脑卒中的一级预防专家讲座

脑卒中/TIA一级预防

上海市脑卒中预防与救治服务体系脑卒中的一级预防第1页脑卒中的一级预防第2页危险原因干预可能性不可干预•年纪•性别•出生低体重•种族•脑卒中家族史•季节与气候•吸烟•高血压•糖尿病•血脂异常•房颤•颈动脉狭窄•镰刀状细胞病•口服避孕药•有先兆偏头痛•代谢综合征•酗酒•高半胱氨酸血症•肥胖•药品滥用•缺乏合理运动•食盐摄入量高•膳食营养素缺乏

潜在可干预可干预脑卒中的一级预防第3页不可干预危险原因年纪——>55岁，每十岁，脑梗死和脑出血风险成倍增加性别——男性多于女性（男性中随年纪增加，卒中风险增加)出生低体重——<2500g相比>4000g，RR≈2种族遗传背景——父系家族史，RR：2.4母系家族史，RR：1.4其它遗传相关危险原因Cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy(CADASIL)——常显，Notch3马凡氏综合症——常显，FBN1基因多发性神经纤维瘤1型和2型Fabry病——性隐镰刀状细胞病——常隐（可干预）遗传背景与药品代谢——氯吡格雷cytochromeP4502C9(CYP2C9)华法林vitaminKoxidereductasecomplex1(VKORC1)辛伐他汀SLCO1B1脑卒中的一级预防第4页可干预危险原因—吸烟吸烟：数项大规模临床试验已明确吸烟将增加卒中危险RR：1.5～2与其它危险原因（OC）叠加1“二手烟”增加卒中风险造成卒中可能机制2增加动脉粥样硬化血栓形成风险加重动脉粥样硬化国外研究表明停顿吸烟能快速降低卒中危险1.Lancet.

1996;348:498–505.2.BurnsDM.Epidemiologyofsmoking-inducedcardiovasculardisease.

ProgCardiovascDis.;46:11–29.脑卒中的一级预防第5页可干预危险原因—高血压高血压：是卒中最明确和可治疗危险原因JNC7:Strong,Continuous,Graded,Consistent,Independent,Predictive,andetiologicallysignificant*即使在正常血压值范围内，卒中风险随血压上升而增加单纯收缩期高血压（老年人常见）也增加卒中危险（SHEP研究）60岁以上单纯收缩期高血压（>160mmHg）病人抗高血压药品治疗组比抚慰剂组降低卒中达36％23项高血压治疗试验Meta分析：控制血压能够降低卒中危险32%(95%CI,24%to39%;P0.004)*ChobanianAV,etal.The

SeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,

Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure:theJNC

7report.JAMA.;289:2560–2572.脑卒中的一级预防第6页高血压病治疗目标首要治疗目标是长久最大程度地降低总体心血管危险控制血压和降低危险一样主要普通患者目标血压：<140/90mmHg（假如患者能够耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高度或极高度危险患者（卒中、心肌梗死、肾功效不全蛋白尿）目标血压：<130/80mmHg为了更轻易到达目标血压，应该在出现显著心血管损伤之前就开始降压治疗脑卒中的一级预防第7页高血压病治疗办法血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg药品治疗生活方式改变正常<120<80-无需改变高血压前期120-13980-89-改变1期高血压140-15990-99多项选择利尿剂改变2期高血压>160>100考虑联合治疗改变年美国国家联合委员会“关于高血压预防、检测、评定与治疗第七次汇报”生活方式改进：1、超重即减肥；2、限制酒精摄入

3、增加有氧运动（天天30-45分钟）

4、降低钠摄入（<2.34g），确保钾摄入（>120mmol/d）

5、DASH饮食脑卒中的一级预防第8页高血压病治疗药品选择降压治疗主要获益源自降低血压本身大部分患者需要经过联合治疗才能降压达标1，2五类降压药品均可单独或联适用于起始和维持降压治疗：利尿剂（RR：0.63；95%CI，0.57to0.71）钙拮抗剂（RR：0.58；95%CI，0.41to0.84）ACEI（RR：0.65；95%CI，0.52to0.82）血管担心素II受体拮抗剂β受体阻滞剂（RR：0.83；95%CI，0.72to0.97）1.BlackHR,etal.Hypertension.;37:12–18.2.CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).;4:393–404.脑卒中的一级预防第9页可干预危险原因—糖尿病病例对照研究和回顾性流调研究均证实：糖尿病作为独立危险原因，使得卒中风险增加1.8-6倍1糖尿病患者接收主动治疗后，心血管病风险（含卒中）60%下降2

（HR：0.41；95%CI

0.25to0.67；P=0.001）控制血糖标准：NorthernManhattan研究（NOMAS）空腹<126mg/dL，不增加卒中风险AmericanDiabetesAssociation推荐：糖化血红蛋白<7.0%1.Prevalenceofdiabetesandimpairedfastingglucoseinadults—United

States,1999–.MMWRMorbMortalWklyRep.;52:833–837.2.GaedeP,Lund-AndersenH,ParvingHH,PedersenO.Effectofa

multifactorialinterventiononmortalityintype2diabetes.NEnglJMed.

;358:580–591.脑卒中的一级预防第10页糖尿病治疗和相关治疗糖尿病患者降压：降压目标：<130/80mmHg（ASCOT）降压药品：ACEI或ARB（HOPE、LIFE）糖尿病患者调脂治疗：推荐使用他汀，尤其是有更多危险原因者HPS、CARDS能够考虑使用贝特类药品FIELD（ACCORD提醒贝特无效）糖尿病患者阿司匹林治疗：无显著效果日本2539例、TheAntithromboticTrialists’Collaborationmeta-analysis对于存在较高心血管病风险人群，能够考虑脑卒中的一级预防第11页可干预危险原因—血脂异常总胆固醇大部分研究提醒：总胆固醇水平升高增加缺血性脑卒中发生率（MRFIT、ATBC、APCSC、Women’sPoolingProject、WHS）大部分研究提醒：总胆固醇水平降低与出血性脑卒中风险相关（仅APCSC提醒总胆固醇水平每升高1mmol/L，出血性脑卒中风险降低20%）高密度脂蛋白大部分研究提醒：高密度脂蛋白水平与脑卒中发生率呈负相关*甘油三酯流行病资料显示甘油三酯与卒中无明确相关性是否空腹送检与甘油三酯值亲密相关*SanossianN,SaverJL,NavabM,OvbiageleB.High-densitylipoprotein

cholesterol:anemergingtargetforstroketreatment.Stroke.;38:

1104–1109.脑卒中的一级预防第12页LDL-C降幅越大，卒中风险越低一项26个研究荟萃分析（>90,000）结果显示：LDL-C每降低10%，卒中风险下降15.6%(95%CI,6.7%to23.6%)比值比(OR)ALLHAT-LLTMIRACLGREACEAmarencoP,etal.Statinsinstrokepreventionandcarotidatherosclerosis:systematicreviewandup-to-datemeta-analysis.Stroke.;35:2902–2909..脑卒中的一级预防第13页降低LDL-C是预防缺血性卒中有效办法另一项包括26个随机临床研究荟萃分析（165792例患者）显示：LDL-C每降低1mmol/L，卒中相对风险降低21.1%(95%CI,6.3to33.5;P=0.009)AmarencoP,LabreucheJ.Lipidmanagementinthepreventionofstroke:reviewandupdatedmeta-analysisofstatinsforstrokeprevention.LancetNeurol.;8:453–463.脑卒中的一级预防第14页可干预危险原因—血脂异常冠心病危险原因：吸烟、高血压病、HDL-C<40mg/dL、男性一级亲属<55岁或女性一级亲属<65岁、男性>45岁或女性>55岁冠心病等危症：周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病4.1mmol/L3.4mmol/L2.56mmol/L1.8mmol/L脑卒中的一级预防第15页一级预防3个获益人群HintensityMintensityM-Hintensity脑卒中的一级预防第16页可干预危险原因—房颤房颤是一个室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功效恶化。心电图表现：正常P波被大小、形状、时限不等快速振荡波或纤维颤动波所取代。房颤病因急性病因

急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血电解质紊乱心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰其它内科疾病

COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤房颤分类——ESC指南主要更新初发阵发性连续性持久性孤立性房颤无症状房颤脑卒中的一级预防第17页房颤在中国

——中国房颤患者人数高达800万，且日趋增加房颤占同期心血管住院患者百分比逐年上升125201510501999年8.65%7.65%年患者百分比（%）7.90%年1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。1982至1993年，出院诊疗房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。13亿人口房颤患病率0.77%1818个医院，4511例患者21086例风心瓣膜病变，26.88%卒中；3425例NVAF，24.15%卒中40个医院，9297例患者364.5%抗栓治疗，主要是抗血小板治疗93.4%1.周自强,胡大一.中华内科杂志.;43(7):491-494.2.HuDY,SunYH,ZhouZQ,etal..ChinJInternMed;42:157–61.3.Wen-HangQI..IntJCardiol;105:283–7.脑卒中的一级预防第18页WithAFWithoutAF房颤为卒中严重程度和早期死亡

独立危险原因JNeurolNeurosurgPsychiatry;76:679-683

脑卒中的一级预防第19页CHADS2评分危险原因分数CCongestiveheartfailure1HHypertension1AAge≥751DDiabetesmellitus1S2StrokeorTIA2GageBF,WatermanAD,ShannonW,BoechlerM,RichMW,RadfordMJ.Validationofclinicalclassificationschemesforpredictingstroke:resultsfromtheNationalRegistryofAtrialFibrillation.JAMA;285:2864–2870.!脑卒中的一级预防第20页!CHA2DS2-VASc评分

RiskFactorScoreCCongestiveheartfailure/Leftventriculardysfunction1Hhighbloodpressure1A2Age≥752DDiabetesmellitus1S2Stroke/TIA/TE(thromboembolism)2VVasculardisease—coronaryarterydisease(CAD),myocardialinfarction(heartattack),peripheralarterydisease(PAD),oraorticplaque1AAge65-741ScSexcategory—Femalegender1分值Adjustedstrokerate(%/year)0011.356.769.879.686.7915.2危险分层分值抗栓治疗推荐1项主要危险原因或≥2项临床相关次要危险原因≥2口服抗凝药*1项临床相关次要危险原因1口服抗凝药或每日阿司匹林75–325mg（首先口服抗凝药）无危险原因0每日阿司匹林75–325mg或不采取抗栓治疗（首选不采取抗栓治疗）脑卒中的一级预防第21页关于INR—AHA强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0若INR到达治疗范围时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林获益从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不提议INR＜2.0因为种族差异，这一标准并不一定完全适合中国患者脑卒中的一级预防第22页后华法林时代维生素K拮抗剂：华法林凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素有效----各种房颤患者安全----副反应和出血少差异小方便----口服、食品和药品影响小、无须监测凝血酶直接抑制剂：

哒比加群（RE-LY，BI）

Xa因子抑制剂：

利伐沙班（ROCKET-AF，Bayer）

阿哌沙班（AVERROES、ARISTOTLE，Pfizer）脑卒中的一级预防第23页可干预危险原因—其它心脏疾病高危机械瓣房颤伴二尖瓣狭窄非孤立性房颤左房/左心耳血栓病窦新发心肌梗死（4周内）左心室血栓扩张性心肌病左心室节段性运动不能心房粘液瘤感染性心内膜炎心源性栓塞可能占缺血性脑卒中病因20%1隐源性卒中患者中心源性可能占>40%

2、3Circulation.;113:e409–449.2.JAmCollCardiol.;51:1049–1059.3.EurJNeurol.1999;6:677–683.脑卒中的一级预防第24页可干预危险原因—其它颈动脉狭窄（专题讲座）镰刀状细胞病（SCD）从2岁起接收频繁TCD筛查输血疗法对降低儿童升高卒中风险是有效绝经后妇女，不推荐激素替换疗法用于卒中一级预防需要使用口服避孕药人群，主动治疗卒中危险原因可能是合理脑卒中的一级预防第25页可干预危险原因良好生活方式饮食健康多吃水果蔬菜；少钠（<2.3g/d，6g/d）、多钾（>4.7g/d）DASH饮食（水果蔬菜多、低脂奶制品、少饱和脂肪酸和少脂肪摄入）有规律体力活动每七天最少150分钟中等强度或75分钟高强度有氧体育运动控制体重BMI>25腹型肥胖：男性腰围>102cm，女性腰围>88cm酗酒男性天天≤2个drink，女性天天≤1个drink350

ml150

ml44

ml脑卒中的一级预防第26页脑卒中的一级预防第27页多项大型流行病学研究荟萃分析

血浆Hcy增加5µmol/L

中风险增加59%，缺血性心脏病风险增加33%

研究类型研究数例数相对危险度累计危险度缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

脑卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,,325:1202-1206脑卒中的一级预防第28页高血压和高HCY含有协同作用H型高血压H型高血压增加血管事件风险28倍脑卒中的一级预防第29页高血压总胆固醇高密脂蛋白糖尿病冠心病房颤吸烟同型半胱氨酸甘油三脂低密度脂蛋白H型高血压H型高血压H型高血压中国卒中最主要危险原因卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室对全国六省市41家卒中基地抽样数据脑卒中的一级预防第30页我国最新版高血压指南

明确指出HCY升高诊疗标准为：≥10μmol/L血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）脑卒中的一级预防第31页H型高血压规范治疗依据指南1、依据《版中国高血压指南》明确指出“多效固定复方制剂有利于改进综合干预依从性和效果”。2、严格按药品法定适应症进行处方。依据循证1、要长久干预达3年以上；2、HCY水平下降要到达基线水平20%以上。脑卒中的一级预防第32页H型高血压-中国高血压特征我国人群特点:

叶酸严重缺乏我国：20－60％美国：0.06%

MTHFRTT基因型频率高我国：25％美国：1－12％HuandXu:JChineseInternMed

LiJetal.JPekingUniversity(HealthSciences);(39)614-618小结：受环境与遗传影响，中国75％高血压患者为H型高血压脑卒中的一级预防第33页ACEI药品基因组学TT基因型高血压患者对ACEI类药品更敏感脑卒中的一级预防第34页叶酸剂量安全范围美国医学研究所推荐成人天天从补充剂和强化食品中摄取叶酸应不超出1mg脑卒中的一级预防第35页ACEI类与叶酸相容性比较试验ACEI类药品中，马来酸依那普利与叶酸相容性最好（相互反应最少）充分临床前研究提醒

依那普利叶酸片安全性最正确脑卒中的一级预防第36页400例，不一样给药方案治疗降tHcy疗效随机对照比较**循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著差异**孙宁玲霍勇葛均波等《中国新药杂志》vol10178-17**毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究

服用叶酸加依那普利与依叶降Hcy疗效有198%-256%显著差异这与药代动力学协同吸收及生物利用度显著相关当前市场上尚没有0.8mg剂量叶酸但即使同剂量叶酸与依那普利联用与固定复方制剂相比疗效也有显著差异脑卒中的一级预防第37页依那普利叶酸片

不是简单两个老药相加！组方基因组学基础；ACEI类与叶酸有内在协同机制；当前高血压药品中只有ACEI与叶酸组合有循证证据；在众多ACEI类药品中只有依那普利与叶酸组合效果最正确。ACEI类药品优越性。MTHFRTT中风易感基因型同型半胱氨酸升高2倍对ACEI类药品最敏感+脑卒中的一级预防第38页JAMA.May7;299(17):2027-36.哈佛大学WAFACS研究：5442例，平均随访7.3年RCT研究依那普利叶酸片

唯一经过循证检验组方结论：以ACEI/叶酸组方为基础，深入降低心脑血管事件风险19%，其它降压药当前没有证据。脑卒中的一级预防第39页