抗菌药物合理应用(泌尿外科)zhengbo

临床上最困难的用药决策

—抗感染治疗选择是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………目前一页\总数一百页\编于十四点目前二页\总数一百页\编于十四点Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002目前三页\总数一百页\编于十四点

细菌

患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感染耐药抗菌治疗三角抗菌药物目前四页\总数一百页\编于十四点临床细菌学目前五页\总数一百页\编于十四点细菌的形态球菌杆菌螺形菌目前六页\总数一百页\编于十四点目前七页\总数一百页\编于十四点革兰阴性杆菌目前八页\总数一百页\编于十四点革兰阳性球菌目前九页\总数一百页\编于十四点目前十页\总数一百页\编于十四点目前十一页\总数一百页\编于十四点目前十二页\总数一百页\编于十四点S.aureus目前十三页\总数一百页\编于十四点S.aureus目前十四页\总数一百页\编于十四点S.aureus目前十五页\总数一百页\编于十四点S.aureus目前十六页\总数一百页\编于十四点S.aureusgrape目前十七页\总数一百页\编于十四点目前十八页\总数一百页\编于十四点化脓性链球菌目前十九页\总数一百页\编于十四点目前二十页\总数一百页\编于十四点目前二十一页\总数一百页\编于十四点目前二十二页\总数一百页\编于十四点E.faecalis目前二十三页\总数一百页\编于十四点E.faecalis目前二十四页\总数一百页\编于十四点E.faecalis目前二十五页\总数一百页\编于十四点E.faecalis目前二十六页\总数一百页\编于十四点E.faecalis目前二十七页\总数一百页\编于十四点E.faecalis目前二十八页\总数一百页\编于十四点目前二十九页\总数一百页\编于十四点E.coli

1000

目前三十页\总数一百页\编于十四点E.coli

1000

目前三十一页\总数一百页\编于十四点E.colisausage

目前三十二页\总数一百页\编于十四点E.coli目前三十三页\总数一百页\编于十四点目前三十四页\总数一百页\编于十四点宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。目前三十五页\总数一百页\编于十四点P.aeruginosa目前三十六页\总数一百页\编于十四点P.aeruginosa目前三十七页\总数一百页\编于十四点P.aeruginosa目前三十八页\总数一百页\编于十四点P.aeruginosasausage

目前三十九页\总数一百页\编于十四点细菌细胞壁的结构目前四十页\总数一百页\编于十四点重视细菌培养目前四十一页\总数一百页\编于十四点避免使用棉签抑菌区是因为：植物分泌出来的：脂肪酸；树脂；福尔马林目前四十二页\总数一百页\编于十四点血液培养寒战-发热之间取血从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.目前四十三页\总数一百页\编于十四点瓶数及血量Cockrill2004年报告：163位病人，用自动血培养仪:抽一套血培养(2瓶):65%阳性率抽二套血培养(4瓶):80%阳性率抽三套血培养(6瓶):96%阳性率

目前四十四页\总数一百页\编于十四点需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整菌血症病原菌种类构成目前四十五页\总数一百页\编于十四点尿培养抗菌药物使用前留取。采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。必须做菌落计数。目前四十六页\总数一百页\编于十四点20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO目前四十七页\总数一百页\编于十四点10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO目前四十八页\总数一百页\编于十四点4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO目前四十九页\总数一百页\编于十四点912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)SAMCROCMXCZOIMPCSLTZPCIPLVXFEP目前五十页\总数一百页\编于十四点772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)CSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZOIMP目前五十一页\总数一百页\编于十四点1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZO目前五十二页\总数一百页\编于十四点13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL目前五十三页\总数一百页\编于十四点7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL目前五十四页\总数一百页\编于十四点3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL目前五十五页\总数一百页\编于十四点抗菌药物简介目前五十六页\总数一百页\编于十四点抗菌药物的主要作用部位细胞壁合成细胞膜通透性蛋白质合成核酸合成叶酸合成内酰胺类多粘菌素B四环素利福霉素类磺胺类糖肽类制霉菌素氯霉素氟奎诺酮类甲氧苄啶磷霉素杆菌肽大环内酯类甲硝唑林可霉素类呋喃类氨基糖苷类夫西地酸莫匹罗星目前五十七页\总数一百页\编于十四点细菌耐药机制

1抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，β-内酰胺类抗生素（betalactamantibiotics） 糖肽类（glycopeptides） 夫西地酸（fusidicacid） 喹诺酮类（quinolones）2产生破坏抗生素的酶 β-内酰胺类抗生素 氯霉素 氨基糖苷类（aminoglycosides）3穿透细菌的能力降低 β-内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类4

泵出（efflux）细菌将药物排出的能力增强 四环素目前五十八页\总数一百页\编于十四点目前五十九页\总数一百页\编于十四点SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporinb-lactamaseb-lactamaseDrugInactivation

(destruction)目前六十页\总数一百页\编于十四点Altereddruguptake目前六十一页\总数一百页\编于十四点抗菌药物的选择性压力

SelectivePressureofAntibotics目前六十二页\总数一百页\编于十四点嘿，我们只吃绿虫子！目前六十三页\总数一百页\编于十四点目前六十四页\总数一百页\编于十四点目前六十五页\总数一百页\编于十四点目前六十六页\总数一百页\编于十四点冰山现象感染菌株定植菌株目前六十七页\总数一百页\编于十四点病原体环境中存活时间目前六十八页\总数一百页\编于十四点1敏感菌耐药菌死菌23目前六十九页\总数一百页\编于十四点目前七十页\总数一百页\编于十四点喹诺酮类抗菌药物目前七十一页\总数一百页\编于十四点喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位1907年开发年代磺胺药最早的化学抗菌药物青霉素G大规模用于临床第1/2代头孢菌素氟喹诺酮类3代头孢菌素新氟喹诺酮4代头孢新B内酰胺酶抑制剂1940年70年代80年代90年代环丙沙星(西普乐)

氧氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星莫西沙星(拜复乐)吉米沙星1962年：萘啶酸第1代喹诺酮药物抗菌活性差细菌易产生耐药性吡哌酸第2代喹诺酮加强对革兰阴性杆菌的抗菌活性治疗尿路和肠道感染喹诺酮氟喹诺酮演变加替沙星王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。目前七十二页\总数一百页\编于十四点喹诺酮类抗菌药物的历史

1962 NaiadixicAcid （萘啶酸）

Norfloxacin （诺氟沙星）

Ciprofloxacin （环丙沙星）

Ofloxacin（氧氟沙星）1996 Sparfloxacin （司帕沙星）1996 Grepafloxacin（格帕沙星）1996 Levofloxacin（左氧氟沙星）1998 Trovafloxacin*（曲伐沙星）1999 Gatifloxacin（加替沙星）2000 Moxifloxacin（莫西沙星）目前七十三页\总数一百页\编于十四点新型氟喹诺酮类药物具有双重功效－作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于拓扑异构酶Ⅳ和DNA旋转酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.目前七十四页\总数一百页\编于十四点莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星莫西沙星目前七十五页\总数一百页\编于十四点左氧氟沙星使用促进铜绿假单胞菌耐药研究发现：左氧氟沙星与耐药率的增加相关，而不是环丙沙星Polk等分析了1999-2001年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况PolkRE，etal.ClinInfectDis.2004Aug15;39(4):497-503.目前七十六页\总数一百页\编于十四点左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药1997年－2002年，美国SENTRY抗生素监测计划：地区1地区2≤0.5≤0.4>31.5-3左氧氟沙星使用率肺炎链球菌MIC值升高比例地区1地区21997年2002年54%126%BhavnaniA,etal.2003目前七十七页\总数一百页\编于十四点2株/十亿MIC200株/十亿20000株/10亿免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系统耐药突变的选择性扩增有效清除健康

免疫

系统急性感染/治疗失败时间Hansen&Blondeau2002目前七十八页\总数一百页\编于十四点MPC控制耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。直接清除感染

在免疫系统帮助下控制和清除感染控制耐药突变株MPC野生型菌株耐药突变株目前七十九页\总数一百页\编于十四点用药后时间血清或组织药物浓度MSWMPCMICMSW是介于MIC与MPC之间的范围MSW——Mutationselectionwindow，耐药选择窗药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖目前八十页\总数一百页\编于十四点新型氟喹诺酮类药物具有双重功效

－对第一步突变菌株仍然有效细菌的第一步突变主要发生于parC基因主要作用于拓朴异构酶IV老一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株失效同时作用于拓朴异构酶IV和DNA旋转酶新一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株仍然有效目前八十一页\总数一百页\编于十四点杀菌效果与抗菌药物浓度关系妥布霉素莫西沙星替卡西林目前八十二页\总数一百页\编于十四点血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用目前八十三页\总数一百页\编于十四点

药动学/药效学相关性模式图血药浓度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）时间（h）目前八十四页\总数一百页\编于十四点-内酰胺类体内试验CraigWA,AndesD.

InterJAntimicrobAgents2002;19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9

DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9目前八十五页\总数一百页\编于十四点浓度依赖性抗生素(AUC/MIC)AUC/MIC有效率%目前八十六页\总数一百页\编于十四点抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌特征PAEPK/PD参数抗菌药物时间依赖短T>MIC-内酰胺类短AUC/MIC利奈唑烷长AUC/MIC大环内酯类,林可霉素,四环素类长Cmax/MIC糖肽类浓度依赖短AUC/MIC多粘菌素长AUC/MIC氨基糖苷类,喹诺酮类,达托霉素Cmax/MIC链阳霉素,酮内酯类JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007目前八十七页\总数一百页\编于十四点喹诺酮类药物目前八十八页\总数一百页\编于十四点社区获得尿路感染E.coliK.pneumoniaeProteusS.saprophyticusS.epiEnterococcus目前八十九页\总数一百页\编于十四点医院获得尿路感染（导管相关）ShortTermLongTermE.coliE.coliPseudomonasPseudomonasProteusProteusEnterobacterCandidaProvidenciaMorganellaS.aureusEnterococcusS.aureus目前九十页\总数一百页\编于十四点前列腺炎--致病菌分布构成ChinJNosocomiol。2003，8：791-793.前列腺炎致病菌分布多样，但以G＋球菌为主N=193目前九十一页\总数一百页\编于十四点前列腺炎—非典型致病菌与混合感染夏邦世慢性前列腺炎病原体分布及耐药性监测ChinJNosocomiolVol.1