血栓疾病基础知识

血栓疾病基础知识第1页/共96页概要止凝血-血栓形成机理常用抗栓溶栓药物作用机制心血管血栓栓塞性疾病------ 动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征脑血管血栓栓塞性疾病第2页/共96页血液的有形成分红细胞：♂4.4-5.7；♀3.8-5.1x1012/L120更新一次血红蛋白：合成、存储于红细胞内，携氧♂130-170；♀110-150g/L白细胞：人体防御系统(吞噬体液免疫)4.5-11x109/L血小板：参与止血与血栓形成（动脉粥样硬化/炎症/免疫反应/癌转移）100-300x109/L第3页/共96页血小板外观(高倍显微镜)第4页/共96页血小板外观(电镜)第5页/共96页血管的生理特点动脉静脉管腔窄大血流压力高低血液流速快慢血液流变学剪切应力高剪切应力小血栓血小板血栓(白色)红色血栓血小板成分少血栓治疗抗血小板凝集抗凝血酶(IIa)第6页/共96页生理性止凝血和血栓形成机理

Hemostasis&Thrombosis第7页/共96页血栓第8页/共96页血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下血小板粘附到内皮下血小板血栓血小板的粘附、激活和聚集第9页/共96页血管壁血液成分血液流变学改变高凝状态组织因子释放、接触激活血液淤积、流速变慢血栓形成的条件第10页/共96页血液高凝状态的常见原因Antiphospholipidsyndrome

FactorVLeidenmutation

ElevatedfactorVIII

Malignantneoplasms

ProteinC,ProteinS,antithrombinIIIdeficiencies

Stickyplateletsyndrome

Homocystinemia

Prothrombinmutation

Plasminogenabnormalities

Congenitaldysfibrinogenemia

第11页/共96页凝血瀑布外源性凝血系统(组织因子激活途径)内源性凝血系统(接触激活途径)第12页/共96页两条凝血途径的交汇点或者共同通路因子Xa作用：对凝血瀑布诱导和放大一个分子的因子Xa产生

1800个凝血酶分子因子Xa是核心因子第13页/共96页生理促栓抗栓平衡防止自发性出血局部形成血凝块避免血液从破口丢失修复后定点清除血凝块保持循环血液正常流动第14页/共96页血小板初级止血，始动，提供凝血反应表面凝血酶次级止血血栓（纤维蛋白血栓）形成血小板与凝血酶第15页/共96页生理性抗凝----凝血酶

凝血系统裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体激活因子XIII(形成交联的纤维蛋白多聚体)激活因子V因子VIII因子XI(正反馈)血小板通过血小板受体激活血小板，使血小板表达GPIIb/IIIa，诱发血小板聚集，合成TXA2第16页/共96页生理性抗凝----血小板止血：形成血小板血栓凝血：提供PF3，激活后磷脂膜翻转，负电荷暴露，提供凝血反应附着表面释放血管活性物质：如TXA2、PAF、5-HT表达和释放生长因子：PDGF释放促凝因子：如PAI-1、PF4、TXA2血块回缩：释放血栓收缩蛋白，使血块收缩稳定第17页/共96页生理性抗凝血机制抗凝血酶AT/ATIII合成：肝细胞内皮细胞功能：不可逆结合灭活IIaXaIXaXIaXIIa肝素依赖性（增强抗IIa>2000倍）蛋白C/S系统：主要灭活VaVIIIa组织因子途径抑制物（TFPI）：直接抑制Xa抑制TF-VIIa复合物第18页/共96页肝素的作用第19页/共96页纤溶的过程定时定点清除纤维蛋白,在破口修复后,恢复血流第20页/共96页血栓栓塞性疾病第21页/共96页血栓形成(thrombosis)血管局部血凝块形成的过程血栓(thrombus)形成的血凝块栓塞(embolism)局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位栓子(embolus)导致栓塞的血凝块血栓形成与栓塞第22页/共96页血管血栓栓塞性疾病动脉血栓形成/栓塞急性冠状动脉综合征脑血管血栓形成外周动脉血栓形成静脉血栓形成/栓塞深静脉血栓形成肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞弥散性血管内凝血(DIC)第23页/共96页抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集抗凝血酶抑制凝血酶的产生和活性溶栓/纤溶降解纤维蛋白血栓血栓栓塞性疾病治疗第24页/共96页环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林联合的TXA2ADP受体拮抗剂噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利维)血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体 abciximab阿昔单抗KGD环肽 integrelin非肽类 tirofiban lamifiban口服 fradafiban xemilofiban血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 单克隆抗体、肽类衍生物等抗血小板药物第25页/共96页抗凝药物间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等维生素K依赖性(IIVIIIXX)抗凝剂 主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC)重组内源抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因 子途径抑制物TFPI凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽去纤维蛋白原制剂：去纤酶等第26页/共96页同时抑制凝血酶的产生（与IXa、Xa、XIa、XIIa有关）和活性（IIa）抗凝血酶依赖性（是间接凝血酶抑制剂）不能灭活结合于纤维蛋白的凝血酶干扰血小板功能，作用受血小板影响肝素类药物作用的总体特点第27页/共96页从肝素到低分子肝素ABC裂解酶化学过程分离天然的肝素(UHF)平均分子量:15000道尔顿解聚过程LMWH平均分子量:4500道尔顿LMWH的生产过程第28页/共96页肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWActivity(U/mg)肝素与低分子肝素作用机制第29页/共96页分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体结合及通过网状内皮系统来清除，剂量反应曲线为非线性低剂量皮下注射无效生物效能差半衰期短（30~150min）抗凝效果无法预测需要APTT监测干扰血小板功能，导致血小板减少症导致骨质疏松肝素抗凝治疗的缺陷第30页/共96页与血浆蛋白结合、灭活减少，效能（90%以上）半衰期延长（3~4h）抗凝活性具有可预测性皮下用药效果好对血小板的影响减小对Xa灭活能力增强抗因子IIa活性减低，出血危险降低常规应用无须实验室监测节省费用低分子肝素抗凝治疗的优点第31页/共96页动脉粥样硬化血栓形成性疾病第32页/共96页动脉粥样硬化血栓形成性疾病动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂、血栓形成而产生一系列临床疾病冠状动脉性心脏病急性冠状动脉综合征慢性心肌缺血综合症脑血管血栓栓塞性疾病外周动脉疾病第33页/共96页动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死第34页/共96页危险因素 饮食结构改变体力活动减少高血脂(胆固醇甘油三酯)LDL

LDL-C高血压吸烟糖尿病遗传因素其他:年龄 性别(男性多于女性)动脉粥样硬化血栓形成性疾病第35页/共96页急性冠脉综合征

AcuteCoronarySyndrome第36页/共96页

冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血急症不稳定性心绞痛(UAP)非Q波心肌梗死(NQMIW)：无持续性ST段抬高Q波心肌梗死(QMIW)：持续性ST段抬高心源性猝死(SCD)：常与斑块破裂及其急性合并症有关急性冠脉综合征第37页/共96页急性冠脉综合症发病机理病理基础：冠状动脉粥样硬化+血栓形成急性心肌缺血程度 -冠脉腔的狭窄 -斑块本身性质(稳定性)第38页/共96页单核细胞损伤的内皮巨噬细胞泡沫细胞脂质血小板斑块氧化应激123动脉粥样硬化过程平滑肌细胞4EmergingDrugs1998;3:135-1455第39页/共96页

动脉粥样硬化斑块稳定性斑块不稳定性斑块 -与疾病严重程度有关 -斑块的质而不是量第40页/共96页

斑块不稳定和破裂的因素易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄、两翼有高密度的巨噬细胞、斑块小血流动力学因素：作用于斑块的血流和血管壁应力血管平滑肌细胞作用：合成分泌的基质蛋白(胶原弹性蛋白)构成纤维帽巨噬细胞影响：浸润：发生在斑块和冠脉正常管壁结合部，使局部斑块结构变得脆弱分泌高浓度降解基质的蛋白溶解酶类和毒性产物（致细胞凋亡）破坏纤维帽脂核：第41页/共96页冠脉狭窄斑块内出血血栓形成不稳定性心绞痛(UAP)非Q波心肌梗死(NQMIW)/无持续ST段抬高：管腔部分或暂时阻塞Q波心肌梗死(QMIW)持续ST段抬高：冠脉完全阻塞不稳定斑块的后果第42页/共96页斑块破裂的临床表现从无症状到急性心肌梗死或猝死 阵发性或持续性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感,可放射至心前区或左上肢第43页/共96页ACS斑块破裂的诊断 急性发病的症状是ACS极重要的诊断依据，但多数患者仅凭病史、体格检查及首次心电图并不能确诊第44页/共96页ST段和T波---早期最有意义的特征性变化ACS斑块破裂的心电图特征急性前间壁MI（V1-V4

导联ST段抬高）第45页/共96页（二）冠脉造影：冠脉狭窄可分Ⅲ型

I型：偏心规则Ⅱ型：充盈缺损、表面不平、龛影Ⅲ型：长而不规则的严重狭窄血管造影不能预测斑块破裂的危险性ACS斑块破裂的影像学检查‘重要的’(>70%)狭窄‘不重要的’(<70%)狭窄第46页/共96页血管镜：血管镜下斑块的颜色分黄色和白色黄色斑块表面的纤维帽薄而不稳定，易于破裂缺点：只能检测较大的冠脉血管内超声软斑块：易损斑块，内含有大量脂质、增生内膜、血栓，超声回声低纤维斑块超声回声高,但无超声阴影钙化性斑块超声回声强并有钙化性超声阴影ACS斑块破裂的其他影像学检查第47页/共96页CK-MB：目前诊断AMI常用的指标，

肌钙蛋白(TnI/TnT)：心肌细胞损伤的可靠指标敏感性高：心肌坏死量>1g即升高心肌特异性肌钙蛋白(TnI)：诊断AMI特异性100%肌钙蛋白(TnT)：判断UAP预后2h升高AMI早期诊断纤维蛋白原Fg：斑块凝血倾向增加的标志水平升高，发生ACS事件的危险性增加ACS斑块破裂的实验室检查第48页/共96页甲亢、感染、心律失常等也可因引起心绞痛频繁发作,称为继发性不稳定性心绞痛ACS斑块破裂的鉴别诊断第49页/共96页急性冠脉综合征的治疗目标迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂已破裂则重点促进修复,变不稳定为稳定UAP的治疗应与AMI一样对待主要为抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治疗

第50页/共96页抗血栓疗法：是UAP治疗的里程碑抗血小板聚集:在UAP患者中效果好于溶栓治疗，现已不主张溶栓治疗阿斯匹林(ASA)：氯吡格雷、噻氯匹定GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗抗凝血：肝素、低分子量肝素急性冠脉综合征的治疗（一）第51页/共96页抗缺血治疗：扩血管治疗溶栓治疗：目前一般仅对ST段持续抬高/冠脉造影示有明确血栓者进行溶栓,不主张作为常规治疗调整血脂治疗饮食控制 药物治疗急性冠脉综合征的治疗（二）第52页/共96页介入治疗PCI(PTCA、stent植入)目前主张首先进行内科药物治疗,使冠脉内的残存血栓机化或溶解,不稳定性斑块转化为稳定性斑块，PCI选择在病情稳定后进行急诊PCI

：用于ST段持续抬高ACS,疗效有争论急性冠脉综合征的治疗（三）第53页/共96页低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（一）与安慰剂比较：（FRISC和FRISCⅡ试验）证实在急性冠状动脉疾病，阿司匹林基础上使用低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生。与普通肝素比较：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的试验药物经济学的性价比：低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生。延长用药时间无益：

第54页/共96页低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（二）高风险高获益：高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌钙蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入选的24h以内有自发性心绞痛、心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人；吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。早期干预好于保守治疗：FRISCⅡ试验显示，在低分子肝素基础上早期（l周内）积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。第55页/共96页急性脑血管疾病第56页/共96页概要脑血管分布与解剖特点

急性脑血管病分类缺血性脑血管病临床特点与治疗出血性脑血管病第57页/共96页第58页/共96页人脑血液供应特点血流量大耗氧量高人脑重量约1400g，仅占体重2%血流量：700～1000ml/min，占全心输出量的20%耗氧量占全身耗氧量的25%如果血供减少，脑的功能就随之下降，甚至障碍人脑的正常血供： ——颈内动脉，组成颈内动脉系统 ——椎动脉，组成椎基底动脉系统第59页/共96页

脑动脉解剖特点

大脑的血管比其他部位更易破裂出血和栓塞动脉壁较薄几乎无搏动血压高时易破裂出血脂质易沉积，致脑血栓形成动脉细长弯曲度大，又缺乏弹性搏动，不易 推动和排除随血流而来的栓子，易发生脑栓塞第60页/共96页脑血管病按其进程分为急性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等慢性脑血管病：脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征等脑血管病病程第61页/共96页急性脑血管病缺血性出血性混合性短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血同时先后出血缺血可逆性缺血性神经功能缺失第62页/共96页缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作(简称TIA，又叫小中风或一过性脑缺血发作)脑血栓形成脑栓塞第63页/共96页短暂性脑缺血发作(TIA)（一）

又称“小中风”或一过性脑缺血发作多与动脉粥样硬化有关发作通常持续数分钟至一小时，2分钟达高峰症状和体征应在24h内完全消失发作后不留神经系统后遗症，脑卒中的重要危险因素，也可以是脑梗死的前驱表现临床表现好发年龄50~70岁男性多于女性起病突然，持续时间短常反复发作，症状相同第64页/共96页短暂性脑缺血发作(TIA)（二）临床诊断病史：多数就诊时正常(1)症状突然发作，持续时间短，不超过24h(2)间歇期无异常(3)有反复发作史辅助检查

CTMRI鉴别诊断：癫痫、美尼尔氏病、阿—斯综合征、颅 内占位等治疗病因治疗脑血管扩张剂及扩容剂抗血小板聚集：阿司匹林+潘生丁/氯吡格雷/噻氯匹啶抗凝疗法：肝素/低分子肝素/口服抗凝药/华法令 中医药治疗外科手术治疗第65页/共96页

脑血栓形成（一）主要病因最常见动脉粥样硬化高血压病伴脑小动脉硬化血粘度高高凝状态临床表现多发生于60岁以上老年人常有动脉粥样硬化或TIA病史

多见在睡眠中或安静休息时发病局灶症状视受累的血管分布而不同病程分急性、亚急性、缓慢进展型第66页/共96页诊断与鉴别诊断诊断要点(1)安静或睡眠时发病，常在晨醒时发现症状(2)症状逐渐加重，呈进展型脑卒中表现(3)多数意识清晰,而偏瘫、失语等局灶性症状明显(4)老年，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史(5)既往可有TIA发作史(6)CT常呈低密度病灶

鉴别诊断：脑出血、脑脓肿、硬膜下血肿、颅内肿瘤脑血栓形成（二）第67页/共96页

脑血栓形成（三）治疗原则：恢复缺血区的血液循环减轻脑水肿促进脑功能恢复治疗方法：溶栓：超早期治疗时间窗：国外3小时内；国内6小时内抗凝：肝素/低分子肝素/口服抗凝药（华法令）抗血小板聚集 阿司匹林+潘生丁氯吡格雷/噻氯匹啶促进脑功能恢复减轻脑水肿第68页/共96页脑栓塞（一）多发生于颈内动脉系统（大脑中动脉）栓子来源心源性最多见：非心源性：大中动脉粥样硬化血栓形成脱落（溶栓、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓）来源不明第69页/共96页诊断要点起病急骤，数秒至数分钟内症状至高峰无前驱症状，活动或休息均可发病，静态至动态时发病较多栓塞较大动脉或多发性栓塞时,患者严重脑水肿迅速昏迷症状依栓塞部位而定神经系统加原发病的症状和体征头颅CT或MRI检查可见缺血性梗死灶须与脑出血鉴别脑栓塞（二）第70页/共96页脑栓塞（三）治疗原则：与脑血栓形成相同治疗原发病（如心梗、风心、房颤、动脉粥样硬化等）是重要环节第71页/共96页出血性脑血管病脑出血：指非外伤性脑实质血管破裂出血。又称“脑溢血”

“出血性卒中”蛛网膜下腔出血

(原发性SAH)由于脑表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致的临床综合征。

死亡率最高。

治疗原则：制止出血第72页/共96页有关速碧林的问题第73页/共96页Fraxiparine（速碧林）世界首创低分子肝素

速碧林是一种由普通肝素通过亚硝酸分解，纯化而得的低分子肝素钙盐，它的平均分子量是4500道尔顿，而其中90%的分子量在2000-8000道尔顿之间，这个窄谱低分子量的分布使速碧林显著优于其它的低分子量肝素。第74页/共96页Fraxiparine（速碧林）强有力的抗血栓形成作用用ICU单位（血凝度测量法）确定：体外抗Xa和抗IIa的比率是4：1。机制：主要是通过抑制凝血酶的生长而发挥作用；新近资料显示速碧林有明显溶解血栓的作用，并能改善血流动力学。第75页/共96页Fraxiparine（速碧林）对血小板的作用明显小于肝素

速碧林对血小板的功能影响明显小于肝素，因此它比肝素更少引起出血和血小板减少。第76页/共96页Fraxiparine（速碧林）提供简便的皮下注射途径

皮下注射速碧林的生物利用率接近100%，相比之下肝素只有24%，并且它的生物半衰期比肝素长得多。一次皮下注射的速碧林量（100抗XaICU/kg相当40XaIU/kg）有持续的抗Xa作用而不延长APTT。第77页/共96页Fraxiparine（速碧林）和疗效速碧林的疗效已被证明：减少普外手术中由血栓栓塞引起的总死亡率。在腹部手术后深部静脉血栓的预防优于普通肝素。在髋关节置换术后预防近端静脉血栓形成优于普通肝素。在深部静脉血栓治疗中优于需持续静脉注射的普通肝素。第78页/共96页Fraxiparine（速碧林）安全性

出血的危险性很低最少的实验室监测（不必监测APTT，但同其它肝素治疗一样，应监测血小板计数）第79页/共96页Fraxiparine（速碧林）和简便性速碧林装于各种不同规格的注射器内（0.2/0.3/0.4/0.6/0.8/1.0ml)，在中国上市的规格为：0.3/0.4/0.6ml，简单的剂量一览表：一次常用剂量：普外手术预防深部静脉血栓皮下注射0.3ml，1次/日骨科手术预防深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，1次/日治疗深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，2次/日第80页/共96页Fraxiparine（速碧林）的使用方法用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。清洁注射点，提起皮肤形成皱折。保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝，持续10-15秒。保持皮肤皱折，并抽出针头。第81页/共96页Fraxiparine（速碧林）使用注意事项不能用于肌肉注射。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到完成。带刻度注射器是为了方便根据不同体重调整剂量应用。第82页/共96页速碧林处方资料第83页/共96页规格和包装一次性预灌针剂注射液含有：剂量 注射器类型 低分子肝素钙 (WHO1UAXa)(1997Eur.Ph.IUAxa)0.3ml 无刻度 3,075 2,8500.4ml 无刻度 4,100 3,8000.6ml 有刻度 6,150 5,7002支安全预灌针剂/盒第84页/共96页药代动力学

注射后4-6小时达到血浆峰值；重复注射后其消除半衰期约为8-10小时；注射后抗因子Xa活性（>0.051U/ml)至少持续18小时。生物利用度98%。第85页/共96页治疗适应症

预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨科手术中高危病人(呼吸衰竭和/或呼吸感染和/或心力衰竭)，危重病情监护病人的血栓栓塞性疾病；治疗血栓栓塞性疾病；在血液透析中预防血凝块形成。第86页/共96页Fraxiparine（速碧林）剂量（1）

----预防血栓栓塞性疾病

普外手术每日一次，0.3ml/次。通常至少持续7天在所有病例中，整个危险期均应预防性用药，直至病人可以下床活动。普外手术首剂应在术前2-4小时用药。骨科手术首剂应于术前12小时及术后12小时给予，每天一次的剂量可依下表根据体重调整。治疗应持续至少10天。对所有病例，在整个危险期应预防性用药，直至病人可以下床活动。

骨科手术 每天一次皮下注射速避凝®剂量 体重（kg) 术前至术后第三天 术后第四天起 <50 0.2ml 0.3ml 50-69 0.3ml 0.4ml >=70 0.4ml 0.6mlICU病人

体重（kg) 每天一次皮下注射速避凝®剂量 <=70 0.4ml >70 0.6ml第87页/共96页Fraxiparine（速碧林）剂量（2）

----治疗血栓栓塞性疾病每天二次（每12小时）皮下注射，通常疗程为10天，剂量为0.1ml/10kgbid.除非有禁忌症，应尽早给予口服抗凝药，应继续给予速碧林治疗直至达到INR指标。应用速碧林治疗过程中都应监测血小板计数。第88页/共96页Fraxiparine（速碧林）剂量（3）

----血透时预防血凝块形成

应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量速避凝®。对没有出血危险的病人，应根据体重使用下列起始剂量。

体重（kg) 血透开始时注射速碧林剂量 <50 0.3ml 50-69 0.4ml >=70 0.6ml在有出血危险的病人血透时，速碧林用量可以是推荐剂量的一半，若血透时间超过4小时，血透时可再给予小剂量速碧林，随后血透所用剂量应根据初次血透观察到