血液安全管理

血液管理

骨科降低输血经验分享沈建雄北京协和医院骨科血液安全管理第1页无血医疗社会期盼患者要求医生追求

血液安全管理第2页血液管理概念：围手术期各个不一样阶段采取不一样或联合使用各种技术进行血液质和量保护,降低失血与输血。一个科学先进理念提到治疗目标中更为主要位置各种先进方法联合利用贯通于手术患者诊疗全过程及每个细节血液安全管理第3页术前：患者准备与选择

术前预存自体输血术中：降低围手术期间出血

术中自体血回输

急性等容稀释术后：术后自体引流血回输

术后引流管使用

围手术期药品干预血液管理——降低失血与输血血液安全管理第4页患者选择与准备门诊评定——红细胞贮备，失血危险原因术前增加贮备——辅用EPO和铁剂NSAIDS使用——长久服用NSAIDS会影响凝血功效合理停药多科帮助，合理使用抗凝药品

——阿司匹林，华法林，氯吡格雷，低分子肝素大查房把握手术指征与方案——脊柱四肢骨肿瘤，重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎…血液安全管理第5页术前预存自体输血

（preoperativeautologousblooddonationPABD

）1860年,博莱诺德USA德国：47%骨科手术；欧美广受推崇国际国内血液安全管理第6页研究方法前瞻性研究.12—.12PABD组：33例脊柱畸形患者F/19;M/14侧凸/29;后凸/4术前平均住院日7天（5-17天）非PABD组：同一主刀大夫，同期138例F/79;M/69侧凸/102例;后凸/36例术前平均住院日8.3天（3-19天）观察指标有效性：预存自体血量；输异体血百分比；POD1HGBHCT安全性：采血并发症；术前一日HGB；后路脊柱矫形内固定植骨融合术血液安全管理第7页PABD组临床结果共预存11900ml（59.5U）全血；平均预存360ml全血（200-600ml）；一人预存“熊猫血”

Rh（-）血400ml无术中及POD1输异体血无采血相关并发症；POD1平均HGB117.7g/l（96-140g/l）；平均HCT35.2%（27.8-38.8%）仅2人（2/33）接收异体血输入（共RBC4U）；仅2人出现采血后“弱红细胞反应”（104g/l；108g/l）血液安全管理第8页非PABD组临床结果共输异体血37700ml（188.5U）；人均1.4U;输异体血百分比52％；POD1平均HGB91g/l;平均HCT27.4％（22.1-30.8％）7例(9.7%)患者出现过敏反应血液安全管理第9页统计学分析项目PABD组(n=30)非PABD组(n=138)P输异体血百分比6％52％<0.001术前平均住院日78.4>0.05POD1HGB；HCT117.7g/l;35.2%91g/l;27.4<0.001血液安全管理第10页降低围手术期失血Payattentiontoeverydetail血液安全管理第11页手术技术术中/术后体位：侧卧vs仰卧；患肢抬高麻醉选择：全麻vs区域阻滞/硬膜外麻醉术中体温维持：伤口温水冲洗；保温办法术中彻底止血：双极电凝；骨蜡；明胶海绵术中止血带使用术中控制性低血压

血液安全管理第12页术中失血回输

符合条件脊柱矫形患者全部采取预计失血>400ml骨科手术采取全院使用百分比最高显著降低了术中失血量显著降低了异体输血率血液安全管理第13页急性等容血液稀释麻醉后采集病人自体血保留于室温下,同时输入一定百分比晶体液或胶体液补充血容量简便易行,经济降低了术中实际失血量部分脊柱矫形患者中开展凝血功效障碍，肾功效障碍者属禁忌血液安全管理第14页TKA术后自体引流血回输

方法：研究组：136例TKA病人对照组：先前行TKA116例病人。研究组使用ConstaVacTMCBC自体血回输器。对照组引流血液被弃置。比较两组术前及出院时血红蛋白水平和输异体血量和百分比。结果：两组间术前和出院时血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血百分比在单膝置换时,未回输组为27.3%,回输组为14.3%。在双膝置换时,未回输组为85.2%,回输组为45.1%。结论：使用自体血回输器能够降低人工膝关节表面置换术后输异体血百分比和输血量黄志峰，翁习生，邱贵兴等，人工膝关节表面置换术后自体引流血回输效用.实用骨科杂志..13（7）血液安全管理第15页迷惑:引流管放置

止血药品使用

术者经验？

术者喜好？血液安全管理第16页引流支持者观点

防止血肿形成降低伤口渗血/淤斑缓解患者对伤口渗血心理负担血液安全管理第17页引流反对者观点

引流并不会降低血肿与切口渗出引流增加了术后出血量和输血量

血液安全管理第18页年10月-年12月双膝OA——同期双侧TKA男11例，女19例平均年纪67岁（49-74）观察时间>30天术中使用止血带术后PCA镇痛24-48小时引流拔除时间24-48小时术后低分子肝素预防DVT林进，范彧，常晓等,一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流对比研究.中华医学杂志，.21（11）协和骨科研究血液安全管理第19页临床结果引流侧平均引流240ml；两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异结论：非复杂TKA不放置引流能显著降低术后引流；降低术后失血；同时不增加相关并发症血液安全管理第20页方法：年6月-年12月放置肌层下引流AIS患者42例；放置皮下引流AIS患者63例；结果：皮下引流组平均引流39.33ml（0-298ml），输异体血0.38U（0-4U）；肌层引流组平均引流790ml（100-1780ml），输异体血0.88U（0-6U）；都有统计学差异结论：AIS患者术后放置皮下引流安全，有效梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中应用.待发表脊柱矫形手术引流放置血液安全管理第21页我们经验非复杂性TKA

可不放置引流

非复杂性脊柱矫形不放引流/皮下引流血液安全管理第22页止血药品使用历史：止血药使用过滥对DVT担心骨科自己META分析：氨甲环酸能大大降低失血DVT无显著增加

弃用氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用；180余例患者；术中30mg/Kg体重；术后30mg/kgBid刘家明，彭慧明，沈建雄,等.中华外科杂志，，34（12）血液安全管理第23页降低输血药理学策略EPO+铁剂PO/ivdrip红系祖细胞红细胞骨髓网织红细胞HCTHGB氧转运潜在DVT异体输血血液安全管理第24页EPO及铁剂使用术后贫血常规口服铁剂EPO用于PABD患者及部分术后贫血患者用药方案术前予EPO+铁剂：术前<3w,手术当日，POD4予300U/kg;术前>3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当日600U/kg血液安全管理第25页总结异体输血止血药品使用手术技术输血指征血液回收机PABDEPO+铁剂使用：术前<3w,手术当日，POD4予300U/kg;术前>3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当日600U/kg.术后引流患者选择与准备术中急性等容稀释血液安全管理第26页发表文件及结果《术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中利用》申报年北京协和医院医疗结果奖刘家明,彭慧明,沈建雄,等.脊柱手术中应用氨甲环酸有效性和安全性荟萃分析.中华外科杂志,.34（12）林进,