医疗安全专题知识讲座

医疗安全专题知识讲座医疗安全专题知识讲座第1页

医疗文书（包含住院病历、门诊病历、处方、各类申请单及汇报单等）书写质量不不过衡量医院医疗质量、医院管理水平主要指标，而且是开展临床科研活动宝贵资料，更主要是医疗文书已作为医疗纠纷时判定法律责任最主要依据。医疗安全专题知识讲座第2页

国家卫生部于年重新修订《病历书写基础规范》（卫医政发【】11号），对病历书写提出了新要求，尤其对门急诊病历、住院病历基础要求和内容与年版相比，愈加突出以患者安全为目标；更强调病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。浙江省卫生厅也于年修订《住院病历质量检验评分表》，在本轮等级医院评审中作为重点检验内容。医疗安全专题知识讲座第3页有严重缺点门急诊病历1、门急诊病历无执业医生署名。2、急诊病历，未注明详细接诊时间（准确到年、月、日、时、分）。3、患者主诉可能提醒某一专科疾病，未进行针对性体检和辅助检验或无统计。医疗安全专题知识讲座第4页4、病危（重）患者未进行知情通知且未发《病危（重）通知书》或无患方署名或未在门急诊病历中统计。5、危重病人放弃抢救，或生命体征不稳要求自行转院，医生未推行知情通知或缺患方签署意见或无患方签字。6、有创操作未推行知情通知，或无患方署名，或缺有创操作统计。

医疗安全专题知识讲座第5页7、输血或输血制品，医生未推行知情通知或未进行输血前相关检验或缺患方签署意见或无患方签字。8、缺大剂量使用激素（超出常规剂量）或长久使用激素（疗程＞５天）知情同意书，或无患方署名。9、缺放（化）疗知情同意书，或无患方署名。10、缺门诊手术知情同意书、或缺手术情况知情同意、或无患方署名。医疗安全专题知识讲座第6页11、诊疗办法严重违反医疗标准和规范；或严重违反用药标准及剂量要求。12、因医生原因，发觉不真实统计、汇报。13、知情同意书等主要医疗文书，发觉假冒署名。14、需要评定疗效、观察药品毒副作用或疾病诊疗需要随访患者，医生未通知或未统计详细随访要求（如复查详细时间、辅助检验详细项目、注意事项等）。医疗安全专题知识讲座第7页15、任何对于明确诊疗或判别诊疗、指导治疗中起关键作用辅助检验（如病理活检、各种内镜检验、CT、MRI、微生物培养、主要生化检验、免疫学检验、脑脊液检验等）、一线治疗(首选治疗）方案（如手术、药品治疗、放疗）等因患方原因不能实施，临床医生必须向患方解释说明，如患者拒绝上述相关诊疗办法实施，可能会延误患者诊疗和治疗，并造成不良后果，必须请患方签字确认。如未解释说明、签字确认或在病历中统计，则为严重缺点。医疗安全专题知识讲座第8页16、有明确留观或住院指征患者（如急危重病人、恶性肿瘤病人、诊疗不明患者等）因患方原因拒绝留观或住院，医生未说明解释或无统计或无患方署名。医疗安全专题知识讲座第9页处方缺点

一、存在以下问题者为普通缺点处方：前记不全处方书写字迹难以识别或修改处缺署名或加盖签章；电子处方有手写字样处方前记诊疗栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语使用商品名或不规范简写缩写开具处方单张处方超出五种药品或针对性不强“大包围”用药医疗安全专题知识讲座第10页药品超剂量使用未注明原因及再次署名普通处方超出7日用量；急诊处方超出3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延优点方用药天数未加说明药品使用方法用量欠妥。包含剂型与给药路径不合理、药品剂量与使用方法不准确（与常见剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）使用方法用量有特殊要求未注明，如服用后需避光、两药不能同时服用，需错时分开服用等药品适应征与临床诊疗不符合其它错误，如财务科、护理部、药房、医师等盖章或签字不符要求等医疗安全专题知识讲座第11页二、存在以下问题者为严重缺点处方1．药品适应征与临床主要诊疗显著不符合2．有重复给药现象3．存在有害药品相互作用和配伍禁忌4．选药不合理，存在用药禁忌5．抗感染药品滥用6．麻醉药品、第一类精神药品处方书写存在错误7．第二类精神药品使用方法用量存在错误医疗安全专题知识讲座第12页有严重缺点病历1、缺入院统计，或入院统计无书写者署名或非执业医师署名，或入院统计未按时限（24小时内）完成扣10分。2、缺首次病程录，或首次病程录为非执业医师书写，或未按时限（8小时内）完成扣10分。3、疑难患者缺上级医师查房统计，或缺科室讨论统计扣10分。4、病危（重）患者缺上级医师查房统计，或缺请示汇报统计扣10分。5、病危（重）患者缺《病危（重）通知书》扣10分，无患方署名视作缺失。医疗安全专题知识讲座第13页6、缺抢救统计一次或不及时（6小时内）每次扣10分，超出一次可累计。7、缺非手术病人72小时谈话统计（即《入院病情知情书》）扣10分，无患方署名视作缺失。8、危重病人放弃抢救，自动出院，缺患方签署意见并署名扣10分。9、缺有创操作知情同意书扣10分/次，无患方署名视作缺失；缺有创操作统计，或未按时限（8小时内）完成扣10分/次。医疗安全专题知识讲座第14页10、输血或输血制品，缺输血前检验或缺患者知情同意书扣10分/次，无患方署名视作缺失。或缺输血、血制品使用统计，或未按时限（8小时内）完成扣10分。11、缺大剂量使用激素（超出常规剂量）或长久使用激素（疗程＞５天）知情同意书扣10分，无患方署名视作缺失。12、缺放（化）疗知情同意书扣10分，无患方署名视作缺失。13、缺手术知情同意书、或手术情况知情同意书各扣10分，无患方署名视作缺失。医疗安全专题知识讲座第15页14、术中变更手术方案，缺变更手术方案知情同意书扣10分，无患方署名视作缺失。15、缺手术统计，或手术统计缺主刀医师署名，或未按时限（24小时内）完成扣10分。16、手术难度大（四类手术）、或多科联合手术、或新开展手术无讨论统计扣10分。医疗安全专题知识讲座第16页17、缺手术安全核查统计、或手术风险评定各扣10分。18、缺术后首次病程录，或未按时限（6小时内）完成各扣10分。19、缺麻醉知情同意书扣10分，无患方署名视作缺失。20、缺麻醉前、术后访视统计或缺麻醉统计、手术清点统计各扣10分。21、缺出院（死亡）统计或出院（死亡）统计未按时限（24小时内）完成各扣10分。医疗安全专题知识讲座第17页22、对诊疗与治有主要价值检验[CT、MRI、内镜、病理、骨髓、血（骨髓、脑脊液、胸水、腹水、分泌物、尿等）培养、缺1次汇报，扣10分/次。23、诊疗办法严重违反医疗标准和规范；或严重违反用药标准及剂量要求，扣15分。24、急会诊1次未按时限（10分钟）完成扣10分。25、主要部位不妥粘贴、涂改一处扣10分，可累计扣分。医疗安全专题知识讲座第18页26、发觉不真实统计、汇报，一处扣15分，可累计扣分。27、知情同意书等主要医疗文书，发觉冒署名一处扣10分。28、病历内容缺失或误归入，一页扣10分。29、不妥拷贝造成严重错误，一处扣10分。医疗安全专题知识讲座第19页30、任何对于明确诊疗或判别诊疗、指导治疗中起关键作用辅助检验（如病理活检、各种内镜检验、CT、MRI、微生物培养、主要生化检验、免疫学检验等）、一线治疗(首选治疗）方案（如手术、药品治疗、放疗）等因患方原因不能实施，临床医生必须向患方解释说明，拒绝上述相关检验和治疗可能会延误诊疗和治疗，并造成不良后果，必须请患方签字确认。如未解释说明、签字确认或在病历中统计各扣10分。医疗安全专题知识讲座第20页

一、吴某某出走至跳河自杀案例分析：吴某某，女，51岁，因“2型糖尿病，高血压病”于08年6月10下午14：45入住本院，入院后给予Ⅱ级护理，陪人一名及相关对症处理，患者儿子当晚陪护，凌晨2时护士查房时患者和其儿子均在病房，凌晨4时护士查房时发觉患者不在病房，7：30汇报医务科，并打110报警，联络当地派出所帮忙寻找，医生与护士均在病程统计中如实统计。第二天患者仍未回病房，医务人员屡次与其家眷及派出所联络，12日据其家眷反应患者尸体在河边被发觉。事后，患者家眷最终向江东区人民法院起诉要求院方赔偿精神损失费等约10万元。最终法院判定驳回原告诉讼。

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二、史某，女，61岁，因“头晕乏力一周伴晕厥一次”入住我院，住院期间生命体征一直稳定，无呼吸困难等表现，头颅和胸部CT、动态心电图、血管和腹部B超、胃镜等检验，未发觉有严重疾病。入院第5天早晨7点15分，病人诉全身不适，当初值班医生对患者进行检验，给予对症处理。7点30分患者突然出现神志不清，值班医生、ICU、心内科、麻醉科等医生进行了主动抢救，终因抢救无效死亡。对患者死亡原因，当日早晨医院组织相关教授进行认真讨论分析，认为患者死亡原因不明，心源性猝死可能性最大，患者家眷对我院诊治不了解，要求马上封存病历，并采取点香烛、摆放花圈、挂横幅、围攻和威胁医务人员、医务科及院领导，前后共大闹特闹时间达4天之久，派出所、江东区公安局共出动武警、巡特警60余人，鄞州区卫生局和宁波市理赔中心屡次进行调解，最终理赔中心出于同情考虑给予象征性赔偿。医疗安全专题知识讲座第22页

三、李某，女，82岁，因“呕咖啡样液体一天”于.3.22.17：30来我院急诊，患者有高血压、糖尿病史，急诊当初测血压106/56，患者生命体征平稳，无大汗淋漓、无脸色仓白，值班医师给予对症检验及处理，并告病危，但患者血压进行性下降，于当晚凌晨抢救无效死亡。医疗安全专题知识讲座第23页第2天，家眷纠集20—30余人，到医院讨说法，说没有告诉家眷病人有危险，并围攻、谩骂医务人员，警方出动20余人，至当日下午纠纷才在理赔中心协调下处理。1、对高龄患者未给予高度重视。2、对患者家眷通知不够，仅仅发病危，流于形式。医疗安全专题知识讲座第24页四、李某，男，12月，其母杨某于06年1月18日入四病区待产，产前检验有乙肝大三阳，入院查乙肝三系阳性。06年1月19日1时生下李某，我院给予注射了乙肝疫苗。07年4月10日，李某在113医院查乙肝三系为大三阳。患者监护人以院方未及时给予李某注射乙肝高效免疫球蛋白、造成李某感染乙肝病毒，在07年向宁波市中院民事诉讼，要求赔偿各种费用400万元。原告在中院败诉。然后又诉讼到省高院，以院方未尽医疗通知义务，要求院方赔偿4万元。我院赔偿4万元。医疗安全专题知识讲座第25页

主要问题：

1、工作不负责任，未仔细问询病史（病史未统计，也未仔细查看产前化验汇报，对医院检验汇报也未仔细查看）。

2、未尽通知义务，当初医院已给别新生儿注射乙肝高效丙种球蛋白。医疗安全专题知识讲座第26页五、患者，女，32岁，因发烧2天于07年9月9日8：24求诊于急诊内科。当初，患者神志清，精神尚可，呼吸平，测体温为37.6℃，当班医生诊治后给予“欣安林”针及“地塞米松”静滴治疗，并嘱随诊。静滴结束后患者回家，后因胸闷、黑矇，于13时许再次到我院，于14：35入住ICU。入院时查体：T：35.4℃，P：50次/分，R：18次/分，BP：测不出，神志清，精神软，心率50次/分，心律齐。入院后急查床边EKG示：Ⅲ°房室传导阻滞，即给患者甲基强松龙针500mg能量合剂等治疗，入院后10分钟患者即出现室性心动过速，马上给患者力月西镇静下电击2次，并气管插管，可达龙针抗心律失常，多巴胺针、多巴酚丁胺针强心升压等处理，并经右侧颈内静脉置入暂时起搏器,后患者一直为室性加速性自主心律，血压依靠大剂量多巴胺、多巴酚丁胺维持。并请李惠利医院、浙一医院、上海瑞金医院多位教授会诊，均认为该患者为重症病毒性心肌炎并发恶性心律失常，心源性休克诊疗明确，经抢救无效，于07年9月11日16：05宣告死亡。医疗安全专题知识讲座第27页⑴该患者为重症病毒性心肌炎并发恶性心律失常，心源性休克诊疗明确，死亡原因为该疾病所致。⑵急诊内科当班医师当初未给予测血压和听诊，对疾病严重性认识不足。医疗安全专题知识讲座第28页六、患者，女，49岁，于年5月20日因妇科普查发觉右乳包块，遂到本院就诊。本院门诊医师常规查体并做彩超检验没有发觉异常包块，在没有书面通知需要复诊情况下，患者带药回家。年8月27日，患者因“发觉右乳包块3月”到本院住院治疗，经检验明确诊疗为“右乳浸润性导管癌”，经本院行手术治疗。医疗安全专题知识讲座第29页医院门诊病历书写上存在不足，门诊医生没有书面通知患者复诊或深入检验等事宜。医疗安全专题知识讲座第30页七、患者年2月1日因“肠胃炎”来本院内科门诊就诊，予口服巴沙等药品治疗，当初医生已交待夜间口服、避光照，但第5天后出现全身皮疹，遂来院就诊，予抗皮肤过敏治疗，8天后过敏症状好转。一些药品需要尤其交代注意事项。医疗安全专题知识讲座第31页八、患者，女，46岁，因“恶心、呕吐伴上腹不适8小时”于年3月28日23时许到门诊就诊，门诊医生行常规查体和血、尿常规检验，诊疗为：急性胃肠炎。给予抗炎、对症输液治疗后，患者于3月29日凌晨离院回家。患者回家后发生猛烈呕吐，于3月29日5时许由120急诊送入急诊治疗，经抢救无效，患