胃癌根治术专题知识讲座

胃癌根治术专题知识讲座胃癌根治术专题知识讲座第1页主要内容第一章胃癌根治术解剖学基础第二章胃癌根治术基础技巧第三章进展期胃癌标准根治术第四章胃癌扩充根治术第五章早期胃癌缩小手术第六章胃癌根治术后消化道重建第七章胃癌根治术后围手术期处理胃癌根治术专题知识讲座第2页第一章胃癌根治术解剖学基础1.胃及邻近各脏器位置关系2.胃及邻近脏器筋膜层次关系3.胃动脉、静脉、神经走行胃癌根治术专题知识讲座第3页胃及邻近脏器位置关系胃癌根治术专题知识讲座第4页胃及邻近脏器位置关系胃癌根治术专题知识讲座第5页胃及邻近脏器位置关系胃癌根治术专题知识讲座第6页胃及邻近脏器筋膜层次关系胃癌根治术专题知识讲座第7页胃及邻近脏器筋膜层次关系胃癌根治术专题知识讲座第8页胃及邻近脏器筋膜层次关系胃癌根治术专题知识讲座第9页胃及邻近脏器筋膜层次关系胃癌根治术专题知识讲座第10页胃动脉支配胃癌根治术专题知识讲座第11页腹腔动脉胃癌根治术专题知识讲座第12页腹腔动脉胃癌根治术专题知识讲座第13页胃十二指肠动脉发出幽门下动脉胃癌根治术专题知识讲座第14页胃网膜右动脉发出幽门下动脉胃癌根治术专题知识讲座第15页胃右动脉胃癌根治术专题知识讲座第16页网膜囊胃癌根治术专题知识讲座第17页胃网膜左动脉胃癌根治术专题知识讲座第18页胃短动脉胃癌根治术专题知识讲座第19页胰腺动脉胃癌根治术专题知识讲座第20页胃静脉胃静脉多与同名动脉同行，因为为门静脉属支，解剖上有其特殊性。胃癌根治术专题知识讲座第21页胃左静脉胃癌根治术专题知识讲座第22页胃左静脉胃癌根治术专题知识讲座第23页胃神经胃癌根治术专题知识讲座第24页迷走神经胃癌根治术专题知识讲座第25页迷走神经胃癌根治术专题知识讲座第26页胃交感神经胃癌根治术专题知识讲座第27页腰内脏神经胃癌根治术专题知识讲座第28页淋巴结大小胃癌根治术专题知识讲座第29页第二章胃癌根治术基础技巧手术切口

1.上腹正中切口

2.人字形切口分离层次

1.展开剥离平面

2.剥离使用手术器械淋巴结清扫

1.脂肪组织与淋巴结

2.静脉周围淋巴结清扫

3.动脉周围淋巴结清扫

4.用剪刀进行清扫

5.用电刀进行清扫胃癌根治术专题知识讲座第30页上腹正中切口全部需要清扫第一组淋巴结手术均需切除剑突。胃癌根治术专题知识讲座第31页人字形切口适合用于高度肥胖病人胃癌根治术专题知识讲座第32页展开剥离平面胃癌根治手术时关键操作是用正确手术技巧，沿着筋膜进行正确剥离，不但出血少，而且确实做到整块切除（en-bloc),胃癌根治手术时坚持进行这么操作，把融合筋膜剥离成两层。假如在不展开筋膜情况下剥离，手术操作非常困难。所以，正确剥离方法是提起筋膜在两点以上部位反向牵拉，最少术者牵拉一个部位，助手牵拉两个部位。胃癌根治术专题知识讲座第33页肉眼转移阳性淋巴结清扫在淋巴结内转移癌细胞侵润出淋巴结包膜侵犯周围脂肪，牵引周围脂肪组织和颜色变白，清扫这些淋巴结时尽可能去除周围组织。在与胰腺、脾动脉分支、髂内动脉亲密粘连侵润时，需整块切除。胃癌根治术专题知识讲座第34页剥离筋膜胃癌根治术专题知识讲座第35页剥离使用手术器械在肾筋膜和腰肌筋膜之间，包绕肾筋膜与腹主动脉周围组织筋膜有胰十二指肠后筋膜和肾筋膜等，在两层筋膜之间完全不存在相互联络血管，所以在两层筋膜之间分离时，能够用手或比较宽拉钩进行。假如使用电刀剥离筋膜层次，即使存在小血管，确切展开筋膜后，不但能够降低出血，而且能够很快完成操作。胃癌根治术专题知识讲座第36页淋巴结清扫

1.脂肪组织与淋巴结

2.静脉周围淋巴结清扫

3.动脉周围淋巴结清扫

4.用剪刀进行清扫

5.用电刀进行清扫胃癌根治术专题知识讲座第37页剥离平面胃癌根治术专题知识讲座第38页脂肪组织与淋巴结淋巴结通常被脂肪组织包裹着，外有一层很薄膜包绕着脂肪组织、脉管及淋巴结。这层薄筋膜称为淋巴结包膜。假如弄破淋巴结包膜，破坏了脂肪组织结构，脂肪组织破溃、膨出，淋巴结清扫不能到达整块切除目标。应该从淋巴结包膜外面周围开始剥离，保持包膜完整，到达彻底清扫目标。胃癌根治术专题知识讲座第39页脂肪组织与淋巴结在进行颈部淋巴结活检手术时，不能向着能够触摸到淋巴结方向纵向切开胸锁乳突肌，应该考虑周围解剖，从胸锁乳突肌前缘或后缘进入，因颈内静脉位置关系等，可推开这些结构，剥离脂肪组织，能够安全、准确进行淋巴结活检。肠系膜内脂肪组织与肠管壁结合疏松，只要进行仔细分离，能够把脂肪组织及淋巴结从肠管上剥离下来。在胃癌胃远端切除术时，与肠系膜淋巴结相同是贲门右淋巴结，进行淋巴结清扫时，彻底清扫脂肪组织，使胃壁完全裸露。在进行这个操作过程中，有一个可使胃壁外纵肌层完全裸露解剖层次，沿着这个层次进行剥离，能够完整清扫被筋膜包绕着脂肪组织和No.1淋巴结。胃癌根治术专题知识讲座第40页胃癌根治术专题知识讲座第41页静脉周围淋巴结清扫为了彻底清扫回流静脉根部淋巴结，要从根部结扎、切断静脉。在结扎、切断分支前，先结扎静脉回流主干侧，然后上钳子钳夹切断侧，切断后结扎。假如先钳夹静脉回流主干侧，然后结扎静脉，因为钳子已经夹紧，难以调整结扎力大小，结扎时有把静脉分支从主干拔出或损伤可能。从游离结肠肝区开始，从十二指肠以及胰头部开始彻底剥离融合筋膜，可轻易找出肠系膜上静脉主干侧壁。一旦主干显露出来，可安全地沿着肠系膜上静脉主干层次进行剥离，能够发觉、确实地切断应切断静脉分支。胃癌根治术专题知识讲座第42页胃癌根治术专题知识讲座第43页动脉周围淋巴结清扫肠系膜上动脉和腹腔动脉等比较粗大动脉，可选择从侧壁开始手术入路进行剥离。这么操作能够在动脉分支根部切断，确实进行淋巴结确实。另外，这些从腹主动脉上直接发出动脉根部通常有比较厚自主神经纤维包绕。切除这些神经将引发终生腹泻。胃癌根治术专题知识讲座第44页用剪刀进行清扫

依据术者习惯不一样，有喜欢用Cooper类型剪刀，到达良好剥离效果。有喜欢用Metzenbaum剪刀，准确进行小血管剥离。把胰腺体尾部从后腹膜剥离时适适用Cooper类型剪刀。不过，在保留胰腺，进行彻底去除脾动脉周围淋巴结时，还是应用Cooper类型剪刀适当。胃癌根治术专题知识讲座第45页用剪刀进行清扫在使用剪刀进行手术操作时，最主要是左手持镊子用适当张力展开将要剥离组织。用剪刀进行淋巴结清扫需要结扎出血小血管，在结扎点部位有组织残留。假如锐性切断细小静脉，需要助手压迫止血，最终还是增加了出血量。在作者单位，假如术者进行这么手术操作，失血量显著增加，并发症也增多。现在，认识到输血危害，普通全胃切除大小手术已经不再需要输血。过多使用结扎线，有悖于锐性切除和线状平面这个标准，也花费了手术时间。对肝硬化病人，有淋巴漏风险，需要钳夹、结扎。胃癌根治术专题知识讲座第46页用电刀进行清扫电刀使用能够进行准确定点止血、正确淋巴结清扫，使术中出血降低成为可能。通常对直径1mm以下血管切断以后，需要结扎止血，结扎次数频繁，残余组织量增多，降低根治性，浪费时间。电刀可确保术野洁净，快速进行正确淋巴结清扫。胃癌根治术专题知识讲座第47页用电刀进行清扫电刀使用很好实现了锐性分离和不出血手术方法。不足之处是，要求知识水平和技术操作稍高，要求充分掌握解剖学知识。因为使用电刀切断任何组织都出血极少，有时解剖时偏离了沿筋膜解剖学层次。使用电刀进行淋巴结清扫主要是要意识到淋巴结清扫基础操作即剥离筋膜。即使使用电刀，在不通电情况下也能够用电刀头进行剥离，进行小范围简单剥离操作。。胃癌根治术专题知识讲座第48页用电刀进行清扫通常，笔者在进行淋巴结清扫时，使用电刀电凝模式进行操作。切离组织需要多长通电时间，被切断组织需要多大牵拉强度是固定。通电时间太短没有充分止血效果，时间太长残留组织大量凝固坏死，需要体会到用最短通电时间到达充分止血效果，同时又对组织造成最小损伤。左手持钳子在适当张力牵引下产生最正确反抗牵引力，在适当时间内，能够做到彻底清扫淋巴结而不出血。胃癌根治术专题知识讲座第49页用电刀进行清扫只有了解将要切断组织下面是何种组织结构，才能使电刀进行淋巴结清扫技术变得顺畅、安全、易行。胃癌根治术专题知识讲座第50页手术术式与清扫程度远端胃切除术近端胃切除术全胃切除术保留幽门胃切除术D11,3,4sb,4d,5,6,71,2,3,4sa,4sb,71~71,3,4sb,4d,6,7D2D1+8a,9,11p,12aD1+8a,9,10,11D1+8a,9,10,11,12aD1+8a,9,11p胃癌根治术专题知识讲座第51页第三章进展期胃癌标准根治术

第一节根治性远端胃切除术伴D2淋巴结清扫术胃癌根治术专题知识讲座第52页手术适应症肿瘤位于胃远端2/3病例，可考虑选择远端胃切除术。进展期胃癌，局限型（Bormann1型、2型），肉眼判断肿瘤边缘距食管胃交界处（EGJ）距离在4cm以上,侵润型（Bormann3、4型）在6cm以上能够选择根治性远端胃切除术。在肿瘤位于胃体中部大弯侧时，有时存在经过沿胃网膜左动脉（No.4sb）淋巴结引流到脾门淋巴结发生转移情况，所以，即使能够切除原发肿瘤病灶，为了彻底清扫淋巴结，也要进行全胃切除联合脾脏切除手术。胃癌根治术专题知识讲座第53页淋巴结清扫范围日本胃癌规约13版，对胃癌淋巴结分组、分站进行了较大修改，对于位于幽门前庭部肿瘤（L区）第二站淋巴结新加入了No.12a、14V、11p淋巴结。年第三版日本胃癌诊疗指南要求，远端胃切除D1范围为No.1、3、4sa、4d、5、6、7，D2加12a、8a、9、11p。胃癌根治术专题知识讲座第54页胃癌根治术专题知识讲座第55页开腹通常采取上腹正中切口开腹，进腹后马上冲洗道格拉斯腔，进行细胞学检验，确认有没有腹膜播散，肝脏转移。把带有线柄大纱布垫轻巧地放在脾脏后面，预防损伤脾脏。胃癌根治术专题知识讲座第56页Kocher游离第一助手捏握十二指肠降部，切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠。向下延伸腹膜切开线到肝结肠韧带，向下方游离结肠肝区，扩展术野。沿着十二指肠后面、胰头后面钝、锐性剥离，到腹主动脉前面。触诊确认腹主动脉前面有没有肿大淋巴结，必要时取材，快速冰冻切片。胃癌根治术专题知识讲座第57页胃癌根治术专题知识讲座第58页切除大网膜和切除网膜囊进展期胃癌侵润深度在T2以下时，能够仅切除大网膜，不过，肿瘤位于胃后壁，侵润突出胃浆膜时，应进行网膜囊切除。其目标是尽可能切除腹膜上微小转移灶。不过，在远端胃切除时，不可能完全切除网膜囊，普通认为是切除到胰腺体尾部前面腹膜。胃癌根治术专题知识讲座第59页切除大网膜和切除网膜囊在进行网膜囊切除时，从大网膜右侧缘开始，在结肠肝区和十二指肠之间进入横结肠系膜前后叶之间。第二助手双手展开横结肠，使横结肠系膜略呈担心状态，从横结肠开始剥离，注意勿分破网膜囊袋状结构。假如分离层次正确，几乎不需要切断血管。胃癌根治术专题知识讲座第60页切除大网膜和切除网膜囊与此不一样是，在仅进行大网膜切除时，第二助手捏握横结肠，手术者左手将大网膜向上牵引，同时把大网膜从横结肠附着处切断。从横结肠中央部附近开始开放网膜囊，向左右扩展切开范围。横结肠系膜前叶与大网膜后面有3~4根血管相连，需结扎、切断。切除大网膜抵达脾脏下极附近部位，寻找胃网膜左动脉，结扎、切断。胃癌根治术专题知识讲座第61页胃癌根治术专题知识讲座第62页切除大网膜和切除网膜囊肿瘤位于这个动脉血供区附近时（胃体中部大弯侧），要取多个No.4sb淋巴结进行快速冰冻病理学检验。胃短动脉最下分支与胃网膜左动脉第一分支之间有3cm左右无血管区，把这个部位作为淋巴结清扫左侧缘。胃切断线依据肿瘤部位确定，L区胃癌切断线在胃网膜左动脉第1、2分支之间。要处理好对应血管。胃癌根治术专题知识讲座第63页清扫幽门下淋巴结经过剥离横结肠系膜前叶，显露出胃网膜右静脉。沿着胃网膜右静脉向肠系膜上静脉（SMV)方向分离，可看见该静脉与副右结肠静脉、中结肠静脉合流，汇合成胃结肠静脉干，注入SMV（有时不形成胃结肠静脉干，与中结肠静脉分别注入SMV）。另外，向相反方向分离，把胃网膜右静脉向胃方向显露，在胃后面与胰十二指肠上前静脉合流。在合流部位以前，靠近胃壁侧有No.6淋巴结。通常分别清扫No.6和No.14v淋巴结。胃癌根治术专题知识讲座第64页胃癌根治术专题知识讲座第65页清扫幽门下淋巴结首先把胃网膜右静脉在胰十二指肠上前静脉合流部位胃侧结扎、切断。也能够继续寻找胃网膜右动脉根部。一旦切断胃网膜右静脉开始进行剥离胰腺前面被膜，从胰腺下缘开始向胰腺上缘剥离被膜，然后向十二指肠方向剥离，显露出胃十二指肠动脉（GDA）。胃癌根治术专题知识讲座第66页胃癌根治术专题知识讲座第67页胃癌根治术专题知识讲座第68页清扫幽门下淋巴结顺着GDA向末梢寻找，能够确认胃网膜右动脉根部。在处理胃网膜右动脉前，先结扎、切断胃网膜右动脉与静脉结扎之间神经束和小血管。切断胃网膜右动脉，双重结扎，清扫No.6淋巴结。要先切断、结扎从GDA向十二指肠后壁发出幽门下动脉以及小动脉分支。胃癌根治术专题知识讲座第69页清扫幽门下淋巴结在进行胃小弯操作前，显露GDA到肝总动脉分叉部位。这个部位幽门后淋巴结（以前称为幽门后淋巴结）跨越在胰腺、GDA、肝总动脉之间。在动脉上覆盖一层纱布，轻轻下压，顺着GDA剥离同时，上提胃幽门部。清扫No.14v淋巴结时从结肠中静脉下部开始，显露从胃结肠静脉干到SMV前面血管，把结肠中静脉淋巴结向上方、左侧方剥离开来。清扫到结肠中静脉右侧，SMV进入到胰腺后面部位。胃癌根治术专题知识讲座第70页清扫幽门上淋巴结用贝勒拉钩向上拉开肝脏左叶，充分暴露小网膜在肝脏附着部位，向胃贲门右侧方向切开小网膜。这个操作中第二助手把胃体垂直向下方牵拉，展开术野，方便能够充分看到胃贲门部。胃癌根治术专题知识讲座第71页清扫幽门上淋巴结胃癌根治术专题知识讲座第72页清扫幽门上淋巴结完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜抵达贲门右侧能够看到膈肌脚，显露完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜抵达贲门右侧能够看到膈肌脚，显露完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜抵达贲门右侧能够看到膈肌脚，显露完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜抵达贲门右侧能够看到膈肌脚，显露右侧膈肌脚表面，便于确定第九组淋巴结界限线。然后开始清扫幽门上淋巴结，助手向下方牵拉胃，使肝十二指肠韧带呈担心状态。透过筋膜和脂肪组织能够看到胃右动脉和十二指肠上动脉。胃癌根治术专题知识讲座第73页清扫幽门上淋巴结与先前操作不一样，第二助手改变牵拉方向，把胃和十二指肠向左下方牵拉。在二者之间切开系膜。有先前操作放置纱布，在其下方能够看见GDA起始部。把这个部位系膜切开，并向肝门部位延长，进而转向左侧方，与小网膜切开部位相延续。然后显露胃右动脉根部，结扎、切断。胃癌根治术专题知识讲座第74页清扫幽门上淋巴结为了切断十二指肠，需要结扎、切断1~2根十二指肠上动静脉。经过以上操作，肝总动脉（CHA）、肝固有动脉、胃十二指肠动脉（GDA）被显露出来。No.8a淋巴结在肝总动脉前面。在No.8a淋巴结和沿着胃右动脉No.5淋巴结之间切开，在这个部位切断十二指肠。胃癌根治术专题知识讲座第75页胃癌根治术专题知识讲座第76页胰腺上缘淋巴结清扫切断十二指肠后，把胃向上方翻起，第二助手向下方轻轻下压、牵拉胰腺，展开胰腺上缘。在GDA根部夹持Na.8a淋巴结，在淋巴结和胰腺上缘之间剥离，其间胰腺实质中有1~2支小血管分布到No.8a淋巴结，要做到确实止血。假如损伤出血，不但止血困难，而且有时止血操作（电凝、缝扎）易损伤胰腺。胃癌根治术专题知识讲座第77页胰腺上缘淋巴结清扫胃癌根治术专题知识讲座第78页胰腺上缘淋巴结清扫在No.8a淋巴结下方确认肝总动脉轮廓，沿着胰腺上缘向左侧剥离浅筋膜。最终能够抵达脾动脉分布隐藏在胰腺后面个别。暂时停顿这个部位胰腺上缘浅筋膜剥离，重新开始清扫No.8a淋巴结右缘，把No.8a淋巴结从CHA上向上方提起，向着左侧方（腹腔动脉）进行剥离，显露CHA前面，能够看见伴随神经。把神经和血管分别吊向下方。CHA和胰腺之间没有交通支，能够安全、轻易游离CHA。胃癌根治术专题知识讲座第79页胰腺上缘淋巴结清扫一边夹持No.8a淋巴结，再次反过来向肝十二指肠韧带方向进行游离，绕过肝固有动脉左侧后面进行剥离，自然露出门静脉左缘。经过这个操作，No.12a淋巴结操作能够和No.8a淋巴结相连续。把这些淋巴结一整块夹持，从门静脉左侧缘沿着脾静脉上缘向腹腔动脉方向进行剥离，清扫从No.8p淋巴结到No.9淋巴结。这时能够确认胃左静脉在肝总动脉后面流入门静脉部位，结扎、切断胃左静脉。No.8p淋巴结在门静脉后面与No.12p淋巴结、No.16淋巴结相连，在结扎同时进行清扫。胃癌根治术专题知识讲座第80页胃癌根治术专题知识讲座第81页腹腔动脉干和脾动脉近端淋巴结清扫彻底清扫腹腔动脉干右侧淋巴结后，再次开始从胰腺上缘向胰腺体尾部剥离。这里也有许多小血管从胰腺实质走向No.11p淋巴结，在结扎、切断同时进行剥离。隐藏在胰腺后面弯曲走行脾动脉再次出现在胰腺上缘，注意不要损伤脾动脉。也能够游离脾动脉，因为脾动脉向胰腺实质发出胰背动脉，确认没有损伤胰背动脉以后再游离脾动脉。胃癌根治术专题知识讲座第82页腹腔动脉干和脾动脉近端淋巴