脑血管神经病学专家讲座

脑血管神经病学第1页世界卒中日主题：ONEINSIX六分之一：全世界每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中六分之一：每6秒钟，就有1人死于卒中六分之一：每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残脑血管神经病学第2页AphotographtakenattheYaltaconferenceafterWorldWarIIshowing(fromlefttorightinthefrontrow)WinstonChurchill,FranklinDelanoRoosevelt,andJosephStalin.脑血管神经病学第3页ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPressLiuM,LancetNeurol,,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,,2:211-213.Top5ofmortalityfromtoinChina(1/100000)Stroke

中国人死因调查结果脑血管神经病学第4页温州医学院从属第一医院脑科中心王汉hmbb@脑血管病脑血管神经病学第5页第一节概述脑血管神经病学第6页第一节概述重点脑血管病概念脑缺血病因/临床特征/诊疗/治疗/预防脑血管神经病学第7页脑血管病：脑部血管源性疾病总称。（A+V）脑血管神经病学第8页脑动脉血液循环颈内动脉系统（前循环）眼球/大脑半球前3/5部分椎基底动脉系统（后循环）大脑半球后2/5部分/丘脑/脊髓上部/脑干/小脑脑血管神经病学第9页Intracranialextracranialsubclavian椎动脉颈动脉脑血管神经病学第10页ThecircleofWillisatthebaseofthebrainasseenfrombelow脑血管神经病学第11页SirThomasWillis(1621-1675)脑血管神经病学第12页Blockedicaandcollateralflow脑血管神经病学第13页脑血管神经病学第14页脑血液循环特点侧枝循环丰富解剖变异多血管结构特殊性动脉管壁微弱/中层平滑肌细胞少/外膜结缔组织不发达血流自动调整好(Bayliss效应)脑血管神经病学第15页脑血管神经病学第16页脑血管神经病学第17页脑血管神经病学第18页脑血管神经病学第19页脑血管病(cerebrovasculardisease）缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血重点：TIA/脑血栓形成/脑栓塞/CH/SAH临床表现/诊疗/判别诊断/治疗标准脑栓塞脑血栓形成脑血管神经病学第20页脑卒中(stroke)：急性脑局部血液循环障碍造成迅即发生脑功效缺损临床事件。(出血/缺血)1995年脑血管疾病分类实用性？脑血管神经病学第21页临床特征定位症状和体征：病变血管供给脑部位非定位体征脑血管神经病学第22页脑血管神经病学第23页脑血管神经病学第24页脑血管神经病学第25页脑血管神经病学第26页脑血管神经病学第27页Suspectanteriorcirculationstrokesyndromespeechisconfused,word-findingdifficulty,oraphasiavisuallossinoneeyenew-onsetseizuresfacialdroopornumbnessonsamesideaslimbweaknessornumbnesseyesdeviated(looking)awayfromsideoflimbweaknessneglect

脑血管神经病学第28页颈内动脉闭塞症状主要供给区眼动脉/前脉络膜动脉/大脑前动脉/大脑中动脉症状上述血管支配区脑全部或部分症状同侧一过性失明同侧Horner征颈动脉听诊区杂音等

脑血管神经病学第29页皮层支上干下干大脑中动脉闭塞症状运动性失语（主）偏瘫/偏身感觉障碍凝视障碍/空间忽略感觉性失语/失读/失写（主）对侧偏盲或上象限盲失用等脑血管神经病学第30页深穿支大脑中动脉闭塞症状对侧偏瘫/偏身感觉障碍经皮质型感觉性或运动性失语（主）脑血管神经病学第31页大脑中动脉闭塞症状主干闭塞皮质支+深穿支头眼偏向病灶侧（破坏性）失语（主侧半球）病灶对侧对侧运动和感觉障碍对侧同向偏盲、空间忽略，昏迷等脑血管神经病学第32页大脑前动脉闭塞症状对侧膝关节以下运动和感觉障碍排尿障碍抓握等原始反射智力/行为改变脑血管神经病学第33页脑血管神经病学第34页脑血管神经病学第35页Suspectposteriorcirculationstrokesyndrome

vertigoandimbalancediplopiaordysconjugateeyemovementnumbnessaroundmoutheyesdeviatedtowards(lookingat)sideoflimbweaknessfacialdroopornumbnessonsideoppositelimbweaknessornumbnessbilateralweaknessornumbnessisolatedhomonymoushemianopsiaorcorticalblindnessptosisorpartialHorner’ssyndromenystagmushearinglossdysphagiaorlossofgagreflexataxiaordysmetriawithoutweaknessonsameside脑血管神经病学第36页延髓外侧（

Wallenberg）综合征脑血管神经病学第37页脑血管神经病学第38页4同1交叉眩晕/恶心/呕吐/眼震（前庭外侧核及内侧纵束）病灶同侧软腭及声带麻痹/吞咽困难/声音嘶哑（舌咽/迷走神经疑核）病灶同侧共济失调（前庭小脑纤维）病灶同侧Horner（网状结构下行交感）病灶同侧面部浅感觉障碍（三叉神经脊髓束核）对侧半身浅感觉障碍（脊髓丘脑束）脑血管神经病学第39页脑血管神经病学第40页Syndromeofthecerebralpeduncle(Webersyndrome)脑血管神经病学第41页病灶侧动眼神经麻痹对侧中枢性偏瘫脑血管神经病学第42页缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过分灌注与脑内盗血现象脑缺血病理生理脑血管神经病学第43页半暗带脑血管神经病学第44页脑缺血病理生理缺血阈与半暗带治疗时间窗急性CI溶栓脑血管神经病学第45页缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过分灌注与脑内盗血现象脑缺血病理生理脑血管神经病学第46页缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过分灌注与脑内盗血现象脑缺血病理生理脑血管神经病学第47页脑水肿细胞毒性水肿血管源性水肿大面积脑梗死，CT上水肿改变最显著是在发病后第3-5天

脑血管神经病学第48页缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过分灌注与脑内盗血现象脑缺血病理生理脑血管神经病学第49页过分灌注与脑内盗血现象过分灌注：绝对/相对远隔机能障碍脑内盗血现象逆盗血现象脑血管神经病学第50页诊疗快速判断FAST标准推断疾病性质发病年纪起病形式脑血管神经病学第51页预防一级预防二级预防脑血管神经病学第52页可干预危险原因1.TIA2.高血压3.糖尿病4.高脂血症5.心房颤动6.脑动脉狭窄7.吸烟8.酗酒9.肥胖10.高同型半胱氨酸血症脑血管神经病学第53页

WHO-MONICA:1984-北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,.;24:236-239脑血管神经病学第54页缺血性脑血管病脑血管神经病学第55页病因

动脉管壁病变混合原因及其它血液系统紊乱心源性栓塞脑血管神经病学第56页动脉粥样硬化颅内小动脉疾病白质缺血夹层肌纤维发育不良先天性动脉异常烟雾综合征炎症性血管病变放疗等动脉管壁病变脑血管神经病学第57页脑血管神经病学第58页脑血管神经病学第59页

高危房颤连续房扑病窦综合征左房血栓形成左房粘液瘤二尖瓣狭窄机械瓣膜感染性心内膜炎非感染性心内膜炎左室粘液瘤近期前壁心梗扩张性心肌病心源性栓塞脑血管神经病学第60页短暂性脑缺血发作（TIA）脑血管神经病学第61页短暂性脑缺血发作(transientischemic

attack,TIA)局部脑或视网膜缺血引发短暂性神经功效缺损。普通连续数分钟至数十分钟,普通不超出1h,24h内完全恢复正常。且无责任病灶。脑血管神经病学第62页发病机制微栓子学说血流动力学改变脑血管神经病学第63页临床表现好发于中老年人，男比女多发作突然，快速出现不足神经功效或视网膜功效障碍数分钟到达高峰，连续时间短恢复快，不留后遗症可重复发作，每次发作症状相同常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等脑血管神经病学第64页颈动脉系统TIA（80%）特征性症状眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫：sc010fa.avi主侧半球受累出现失语症脑血管神经病学第65页椎基底动脉系统TIA特征性症状跌倒发作（dropattack）：下部脑干网状结构缺血短暂性全方面遗忘症（TGA)：大脑后动脉颞支→颞叶内侧面、海马双眼视力障碍：大脑后动脉距状支→枕叶皮质一过性脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍(交叉性)眩晕/共济失调/复视/意识障碍脑血管神经病学第66页辅助检验EEG/CT/MRIDSA/MRA或TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化心电图/心超（TTE、TEE）血液检验脑血管神经病学第67页诊疗—病史突然、短暂局灶性神经功效缺失发作，在24h内完全恢复常有重复发作史，临床症状常刻板地出现发作间歇期无神经系统体征起病年纪大多在50岁以上脑血管病危险原因脑血管神经病学第68页判别诊疗复杂部分性发作癫痫偏头痛眩晕代谢性脑病等脑血管神经病学第69页Age≥60years=1<60years=0BloodpressureonfirstassessmentSystolic≥140and/ordiastolic≥90mmHg=1Systolic<140anddiastolic<90mmHg=0ClinicalfeaturesUnilateralweakness=2Speechdisturbancewithoutweakness=1Other=0Durationofsymptoms≥60min=210–59min=1<10min=0DiabetesYes=1No=0脑血管神经病学第70页药品治疗短期卒中风险评定ABCD2评分系列脑血管神经病学第71页药品治疗抗血小板聚集药（非心源性）阿司匹林50-100mg/d氯吡格雷75mg/d潘生丁25-50mg，3次/d口服缓释潘生丁200mg与阿司匹林25mg适用，2次/d脑血管神经病学第72页抗凝药品频繁发作程度严重发作症状逐次加重心源性栓塞性TIA脑血管神经病学第73页药品治疗扩容治疗溶栓治疗其它控制危险原因脑血管神经病学第74页手术治疗适应症术式颈动脉内膜切除术/血管内支架植入术等评定获益和风险比脑血管神经病学第75页预后约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3可自行缓解脑血管神经病学第76页

脑梗死脑血管神经病学第77页脑梗死脑梗死(cerebralinfarction,CI):包含脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。是脑血液供给障碍引发缺血、缺氧，造成不足脑组织缺血性坏死或脑软化。脑血管神经病学第78页脑血栓形成脑血管神经病学第79页脑血栓形成脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)：指在脑动脉本身病变基础上，继发血液有形成份凝集于血管腔内，造成管腔狭窄或闭塞，在无足够侧枝循环供血情况下，该动脉所供给脑组织发生缺血、变性、坏死，出现局灶性神经系统症状体征。是脑梗死最常见类型。90%在AS基础上发病。脑血管神经病学第80页临床表现AS好发于60岁以上；炎性可发生于任何年纪。常在平静或休息可有TIA等前驱症状脑血管神经病学第81页临床表现普通特点:常在平静或睡眠中发病，神经系统局灶性体征多在发病后数小时或2-3天内到达高峰。伴随侧枝循环建立,症状逐步改进。脑血管神经病学第82页临床表现颈内动脉脑血栓特点:一侧大脑半球受累,出现对侧中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫和对侧感觉减退。若优势半球损害，可出现失语

椎-基底动脉系统脑血栓特点：脑干和小脑受累，出现交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍和共济失调脑血管神经病学第83页辅助检验血液/尿液脑实质影像学：颅脑CT/MRI血管检验：TCD、超声/MRA、CTA、DSA心脏：心电图/心超脑脊液检验等脑血管神经病学第84页脑血管神经病学第85页脑血管神经病学第86页诊疗可能有前驱TIA史平静休息时发病者较多，常在晨间睡醒后发觉症状症状常在几小时或较长时间内逐步加重；意识常保持清楚，而偏瘫、失语等局灶性神经功效缺失则比较显著发病年纪较高；常伴有高血压、糖尿病等危险原因常有脑动脉粥样硬化和其它器官动脉硬化脑血管神经病学第87页治疗急性期治疗标准：尽可能解除血栓及增加侧支循环，改进缺血区血供个体化治疗整体化治疗脑血管神经病学第88页普通治疗血压管理：普通不主张使用降压药，Bp>220/120mmHg者宜给予降压药治疗低血压，查明原因，对症处理血糖管理：纠正高血糖，注意低血糖不宜输入葡萄糖液脑血管神经病学第89页普通治疗心脏疾病防治确保营养与维持水电解质及酸碱平衡防治感染加强护理脑血管神经病学第90页溶栓治疗药品：尿激酶(UK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)适应症并发症脑血管神经病学第91页抗凝治疗目标：在于预防血栓扩展和新血栓形成；适应症：进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞、预防DVT/PET；惯用药品：有肝素、低分子肝素及华法林等。脑血管神经病学第92页降纤治疗经过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。早期应用适合用于合并高纤维蛋白原血症者有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等脑血管神经病学第93页抗血小板聚集治疗常规给予抗血小板聚集药品，可降低死亡率和复发率（拜阿司匹林）进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血风险脑血管神经病学第94页血液稀释疗法低灌注，分水岭梗死无严重脑水肿和心功效不全脑血管神经病学第95页脑保护治疗尚无必定神经元保护药品亚低温治疗和苯巴比妥作用较必定脑血管神经病学第96页控制脑水肿识别颅高压症状主要为大面积脑梗死，有颅高压症状病后3-5d为脑水肿高峰期脑血管神经病学第97页治疗外科治疗康复治疗预防脑血管神经病学第98页腔隙性梗死脑血管神经病学第99页腔隙性梗死(lacunarinfarct)

指发生在大脑半球深部基底节、半卵圆区白质及脑干小动脉硬化及闭塞所致微小脑组织缺血、坏死和软化，又称微梗死。脑血管神经病学第100页病因及发病机制高血压造成小动脉及微小动脉壁脂质透明变性脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉血流动力学异常如血压突然下降使已严重狭窄动脉远端血流显著降低各类小栓子阻塞小动脉血液异常如红细胞、血小板增多症等脑血管神经病学第101页临床表现本病常见于中老年人男多于女，常伴有高血压起病突然多为急性起病，部分为渐进性或亚急性起病20%以下表现TIA样起病有21种临床综合征临床特点是症状较轻、体征单一、预后很好无头痛、颅内压增高和意识障碍等脑血管神经病学第102页临床常见腔隙综合征纯运动性轻偏瘫：病灶内囊/脑桥基部/皮质运动区纯感觉性卒中：丘脑腹后核区感觉运动型：内囊构音障碍-手拙笨综合征：脑桥共济失调性轻偏瘫：放射冠或脑桥脑血管神经病学第103页临床常见腔隙综合征

腔隙状态（lacunarstate）:多发性腔隙累及双侧锥体束，出现严重精神障碍、痴呆、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、类Parkinson病和大小便失禁等脑血管神经病学第104页脑血管神经病学第105页诊疗(参考)中老年发病，有长久高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI影像学可证实与神经功效缺失一致病灶EEG、腰穿或DSA等均无必定阳性发觉预后良好脑血管神经病学第106页治疗主动控制高血压、心脏病、和AS等针对病因进行有效二级预防脑血管神经病学第107页分水岭脑梗死脑血管神经病学第108页分水岭脑梗死

是指脑内相邻主要脑动脉末端、主干动脉皮质支和深穿支之间供血区或边缘带区（borderzone)脑梗死，又称边缘带梗死。分类（P148图5-14）：皮质前型、皮质后型、皮质下型脑血管神经病学第109页病因和发病机制低血压严重颈动脉狭窄或闭塞血液流变学异常后交通动脉解剖变异脑血管神经病学第110页临床特征多在睡眠中起病或血压控制太低急性起病，无意识障碍或较轻，可有精神、性格改变或锥体外系症状“三偏”综合征不全，表现为“二偏”征或“一偏”征多为轻偏瘫或下肢单瘫，上肢远端肌力受损轻有经皮质运动性失语或构音障碍脑血管神经病学第111页诊疗和治疗诊疗临床表现和影像学上梗死灶分布治疗首选扩容治疗针对病因治疗控制危险原因抗血小板等脑血管神经病学第112页脑栓塞脑血管神经病学第113页脑栓塞(cerebralembolism)

是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引发对应供血区脑组织缺血坏死及脑功效障碍。脑血管神经病学第114页病因心源性非心源性起源不明脑血管神经病学第115页临床表现影响程度和预后原因栓子性质、大小、数目栓塞动脉本身有没有病变侧支循环有效性栓塞演变过程产生栓子原发病严重程度、复发性、可治性等其它部位栓塞和并发症症状与转归脑血管神经病学第116页临床特征起病急骤：最快、最突然年纪、性别风心以年轻、女性较多冠心病、心肌梗死以中老年较多脑部症状其它症状脑血管神经病学第117页辅助检验心脏检验：TTE/TEE/EKG/Holter血管检验：TCD、DS/MRA/CTA/DSA脑实质检验：头颅CT/MRILP脑血管神经病学第118页诊疗依据骤然起病局灶性症状，伴或不伴意识障碍有心源性等栓子起源CT/MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血与其它类型脑血管病相判别/栓子起源病因脑血管神经病学第119页治疗血管再通和缩小梗死范围脱水降颅压，必要时去骨瓣减压治疗原发病并发症治疗/康复早期应用抗凝剂？预防：针对病因预防AS：抗血小板房颤：抗凝脑血管神经病学第120页脑出血脑血管神经病学第121页脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)指原发性非外伤性脑实质内出血。可因动脉/静脉/毛细血管破裂引发。脑血管神经病学第122页病因大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见其它病因血液病/脑淀粉样血管病/动脉瘤/动静脉畸形/Moyamoya病/脑动脉炎/原发或转移性肿瘤/梗死后脑出血/抗凝或溶栓治疗等。脑血管神经病学第123页病理80%发生于大脑半球20%脑干/小脑高血压性脑出血约70%在基底节区脑叶/脑干/小脑各占10%脑血管神经病学第124页临床表现高血压性脑出血常发生在50岁以上冬春季发病较多通常在活动和情绪激动时发生50%病人出现猛烈头痛伴呕吐出血后血压显著升高临床症状常在数小时内到达高峰，可因出血部位及出血量不一样而临床特点各异脑血管神经病学第125页基底节区出血临床表现壳核出血系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂病灶对侧三偏征双眼向病灶侧凝视主侧半球出血可有失语出血量大者可有意识障碍(P155图5-15)脑血管神经病学第126页丘脑出血丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂对侧三偏征,上下肢均等瘫痪,深浅感觉都有障碍,以深感觉障碍更突出出血部位偏后出现两眼上视不能或凝视鼻尖向下累及脑干,出现病灶侧瞳孔改变、生命体征紊乱破入脑室，刺激下丘脑第三脑室旁核，引起脑胃肠综合征脑血管神经病学第127页脑桥出血：①基底动脉脑桥支破裂；②交叉性瘫痪、两眼向病灶对侧凝视；③出血量大者，除昏迷外，还表现为三主征即中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫中脑出血:Weber综合征小脑出血：①多由小脑齿状核动脉破裂；②头痛、眩晕、呕吐、眼球震颤；③枕骨大孔疝；④外科手术治疗效果好脑血管神经病学第128页脑叶出血：①常见病因为动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤；②以顶叶最常见；③头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑叶局灶定位体征；④抽搐常见脑室出血：①脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂；②头痛、呕吐、脑膜刺激征、普通肌力正常；③出血量大者快速昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动脑血管神经病学第129页辅助检验CT：是临床疑诊脑出血首选检验。MRI：超急性期(0-2h)：血肿为T1低信号、T2高信号；急性期(2-48h)：血肿为T1等信号、T2低信号；亚急性期(3d-3w)：T1、T2均高信号；慢性期(>3w)：T1低信号、T2高信号。DSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检验。CSF：脑压增高，多呈洗肉水样。脑血管神经病学第130页脑血管神经病学第131页诊疗和判别诊疗病史CT判别出血原因脑血管神经病学第132页治疗内科治疗外科治疗康复治疗脑血管神经病学第133页内科治疗应保持平静，卧床休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征血压紧急处理：？脑血管神经病学第134页内科治疗控制脑水肿确保营养和维持水电解质平衡防治并发症感染应激性溃疡稀释性低钠血症痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成脑血管神经病学第135页外科治疗逐步出现颅内压增高伴脑干受压体征小脑半球血肿量≥10ml、蚓部>6ml，血肿破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血致梗阻性脑积水脑叶出血，尤其是动静脉畸形所致和占位效应显著者脑血管神经病学第136页康复治疗

脑出血后，只要患者生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药品（如百优解）治疗和心理治疗。脑血管神经病学第137页蛛网膜下腔出血脑血管神经病学第138页蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)

通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。脑血管神经病学第139页病因粟粒样动脉瘤：最多见，约占75%