缩，强度中等，每次连续40秒。胎心监护医学宣教专家讲座第28页适应症全部高危妊娠病人临产后均需监护。产程中出现异常情况（羊水胎粪污染、听诊胎心异常、产程异常）ＮＳＴ无反应者。胎心监护医学宣教专家讲座第29页禁忌症前置胎盘或不明原因产前出血者既往有剖宫产史或其它原因所致疤痕子宫。多胎妊娠羊水过多或过少先兆早产或有早产史及宫颈松弛症怀疑胎儿已经有严重宫内窘迫者胎膜早破、不希望近期分娩者。胎心监护医学宣教专家讲座第30页判断标准OCT阴性：

1.胎心率基线变异正常，或胎动后有胎心加速。

2.每10分钟由3次宫缩，连续≥40，均无晚期减速出现。OCT阳性

1.屡次宫缩后重复出现晚期减速，或多发重度变异减速。

2.胎心率基线变异降低或消失，或胎动后无胎心加速。OCT可疑

1.胎心率基线率异常，如心动过缓或心动过速。

2.间断出现晚发减速

3.出现散发性变异减速，或频发早发减速。过强刺激：宫缩过强过频，每1分钟出现1次或连续≥60秒，并出现晚期减速。不满意：不能促发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率统计不清。胎心监护医学宣教专家讲座第31页临床意义及处理OCT阴性：提醒胎盘贮备功效良好，约99%胎儿一周内宫内安全，此期间必须检测NST。OCT阳性：多提醒胎盘功效减退，约50%胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分。提议处理：1.停顿缩宫素，必要时给予宫缩抑制剂2.改进全身情况，即改变体位、吸氧等，如经治疗仍无改进，应终止妊娠3.结和病史、BPS、羊水量与性质等进行处理4.同时NST无反应型，胎心基线变异消失者，胎儿预后差，应终止妊娠5.OCT可疑，应24小时内重复，约50%转为阴性。胎心监护医学宣教专家讲座第32页CST评分法项目评分0

1

2基线率（bpm）＜100或＞180

100—119或＞120—160

16１－１８０胎心率基幅度＜5

5—9或＞30

10—30（bpm）线变异性频率＜2

2—6＞6（cpm）胎心率增速无周期性散在性胎心率减速LD

VD+其它VD

无结果：1—4分为阳性，5—7分为可疑，8—10分为阴性。当总分为1—4分，提醒胎儿在宫内已缺氧；5—7分时，提醒大多数胎儿处于早期缺氧阶段；8—10分时，普通多提醒胎儿在宫内近期是安全，除非发生意外情况。胎心监护医学宣教专家讲座第33页胎头拨露时ED与VD混合早发减速如连续出现，逐步加重，曲线下降幅度超出50bpm~80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压胎儿缺氧可能胎心监护医学宣教专家讲座第34页产时减速1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引发，因为颅内压一时性增大，大脑血流量降低，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。2、迟发减速：因为缺氧造成迷走神经亢进及/或对心肌抑制所致，多出现在胎盘功效不良病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。3、改变减速：脐带原因所致之改变减速是产时尤其是第二产程最为常见图形。常发生在脐带缠绕、过分卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少病例。胎心监护医学宣教专家讲座第35页终末减速在胎儿即将娩出时，因为脐带及胎头可能极度受压，胎心率改变急剧，也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死表现，尤其是当基线变异消失时愈加严重。胎心监护医学宣教专家讲座第36页正弦图形在无胎动反应基础上，基线率保持在正常范围内规律摆动，其振幅改变普通在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，连续时间在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧表现。它在胎儿贫血或RH因子引发胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引发胎儿低氧，造成控制胎心率中枢机制功效紊乱，遂发生胎心率正弦波。胎心监护医学宣教专家讲座第37页重度改变减速胎心率下降至60~70bpm，连续时间超出60秒以上者，为重度改变减速，是急性胎儿窘迫代