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第一章需氧革兰阳性无芽胞小杆菌第二章苛养菌的鉴定第三章细菌的选药第四章细菌的耐药机制和研究进展

第一章

需氧革兰阳性无芽胞小杆菌

需氧革兰阳性无芽胞小杆菌包括棒状杆菌属、奴卡菌属、李斯特菌属、丹毒丝菌属和红球菌属等。多存在于自然界，其中有的是人或动物粘膜上的正常菌群，常为条件致病菌。各菌属常可通过触酶和动力试验加以初步确定。二、白喉棒状杆菌（一）形态与培养特征白喉棒状杆菌简称白喉杆菌，在吕氏（Loeffler）血清培养基上生长的菌体形态最为典型。菌体细长、微弯曲，菌体两端钝圆或稍膨大呈棒状。革兰染色阳性，排列不规则，常呈X、V、L、Y或栅栏状。菌体一端或两端可见浓染颗粒（异染颗粒）。用革兰染液或亚甲蓝美兰染色时，异染颗粒呈深紫或深蓝色；用阿尔培托（Albert）法染色时，异染颗粒呈蓝黑色，菌体染成绿色。白喉杆菌在吕氏培养基上生长最快，形态最典型。在血平板上可形成较小、圆形、凸起、光滑、灰白色的菌落，似干酪状、有的菌落有狭窄溶血环。在亚碲酸钾血琼脂平板上形成黑色或灰黑色菌落，因亚碲酸钾可进入白喉杆菌菌体内被还原成黑色的金属碲。（二）生化反应

触酶、硝酸盐还原试验阳性；可分解葡萄糖和麦芽糖，不分解甘露醇、蔗糖、木糖；脲素酶和胆汁七叶苷试验阴性，不分解明胶。（三）鉴定要点革兰阳性棒状杆菌、栅栏状排列、有异染颗粒；亚碲酸钾血琼脂平皿上呈黑色或灰黑色的典型菌落，血琼脂平皿上呈灰白色菌落；触酶和硝酸盐还原试验阳性，分解葡萄糖和麦芽糖，毒力试验阳性。

（一）假结核棒状杆菌本菌主要引起家畜的慢性淋巴管炎，特别是引起绵羊的淋巴结炎。偶可引起人类淋巴结炎。本菌为球状、球杆状或呈多形性，并有异染颗粒。在羊血或马血琼脂平板上培养24h后，可形成针头菌落，48h可增至1～2mm，干燥、微黄色，呈轻度β溶血。肉汤培养物可呈颗粒状沉淀，有菌膜，液体澄清。本菌生化反应不定。（二）干燥棒状杆菌本菌为人类鼻咽部粘膜或皮肤的正常菌群，常见于眼结膜，又称结膜干燥杆菌。无异染颗粒或异染颗粒不明显。在普通培养基上生长，形成粗糙或光滑型菌落。肉汤中呈沉淀生长。最适温度为22～37℃。能还原硝酸盐为亚硝酸盐，不分解尿素，不液化明胶，能分解葡萄糖和蔗糖，不分解淀粉。（三）假白喉棒状杆菌本菌是寄居人类鼻腔和咽喉的正常菌群，无致病性。一般无异染颗粒。不分解糖类，能分解尿素，能还原硝酸盐为亚硝酸盐，不产生外毒素。四、棒状杆菌属各种的生物学特性

表1－1棒状杆菌属各种的鉴定注：V，10－90％阳性；溃疡棒状杆菌25℃时分解明胶；；菌种触酶β溶血硝还脲酶明胶动力七叶苷糖类利用葡萄糖麦芽糖蔗糖甘露醇木糖白喉棒状杆菌＋V＋－－－－＋＋－－－溃疡棒状杆菌＋＋－＋＋－－＋＋－－－假结核棒状杆菌＋＋V＋－－－＋＋－－－干燥棒状杆菌＋－＋－－－－＋＋＋－－假白喉棒状杆菌＋－＋＋－－－－－－－－红球菌属＋－VV－－V＋V＋－V马红球菌＋－VV－－－VV－－－溶血分泌杆菌－＋－－－－－＋＋V－－化脓放线菌－＋－－＋－－＋＋VV＋第二节李斯特菌属

一、概述李斯特菌属（Listeria）包括产单核李斯特菌（L.moncytogenes）、伊万诺夫李斯特菌（L.ivanovii）、无害李斯特菌（L.innocua）、格氏李斯特菌（L.grayi）、斯氏李斯特菌（L.seeligeri）、威氏李斯特菌（L.welshimeri）等菌种，只有产单核李斯特菌对人和动物致病。（三）生化反应

触酶试验阳性；可分解葡萄糖、水杨苷，不分解蔗糖、木糖、甘露醇；吲哚、脲素酶和硝酸盐还原试验阴性，甲基红、V－P和CAMP试验阳性。

（四）鉴定要点

1．染色：革兰阳性小杆菌

2．β溶血：本菌的β溶血环很窄，有时把菌落刮去才可见菌落下面的溶血环。

3．动力试验：本菌是唯一动力阳性的革兰阳性小杆菌

4．触酶阳性，葡萄糖产酸，七叶苷水解，V－P及甲基红试验阳性。

5．CAMP试验阳性

6．属内鉴别：表1－2李斯特菌属各菌种的鉴别特征试验格氏~无毒~伊万诺夫~产单核~默氏~西利坚~威尔逊~β溶血－－＋＋－＋－CAMP试验：金葡－－－＋－＋－马红球菌－－＋－－－－产酸：甘露醇＋－－－＋－－α－甲基甘露糖苷未定＋－＋未定－＋鼠李糖－＋/－－＋＋/－－＋/－可溶性淀粉＋－－－＋未定未定木糖－－＋－－＋＋水解马尿酸－＋＋＋－未定未定硝酸盐还原－－－－＋未定未定第三节红斑丹毒丝菌

红斑丹毒丝菌（Erysipelothrixrhusiopatiae）广泛分布于自然界，能使多种动物和禽类致病。人类可因接触动物或其制品而感染，尤其是从事屠宰、经营鱼类和皮革行业的工作人员感染机会较多。3．生化反应通常分解葡萄糖、乳糖，产酸不产气。不发酵麦芽糖、甘露醇和蔗糖。氧化酶、触酶、甲基红及V－P试验均阴性，不产生吲哚，不液化明胶，不还原硝酸盐，在三糖铁琼脂（TSI）产H2S。二、红斑丹毒丝菌的鉴别要点：1．本菌特征：革兰阳性细长杆菌，血琼脂平板上呈细小、光滑型菌落或较大粗颗粒菌落。

2．与产单核李斯特菌的鉴别：红斑丹毒丝菌在TSI上产H2S，分解阿拉伯糖；产单核李斯特菌则相反。第四节奴卡菌属

一、

分类

奴卡菌属（Nocardia）包括9个种，与人体有关的菌种有星形奴卡菌（N.asteroide）、鼻疽奴卡菌（N.farcinica）、巴西奴卡菌（N.brasiliensis）、豚鼠耳炎奴卡菌（N.otitidiscaviarum）、短链奴卡菌（N.brevicatena）

三、鉴定要点1．棒状杆菌的鉴别：可延长培养时间，看有无菌丝体出现，即可区别。2．与放线菌区别：奴卡菌具抗酸性3．与红球菌属的鉴别：星形奴卡菌对青霉素耐药，红球菌则敏感。4．奴卡菌属内鉴定：表1－3奴卡菌属各种的鉴定表1－3奴卡菌属各种的鉴定

抗酸染色脲酶利用碳源（同化）葡萄糖产酸肌醇产酸45℃生长明胶液化菌种侧金盏肌醇鼠李糖半乳糖星形奴卡菌D＋－－－D＋－＋/－－马鼻疽奴卡菌D＋－－＋D＋－＋－巴西奴卡菌D＋－＋－＋＋＋－＋豚鼠奴卡菌D＋－＋－－＋＋＋/－－短链奴卡菌D－＋＋＋＋－－－－

三、

生化反应

触酶阳性，不分解葡萄糖、乳糖、甘露醇、果糖，脲酶阳性，鸟氨酸、赖氨酸脱羧酶和精氨酸双水解酶阴性，不液化明胶。

四、

鉴别要点1．与李斯特菌属鉴别：两者均为短杆菌，但红球菌不分解葡萄糖，菌落橙红色，尿素酶试验阳性；而李斯特菌可分解葡萄糖，尿素酶试验阴性。

2．与红斑丹毒丝菌鉴定：马红球菌为卵圆形短杆菌，菌落橙红色，不分解葡萄糖；红斑丹毒丝菌菌体细长，能分解葡萄糖。

第二章

苛养菌的鉴定第一节淋病奈瑟菌一、概述

淋病奈瑟菌(N.gonorrhoeae)属于奈瑟菌属，是淋病的病原菌，习称淋球菌。人类是淋病奈瑟菌的唯一宿主。二、生物学性状

1．形态与染色

革兰阴性，圆形或椭圆形，常呈双排列。无鞭毛、芽胞，有菌毛。在急性淋病患者的尿道脓汁中，淋球菌多位于细胞内，慢性多位于细胞外。2．培养（1）本菌极为娇嫩，常不易培养。初次分离时，需要5～10%CO2，适宜温度为37℃，30℃以下不能生长；最适PH为7.5。

（2）营养要求较高，在含有血液、血清、腹水等方能生长。

（3）在巧克力琼脂上培养48h后，可形成凸起、光滑、圆形、无色或灰白色，直径为0.5～1.0mm的菌落。

3.生化反应触酶、氧化酶阳性，只分解葡萄糖产酸不产气，不形成吲哚，不产H2S，硝酸盐还原试验阴性。

四、培养基三、鉴定

标本直接涂片染色培养物形态+染色生化反应分子生物学方法：PCR法免疫学方法：酶免第二节嗜血杆菌属

一、

概述

嗜血杆菌属（Haemophilus）包括一大群无动力、无芽胞的革兰阴性球杆状、杆状或长丝状等多形性的杆菌。人工培养时需新鲜血液才能生长，因新鲜血液中含有X及V因子。

X因子：是存在于血红蛋白中的一种血红素及其衍生物，是一种含铁的卟啉，是细菌合成过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶的辅基，这些酶类供细菌氧化还原时进行电子传递。V因子：是一种维生素B类物质，存在于血液和某些植物组织中，是脱氢酶的辅酶，在细菌呼吸中起递氢作用。

每种细菌对X及V因子的需要并不完全相同。最适生长温度为35～37℃。本属代表菌种为流感嗜血杆菌。二、流感嗜血杆菌

流感嗜血杆菌（H.influenzae）简称流感杆菌。（一）生物学性状1．形态与染色革兰阴性短小杆菌，两端钝圆。新鲜菌株呈球杆状或双球状，有时可呈短链；陈旧培养物呈多形性，有长丝状。无鞭毛，无芽胞，粘液型菌株有荚膜。2．培养

需氧或兼性厌氧，最适生长温度为37℃，最佳PH值为7.6～7.8，在营养琼脂及血琼脂平板上不生长，因其生长需X、V因子，并且新鲜血液中V因子常处于被抑制状态。最适培养基为巧克力琼脂（血琼脂加热80～90℃，5～10min制成），初次分离时需5～10%CO2环境。在巧克力平板上，35℃培养18～24h，菌落微小、无色、透明似露滴；48h后，形成灰白色，菌落较大，直径达1～1.5mm,卫星现象：将流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌在同一血琼脂平板上培养，在葡萄球菌周围生长的流感杆菌菌落较大，离金葡菌越远则流感杆菌的菌落越小。3．生化反应对糖发酵很不稳定，可分解葡萄糖产酸不产气，不分解甘露醇和乳糖。能还原硝酸盐为亚硝酸盐，有荚膜的菌株产生吲哚。根据吲哚、脲酶和鸟氨酸脱羧酶可分为8个生物型。（二）鉴定

1．菌落形态为露点状，结合革兰染色。2．卫星试验

3．X、V因子需要试验

4.生化反应：包括溶血、吲哚、脲酶、触酶及鸟氨酸脱羧酶。三、嗜血杆菌属各种的鉴定

试验细菌生长因子荚膜溶血吲哚脲酶触酶鸟AAXV流感嗜血杆菌：a～f型未定型＋+＋+＋－－－DDDD++DD副流感嗜血杆菌：三个型未定型－－＋＋＋－－－－－DD＋＋DD溶血嗜血杆菌++－＋D＋＋－副溶血嗜血杆菌－+－+－＋DD杜克氏嗜血杆菌＋－－D－－－－埃及嗜血杆菌+＋－－－＋＋－嗜沬嗜血杆菌+－－－－－－－副嗜沬嗜血杆菌－＋－－－－－－四、培养基（均为英国OXOID公司产品）

流感嗜血杆菌培养基巧克力琼脂制备流感嗜血杆菌鉴定培养基制备

流感嗜血杆菌药敏培养基制备

第三节肺炎链球菌

一、概述肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae）属于链球菌属。主要寄生于上呼吸道，约40～70%正常人鼻咽部有本菌存在。但大多数菌株不致病或致病力很弱，主要引起大叶性肺炎。

二、生物学性状1．形态与染色

革兰阳性，呈矛头状，成双排列，钝端相对，尖端相背，较葡萄球菌、链球菌略大。

2．培养

（1）营养要求较高，在含有血液或血清的培养基上才能生长，普通琼脂上生长不良，在CO2环境中生长更佳。最适生长温度37℃，最适PH7.6～8.0，在较酸的环境下易迅速死亡。（3）在BA上培养24小时，可形成细小、灰白、透明或半透明、表面光滑、直径约0.5～1.5mm的扁平菌落，菌落周围可见草绿色溶血环。培养时间延长，菌落中央可出现凹陷，边缘隆起，呈脐窝状。

（4）在液体培养基中，呈均匀混浊生长，培养时间延长，由于细菌自溶，又可变清亮，仅管底有沉淀。

3．生化反应可分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、蔗糖、产酸不产气；新分离菌株大多能发酵菊糖。不液化明胶，吲哚阴性。胆汁溶菌，对奥普托欣(Optochin)敏感。

三、鉴定

1．菌落形态+革兰染色2．胆汁溶菌试验、菊糖分解、Optochin试验3．与α溶血链球菌的区别第四节卡他布兰汉菌

一、生物学性状1．形态与染色

革兰阴性双球菌，有时呈四联状，偶见小堆排列。无荚膜、芽胞、鞭毛。

2．培养

在普通琼脂上18～20℃即可生长，常呈光滑、不透明、灰白色、硬，整个菌落很易从培养基上刮下。在BA上培养24h后，常呈β溶血性链球菌型菌落。

3．生化反应不发酵葡萄糖、麦芽糖等糖类，大多数菌株还原硝酸盐，产生DNA酶，氧化酶和触酶阳性。二、鉴定

1．涂片染色2．生化反应第三章细菌的选药

第一节基本概念

一、选药标准分组：A组：一级试验，常规报告B组：一级试验，选择报告。以下几种情况：A组同类药物耐药时特定的标本来源（如三代头孢菌素对CSF中的肠杆菌，复方新诺明对来自泌尿道的菌株）多种细菌的感染多部位的感染对A组药过敏、耐受或无效的病例为流行病学调查目的向感染控制组报告C组：替代性或补充性药，在以下几种情况进行试验：潜伏有对数种基本药物（特别是同类的，如β－内酰类或喹诺酮类）耐药的，局部流行或广泛流行的菌株治疗对基本药物过敏的患者治疗对少见菌的感染（如氯霉素对沙门菌属或某些假单胞菌属）为流行病学目的向感染控制组报告U组（泌尿道）：仅用于治疗泌尿道感染O组（其他）：对该组细菌有临床适应症但一般不允许用于常规试验与报告Inv组（研究性）：对该菌群作研究用且尚未经FDA批准的药物二、药敏结果解释：敏感（S）：表明该菌株所致感染可以用推荐用于此型感染及病原菌的抗生素剂量，进行恰当地治疗，除非存在禁忌症中介（I）：药物MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗生素治疗的反应率可能低于敏感株。“中介”意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力或者可用高于正常剂量的药物进行治疗。此分类还包括一个缓冲区，它可以避免微小的、未能控制的技术因素而造成重大的结果解释错误，特别是那些药物毒性范围窄的药物。

耐药（R）：耐药株指药物常规剂量达到的全身浓度，不能抑制生长的菌株和／或MIC落在可存在某些特定的耐药机制，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠的范围内的菌株。如果仅有“S”的标准：对于某些细菌／药物组合，尚不存在耐药菌株，如果菌株的结果提示“不敏感”，应将此菌株送参考实验室进一步鉴定。评论

对于沙门菌属和志贺菌属分离株，只有氨苄西林、喹诺酮和甲氧苄啶／磺胺甲恶唑可用于常规试验与报告。除此外，对于沙门菌属的肠道外分离株，应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素。1代头孢和2代头孢菌素在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。氨基糖苷类药在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。评论对于除绿脓杆菌和不动杆菌外的其他非肠杆菌科细菌，应用稀释法进行药敏试验。肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属在间隔3～4天后，应重复做三代头孢菌素的药敏试验。绿脓杆菌在治疗3～4天后，应重复药敏试验。评论青霉素敏感的葡萄球菌对FDA批准用于葡萄球菌感染的其他青霉素类、头孢类和碳青霉烯类也是敏感的。青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类是耐药的，而对其他β－内酰胺酶稳定的青霉素类、β－内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类、卡巴配能类是敏感的。评论对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖苷类（除筛选高水平耐药）、克林霉素和复方新诺明在体外可能有活性，但临床上无效，因此不能报告为敏感。如果用万古霉素治疗严重的肠球菌感染，如心内膜炎，常常需要与一种氨基糖苷类抗生素联用。由于可选药物有限，可用氯霉素、红霉素、四环素（或多西环素或米诺环素）及利福平测试VRE。评论青霉素敏感可以用于预测不产β－内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、酰基氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、哌拉西林及哌拉西林／三唑巴坦的敏感性。对于血液和CSF的分离的肠球菌，也推荐用β－内酰胺酶试验。严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要青霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素的联合治疗。第四章细菌的耐药机制

和研究进展一、细菌的耐药机制（一）灭活酶和钝化酶的产生1．β－内酰胺酶

细菌对β－内酰胺类抗生素耐药的主要机制。根据Ambler分子结构分类和Bush的功能分类方法，可将β－内酰胺酶分为4组分子结构Ambler功能Bush举例抑制剂CACLOEDTAA2a

++－－2bSHV-1,TEM-1++－－2beK1,TEM-3,SHV-2,PER-1++－－2brTEM-31－－－2cPSE-1,BRO-1+－－2e

++－－2fSme-1,NMC-A,IMI-1+－－C1AmpC－++－D2dOXA-1V－－未定4AVS-1－－－B3IMP-1－－++表4－1β－内酰胺酶的结构和功能分类β－内酰胺酶的诱导机制调节基因 启动子操纵子 结构基因RNA聚合酶调节子（阻遏子）蛋白

诱导剂（抗生素）2.氨基糖苷类钝化酶

某些G－b、金葡菌和肠球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）、核苷转移酶（AAD），分别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭活此类抗生素。3．氯霉素乙酰转移酶

某些G－b、葡萄球菌和D群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性。4.红霉素酯酶和其他灭活酶

某些G－b如大肠，链球菌和葡萄球菌产生。（二）抗菌药物的渗透障碍（三）药物作用靶位的改变（四）代谢途径的改变二、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)（一）耐药机制

葡萄球菌染色体上编码产生青霉素结合蛋白2（PBP2）的一段外源性基因（MecA基因），通过位于染色体的辅助基因，调节基因得以表达PBP2´，导致和β－内酰胺类药物的亲合力降低。（二）MRS的检测方法1．用1ug/片的苯唑西林纸片检测2．琼脂筛选法（1）Mueller-Hinton琼脂中含苯唑西林6ug/ml，并添加有NaCL（4%w/v；0.68mol/L）（2）将0.5麦氏标准的葡萄球菌液点种或棉拭子划线接种，35℃孵育24h后观察有无细菌生长（只要有1个菌落生长即为MRS），凝固酶阴性葡萄球菌应将平皿孵育48h。3．MecA基因检测法目前大多采用PCR法，MecA基因的检测可区别耐药株是由外源型青霉素结合蛋白α引起的，还是自身PBP点突变或产β－内酰胺酶引起的。

（三）改进检测的一般建议苯唑西林比甲氧西林或萘夫西林更可能检测出MRS且苯唑西林更稳定。检测MRS的试验应于≤35℃孵育24h，而不是16～20h，凝固酶阴性葡萄球菌应放置48h。MRS通常对多种抗生素耐药，包括其他β－内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素。多重耐药提示有MRS的可能。如果MIC试验结果怀疑MRS的可能，或者纸片法结果为“中介”时应进一步做确证试验，如苯唑西林－盐琼脂筛选试验。若为MRS株，则对所有的β－内酰胺类抗生素均无临床疗效，应报告为耐药。

（四）临床治疗用药

MRS轻度感染者：可利福平、复方新诺明或环丙沙星治疗。

MRS严重全身感染：必须用万古霉素。

三、超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)

Extended-spectrumβ-lactamases（一）基本概念：1．主要由克雷伯菌属和大肠埃希氏菌等肠杆菌科细菌产生。

2．由质粒介导，往往由普通的β－内酰胺酶基因TEM-1、TEM-2和SHV-1突变而来，分类学上属于2be组酶。临床意义重大ESBLs类别和数量

TEM 92 SHV 37 OXA 13 CTX-M 20 Others ~10，2002年3.可被克拉维酸抑制。4.临床上应报告对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药。（二）ESBLs的检测纸片扩散法

初步筛选试验：头孢泊肟≤22mm

头孢他啶≤22mm

氨曲南≤27mm

头孢噻肟≤27mm

头孢曲松≤25mm

可疑有ESBLS产生

CTXTIMCAZ双纸片协同法

表型确证试验：头孢他啶、头孢他啶/棒酸头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸

任何一组加棒酸的抑菌环比不加棒酸的抑菌环≥5mm以上，即可判定为产ESBLs株

MIC法

初步筛选试验：

头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟

头孢曲松1ug/ml

生长＝可疑有ESBLs产生（即MIC≥2ug/ml）表型确证试验：头孢他啶0.25－128ug/ml头孢他啶/棒酸0.25/4－64/4ug/ml和头孢噻肟0.25－64ug/ml头孢噻肟/棒酸0.25/4－64/4ug/ml任何一组加棒酸的MIC值比不加棒酸的MIC值降低3个以上对倍稀释度，即可判定为产ESBLs株

Etest法(头孢他啶+克拉维酸他啶)

1：8头孢他啶+克拉维酸他啶

CAZ:CAZ/Cla>=8:1即ESBL(+)MIC=0.5MIC=4.0（三）治疗原则：推荐使用的抗生素：碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南；氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星；头霉烯类抗生素，如头孢西丁；β－内酰胺酶抑制剂复合制剂。治疗方案：首选碳青霉烯类抗生素也可选用②＋③或②＋④联合治疗。四、高产头孢菌素酶(AmpC酶)（一）定义是革兰氏阴性杆菌产生的染色体介导的头孢菌素酶，后来发现也可由质粒编码。常由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等肠杆菌科细菌产生。1．AmpC酶的诱导表达：amp操纵子是一个广为接受的β－内酰胺酶表达调节模型，它存在于许多G－杆如铜绿假单胞菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属的染色体中。当存在β－内酰胺类抗生素时，可诱导AmpC酶的表达水平增加10～100倍。当去除诱导剂时，酶表达水平将恢复到正常低基础水平。2．Amp操纵子突变与AmpC酶的表达：突变可发生在amp操纵子上，造成去遏制状态的AmpC酶的高水平表达，也可产生诱导型的AmpC酶的高水平表达。（二）AmpC酶的表达特点（三）生化特性：1．分子质量（Mr）大于30,000，等电点偏碱性。

2．不被克拉维酸（CA）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果亦很差，但可被低浓度的氨曲南或邻氯西林抑制。3．三代头孢菌素是弱的诱导剂，但不正确使用三代头孢菌素能筛选出突变的耐药株，导致耐药菌的流行。抗生素持续高产染色体介导的AmpC酶质粒介导的AmpC酶ESBLS三代头孢耐药耐药／中介／敏感耐药／中介／敏感四代头孢敏感敏感耐药／中介／敏感头霉菌素耐药耐药敏感碳青霉烯敏感敏感敏感CA抑制阴性阴性阳性

（四）AmpC酶和ESBLS的区别（五）治疗：不宜使用三代头孢菌素；

邻氯西林体外实验能抑制AmpC酶活性，但临床上无治疗效果；β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于治疗高产AmpC酶耐药株感染，且克拉维酸是很强的诱导剂；碳青霉烯类抗生素治疗效果最好；四代头孢菌素与AmpC酶的亲合力低，且能快速通过细菌的外膜屏障，与PBP结合，可作为经验用药。五、碳青酶烯水解酶

能明显水解碳青霉烯类抗生素的β－内酰胺酶，而不是单纯的“碳青霉烯酶”。在Bush分类中属B组金属酶。而A组中的碳青霉烯酶对其他β－内酰胺类抗生素的水解活力高于碳青霉烯。六、肠球菌氨基糖苷类高水平耐药(HLAR)（一）检测方法

1．纸片扩散法分组药物纸片含量抑菌环直径mm对应MICug/ml评论RISRSC庆大霉素120ug67-9≥10>500≤500如果抑菌环为7-9mm，应使用琼脂稀释或微量肉汤稀释筛选试验确定耐药性C链霉素300ug67-9≥10－－微量肉汤稀释法的MIC＞1000ug/ml，琼脂稀释法的MIC＞2000ug/ml,即为耐药表4－5肠球菌氨基糖苷类高水平耐药的纸片扩散筛选试验

2．琼脂筛选法：

在脑心浸液琼脂平皿（含庆大霉素500ug/ml或链霉素2000ug/ml），点种106菌数，孵育24

h（对于链霉素建议放置48h），＞1个菌落生长即为HLAR。3．肉汤稀释法：

在含庆大霉素500ug/ml或链霉素1000ug/ml的脑心浸液肉汤中加入5×105/ml