失血性休克的观察及护理

失血性休克的观察及护理失血性休克的观察及护理第1页前序休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一个。要掌握失血性休克，首选咱们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、咱们该怎么区分病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，咱们该怎么做？该怎么护理呢？失血性休克的观察及护理第2页概念一、休克：是机体受到强烈致病原因侵袭后，造成有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引发以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征病理性症候群，是严重全身性应激反应。休克发病急骤，进展快速，并发症严重，若未能及时发觉及治疗，则可发展至不可逆阶段而引发死亡。二、失血性休克：是因为急性大量出血所引发休克，它是低血容量性休克其中一个。失血性休克的观察及护理第3页休克病因及分类一、病因：引发休克病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引发。二、分类：休克分类方法也很多，比如按病因、始动原因和血流动力学改变。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。失血性休克的观察及护理第4页休克分类（一）低血容量性休克（二）感染性休克（三）心源性休克（四）神经源性休克（五）过敏性休克失血性休克的观察及护理第5页低血容量性休克常因大量出血或体液积聚在组织间隙造成有效循环量降低所致。其包含创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引发血液和血浆同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。失血性休克的观察及护理第6页感染性休克主要因为细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。失血性休克的观察及护理第7页心源性休克主要由心功效不全引发，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。失血性休克的观察及护理第8页神经源性休克常因为猛烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引发。失血性休克的观察及护理第9页过敏性休克常由接触、进食或注射一些致敏物质，如油漆、花粉、药品（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引发。失血性休克的观察及护理第10页休克临床表现

因休克发病原因不一样，临床表现各异，但其共同病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期:

失血量低于20%（＜800ml）。因为机体代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提升，病人表现为精神担心，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血压改变不大，但脉压缩小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或降低（25～30ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。不然，病情继续发展，很快进入休克期。失血性休克的观察及护理第11页休克临床表现休克期

:失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情冷淡、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰凉，脉搏细速（＞120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压90～70mmHg，脉压差＜20mmHg；尿量降低，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出当代谢性酸中毒症状。失血性休克的观察及护理第12页休克临床表现休克晚期失血量超出40%（＞1600ml）。病人意识含糊或昏迷；全身皮肤、黏膜显著发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改进时，提醒并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功效衰竭而死亡。

失血性休克的观察及护理第13页失血性休克处理标准

快速补充血容量，主动处理原发病以控制出血。一、补充血容量依据血压和脉率改变预计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～ml,观察血压回升情况。再依据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血在补充血容量同时，对有活动性出血病人，应快速控制出血。可先采取非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血快速、量大，难以用非手术方法止血，应主动作手术准备，及早实施手术止血。失血性休克的观察及护理第14页失血性休克护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常心排血量。组织灌注量得到改进。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。失血性休克的观察及护理第15页失血性休克护理办法（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专员护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专员护理。2、建立静脉通路快速建立1～2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应马上行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液休克病人普通先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以降低晶体液渗透血管外第三间隙。失血性休克的观察及护理第16页失血性休克护理办法4、统计出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专员准确统计输入液体种类、数量、时间、速度等，并详细统计24h出入量以作为后续治疗依据。5、严密观察病情改变每15～30min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，冷淡迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h,提醒休克好转。（二）改进组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可预防膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功效，并可增加回心血量及改进脑血流。失血性休克的观察及护理第17页失血性休克护理办法2、抗休克裤使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改进组织灌流，同时能够控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始迟缓放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超出5mmHg，应停顿放气，并重新注气。失血性休克的观察及护理第18页失血性休克护理办法3、血管活性药品应用：为提升血压，改进微循环，应用血管活性药品。应用过程中应监测血压改变，及时调整输液速度，预防血压骤降引发不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5～10min测一次血压。血压平稳后每15～30min测一次，并按药品浓度严格控制滴数。严防药品外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应马上更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐步降低药品浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引发不良反应。常见血管活性药品：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药品（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）失血性休克的观察及护理第19页失血性休克护理办法（三）增强心肌功效：对于有心功效不全病人，应遵医嘱给予增强心肌功效药品，如静脉注射毛花苷C快速到达洋地黄化（0.8mg/d）。普通将毛花苷C0.2～0.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内迟缓静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律改变及药品副作用。（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，勉励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。帮助病人作双上肢运动，促进肺扩张，以改进缺氧情况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%～50%氧浓度，6～8L/min流量，以提升肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时去除。失血性休克的观察及护理第20页失血性休克护理办法（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、帮助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时给予去除。必要时用α-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。失血性休克的观察及护理第21页失血性休克护理办法（六）调整体温1、亲密观察体温改变。2、保暖：休克时体温降低，应给予保暖可采取盖棉被、羊毛毯等办法，也可经过调整病室内温度升高体温，普通室内温度以20℃左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等主要器官血流灌注深入降低。另外，加热