规范化治疗幽门螺旋杆菌精

规范化治疗幽门螺旋杆菌精第1页/共39页规范化诊治幽门螺杆菌感染第2页/共39页不规范的检测：非适应证不规范的治疗：不经检测即开始治疗长期（2周以上）单一或同时使用几种抗生素小剂量或大剂量的使用某种或某几种抗Hp药物单独使用抗酸剂或加阿莫西林没有期限的疗程或断断续续用药Hpylori诊治中的临床问题第3页/共39页两个重要问题待共识治疗适应证治疗方案第4页/共39页幽门螺杆菌诊治的共识欧洲共识1996年Maastricht-12000年Maastricht-22005年Maastricht-3我国共识海南三亚共识（1999年）安徽桐城共识（2003年）江西庐山共识（2007年）第5页/共39页庐山共识——根除的适应证证据级别Ⅰ设计完善、随机对照研究Ⅱ设计完善、有对照，但研究结果是间接证据Ⅲ病例报告，间接证据Ⅳ属于临床经验Ⅴ不足以形成观点的证据推荐强度按三层次划定Ⅰ、必须治疗Ⅱ、建议治疗Ⅲ、不明确第6页/共39页推荐必须根除的幽门螺杆菌阳性疾病消化性溃疡早期胃癌术后胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂

慢性胃炎伴消化不良症状第7页/共39页推荐支持根除的幽门螺杆菌阳性疾病计划长期使用非甾体消炎药(NSAIDs)胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜(ITP)其他幽门螺杆菌相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)个人要求治疗第8页/共39页问题胃食管反流病患者？体检发现的感染者？第9页/共39页幽门螺杆菌现症感染的诊断胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、细菌培养三项中任一项阳性；13C或14C-UBT阳性；HpSA检测(单克隆法)阳性；血清抗体检测阳性提示曾经感染(根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常)，从未治疗者可视为现症感染。第10页/共39页有时需要结合多种检测方法胃黏膜活动性炎症；活动性消化性溃疡排除NSAIDs因素后，如H.pylori检测阴性，应不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，可能使许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、细菌培养、组织学以及UBT呈假阴性，此时推荐血清学试验或多种方法检查确认第11页/共39页庐山共识——治疗方案一线方案PPI+两种抗生素，7-14天RBC+两种抗生素，7-14天甲硝唑耐药率≤40%时，首选PPI+M+C/A克拉霉素耐药率≤15%～20%时，首选PPI+C+A/M四联疗法作为一线治疗方案第12页/共39页我国幽门螺杆菌对常用抗生素耐药情况我国2005年多中心流行病学调查显示：甲硝唑50%～100%(平均75.6%)克拉霉素0～40%(平均27.6%)阿莫西林0～2.7%抗生素的耐药率地区差异大，尤其甲硝唑胃肠病学，2006；11：385第13页/共39页庐山共识——治疗方案二线方案/补救方案PPI+RBC+两种抗生素，7-10天避免用过的抗生素第14页/共39页治疗方案选择的抗生素阿莫西林克拉霉素甲硝唑、替硝唑呋喃唑酮四环素左氧氟沙星、莫西沙星第15页/共39页拟实施幽门螺杆菌根除前的注意事项符合根除适应证者仔细检测，确定诊断严格掌握根除适应证，非适应证不检测不明情况，不给治疗根除治疗前至少2周，不用对H.pylori有抑制作用的药物PPI、H2受体拮抗剂和铋剂第16页/共39页确定幽门螺杆菌根除方案的注意事项使用规范的有效治疗方案力争首次根除成功选用品质好的药物第17页/共39页幽门螺杆菌根除中的注意事项各方案均为2次/d，7d或10d疗程，耐药严重地区可考虑适当延长到14d，但不超过14dPPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用第18页/共39页影响Hp根除率的主要因素Hp根除率Hp耐药性胃内pH抗生素治疗方案（包括用药时间及方法）吸烟病人依从性治疗前已用过PPI第19页/共39页胃内pH值的提高可增加抗生素的稳定性药物

胃液中的半衰期（小时）

pH=1pH=7阿莫西林克拉霉素151.0167205Erah,etal.JAC.1997;39:5-12.第20页/共39页胃内pH值的提高可增加抗生素的敏感性幽门螺杆菌在不同pH条件下对抗生素的MIC90第21页/共39页几种疾病的抑酸最佳水平

疾病

pH

每天时限

消化性溃疡>3>18h

胃食管反流病>4>18h

根除Hpylori>5>18h

溃疡出血

>6>20h

功能性消化不良>3>12hSachG.AlimPlarTher2000.14:1383第22页/共39页埃索美拉唑抑制胃酸作用更强AlimentPharmacolTher2003;17(Suppl.1):10–15.第23页/共39页埃索美拉唑起效更迅速、持续时间更长耐信服药第1天，胃内pH>4的时间较其他PPI延长约2小时1.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-539.2.RohssK,etal.DrgDisSci.2002;47:954-958.耐信雷贝拉唑耐信奥美拉唑耐信兰索拉唑耐信泮托拉唑P=0.002n=35P<0.001n=130P=0.0182n=36P<0.001n=3240mg40mg40mg40mg20mg40mg30mg40mg7.08.09.77.112.19.711.79.8012345678910111213胃内pH>4的时间（小时）第24页/共39页埃索美拉唑为基础的根除方案优于其他PPI1.WangX,etal.Digestion.2006;73:178-186.2.TulassayZ,etal.EurJGastroenterolHepatol.2001;13:1457-1465.3.VeldhuyzenVanZS,etal.AlimentPharmacolTher.2000;14:1605-1611.

11项随机对照临床研究荟萃分析以埃索美拉唑为基础的根除方案疗效优于其他PPI

支持其他PPIs1支持埃索美拉唑OR=1.38（95%CI=1.09-1.75）OR固定95%CI11项临床对照研究第25页/共39页PPI剂量对根除率的影响——荟萃分析第一代：OME20,LAN30,PAN40第二代：ESO20，REB20

大剂量增加含克拉霉素方案根除率

埃索美拉唑40mg优于一代标准剂量PPI

RR1.12(1.04-1.20),P=0.002

同代PPI标准剂量与大剂量差异不显著(rab20/eso20vs.eso40或ome20vs.ome40)RR1.02(0.94-1.09),P=0.68AlimentPharmacolTher2008;28,868–877标准剂量第26页/共39页H.pylori根除方案的评价级别ITT评价A≧95%极好B90-94%好C85-89%可接受D81-84%差F80%不可接受级别PP评价A≧95%极好B90-94%好C85-89%差F≦85%不可接受第27页/共39页10天序贯治疗PPI+AMX5天，PPI+CLA+Tin5天

89%(序贯)vs.77%(标准三联)

克服克拉霉素耐药AnnInternMed.2007;146:556-563.第28页/共39页序贯疗法优于传统三联疗法Helicobacter13(Suppl.1):35–40第29页/共39页经典序贯广义（不规范）序贯

2+3或3+3方案各5天10天序贯治疗第30页/共39页国内10天序贯疗法的临床实践作者方案对照结果(%)陈国平OA5d+OCT5dOAC10d97.6vs.73.3刘健OA5d+OCT5dOAC10d92.4vs78.1马春曦OA5d+OCT5dOAC7d91.8vs69.5?OA5d+OCT5dOAC7d93.9vs76.7钱邵红OA5d+OCL5dOAC7d90.5vs73.7陈文提OA5d+OEM5dOAC10d95.5vs86.6赵大国OC5d+OAF5dOAC7d90.7vs71.4王靖飞OC5d+OAL5dOAC7d95.9vs85.4赵太云OAT5d+OCL5dOAT10dOCL10d94vs74vs80第31页/共39页后续的三联继续使用MAX?延长疗程7+7天？10天序贯治疗第32页/共39页序贯疗法的优点提高根除率，克服三联疗法失败的危险因素，如克拉霉素耐药、CagA基因缺失、有吸烟史或非溃疡性消化不良；但不适合双重耐药避免PPI+三种抗生素的不良反应避免或减少耐药性的产生第33页/共39页10天序贯疗法不适合补救治疗ITT根除率

p<0.010.01<p<0.05PP根除率成功失败合计ITT根除率PPI-A+PPI-CT18183650%PPI-AM2683476.47%成功失败合计PP根除率PPI-A+PPI-CT18163452.94%PPI-AM2683476.47%第34页/共39页Concomitanttherapy

合并疗法（四联）PPI+3种抗生素3-7天（5天）PPI(常规剂量)+AMX1000mgbidCLA0.25-0.5bid(Roxithromycin150mgbid)MET250-500mg或Tin500mgbid随机对照研究：concomitanttherapy根除率87.5-94.5%，三联疗法59-90.5%第35页/共39页多次根除失败的处理——个体化措施详细了解既往用药(包括服法)、依从性疾病的解释停止任何根除用药3-6月细菌培养+抗生素MIC试验选用敏感及未使用过的抗生素考虑方案的复杂性、不良反应第36页/共39页病例男性，62岁。半年前因上腹不适行胃镜检查，病理示胃黏膜慢性炎症，腺体轻度萎缩，轻度肠化曾3次接受H.pylori根除治疗1月前完成末次治疗，复查13C-UBT(+)，尿素酶(+)

曾使用方案：

奥美拉唑+克拉霉素+胶体铋，1周雷尼替丁铋+克拉霉素+阿莫西林，2周雷贝拉唑+枸橼酸铋+阿奇霉素+替硝唑，2周

耐