神经内科常见急危重症抢救流程

PAGEPAGE1/11神经内科常见急危重症抢救流程出血性脑卒中诊疗流程明确病因，以便选择合理的治疗方法脑出血有高血压 无高血压高血压脑出 非高血压脑 血管因素：CVST、AVMCAA，血常见部位 出血常见部位 动脉瘤动脉炎病等高血压性脑出血 非血管因素：瘤卒中，血病，抗凝药物与抗血小板药物的使用等内科治疗一般治疗：卧床休息2-4周。保持呼吸道通畅，昏迷患者将头歪向一侧，必要时气管切开。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者给予吸氧。2-3膀胱冲洗。病情危重时，监测生命体征。加强护理，定期翻身，防止褥疮。维持水电解质平衡，加强营养。脱水降颅压：脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰。脱水剂包括甘露醇、甘油果糖与速尿。降颅压目标是ICP小于200mmH2O。控制高血压：当收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg<180mmHg<105mmHg可不必使用降血压药物。亚低温治疗：局部亚低温治疗实施越早越好，建议在脑出血发病6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。并发症的防治：抢救标准操作规程。中枢性高热，给予物理降温治疗。抗纤溶药物：SAH生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，15-30分钟滴完，以后静滴1g/h12-2412-24g/d7-108g/d2-35注，每日2-3次，共2-3周。钙通道阻滞剂：SAH患者，易出现脑血管痉挛，早期使用钙通道阻滞剂，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次,，共服21天。外科治疗针对不同脑出血病因，主要采用：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。壳核出血量≥30ml，丘脑出血量≥15ml，小脑出血量≥10ml，或小脑血肿直径≥3cmSAH（3）或晚期病情稳定后手术，目前多主张早期手术。康复治疗只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。缺血性脑卒中诊疗规范脑卒中绿色通道急诊接诊怀疑急性脑卒中急诊接诊怀疑急性脑卒中CTCT血功能建立肘静脉通道急抽血查血常规与凝头颅CT无异常或低密异常度小于1/3MCA脑出血化验结果正常化验结果发病6小时以内且符合静脉溶 发病时间超过6小时或不符合脉溶栓栓其他条件则进行静脉溶栓， 其他条件则进入缺血性脑卒中规治疗见急性脑梗死溶栓术规范进入出血性脑卒中诊疗规范缺血性脑卒中的常规治疗一般治疗：卧床休息：形成，出现此并发症者，低分子肝素抗凝。调控血压：180/100mmHg用降血压药物。调控血糖：脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11.1mmol/L8.3mmol/L需防止低血糖发生。吞咽困难的处理：急性脑卒中患者洼田饮水实验评估吞咽功能，吞咽困难者，需预防早鼻饲，需长期鼻饲者，考虑经皮管（胃造瘘术。对频繁呕吐、胃肠功乳等。肺炎的处理：气管插管和辅助通气。上消化道出血的处理：包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药与补充血容量，必要时输血治疗。水电解质紊乱的处理：2.7-3.5mmol/L2.7mmol/L口服补钾同时，应静脉补钾。低钠血症者，应据不同病因分别治疗，补盐0.7mEq(L.h)，每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓5%葡萄糖。心脏损伤的处理：竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。抗凝治疗：对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或INR2-3除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。降纤治疗：酶与降纤酶等。抗血小板聚集治疗：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为减少卒中复发或其他血管性卒中/TIA患者应尽早启用抗血小板治疗，如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物。氯吡格雷可作为首选的抗血小板药物。依据各种抗血小板药物的获益、相应风险与费用进行个体化治疗。脑动脉粥样硬化性卒中以与既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、代谢综合征、不戒断吸烟与周围血管病者，优先考虑氯吡（75mg/d氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/d（阿司匹林75-150mg/d，治309-12脑保护治疗：神经保护剂：包括胞二磷胆碱与依达拉奉等；亚低温治疗。降颅压治疗：脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为3-5疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖与速尿。手术治疗：对大面积脑梗死，以与小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。3．恢复期治疗包括康复治疗与脑血管病二级预防。急诊患分诊护士评价辛辛那提院前筛查急诊患分诊护士评价辛辛那提院前筛查可疑卒危重患内科急诊急诊抢救第二步急诊医师初筛患者（<10min）1.发病时间小于问病史查体4.5h1.监测生命体征与氧饱和度诊头颅CT2.预约急CT（<25min）第三步卒中小组评估是否适合溶栓 转入神经内责任医师初筛上级医师确核对溶栓适应症与禁忌症家属知情同意并签署知情同意书8/11第一步急诊科护士分诊可疑卒中患者第一步急诊科护士分诊可疑卒中患者PAGEPAGE10/11溶栓：阿替普酶溶栓：阿替普酶（0.9mg/kg.最大剂量90mg)10%静脉推注（<1min),其余持续静1小时辛辛那提院前卒中评分表寻找下例体征之一（任何一项异常强烈提示脑卒中） 口角歪斜（令患者示齿或微笑正常两侧面部运动对侧异常一侧面部运动不如另一侧 10正常双上肢运动一致或无移动异常一侧上肢无移动，另一侧下落 言语异常（令患者说吃葡萄不吐葡萄皮正常用词正确，发音不含糊异常用词错误，发音含糊或不能讲脑疝的抢救流