冠心病诊疗规范

冠心病的诊断和规范化治疗

目前一页\总数七十六页\编于三点内容介绍冠心病定义和分类冠心病诊断常见误区急性冠脉综合症诊治目前二页\总数七十六页\编于三点冠心病定义冠状动脉粥样硬化和/或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。目前三页\总数七十六页\编于三点冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：

●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置

●心绞痛型

●

心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致

●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常

●猝死型：严重室性心律失常所致

以上5种可合并出现现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类目前四页\总数七十六页\编于三点冠心病危险因素（riskfactors）高血压糖尿病血脂异常吸烟冠心病家族史者肥胖、从事体力活动少、西方的饮食方式A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人目前五页\总数七十六页\编于三点冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand目前六页\总数七十六页\编于三点典型心绞痛的诊断要点疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无伴随症状（大汗、濒死感）目前七页\总数七十六页\编于三点胸痛的性质(Compression)压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）目前八页\总数七十六页\编于三点其他可以引起胸痛的疾病胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？

肥厚性心肌病呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征目前九页\总数七十六页\编于三点病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？胸痛的持续时间和诱发因素最重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80％目前十页\总数七十六页\编于三点心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖定位胸部有触痛或压痛持续数小时的胸痛持续时间非常短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛目前十一页\总数七十六页\编于三点冠脉狭窄程度与劳动耐力关系

＜50%，无症状50%~75%，中重度体力活动有症状75%-90%，中度体力活动有症状

＞90%，轻度体力活动或休息会有症状目前十二页\总数七十六页\编于三点危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识没有冠心病危险因素不能排除冠心病症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病目前十三页\总数七十六页\编于三点冠心病诊断常见误区

通过几个病例来简单诠释一下目前十四页\总数七十六页\编于三点第一个误区：过度依赖冠脉造影知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准

“金色的光芒笼罩一切”忽略仔细询问病史不再认真听诊诊断思维局限于冠心病目前十五页\总数七十六页\编于三点Case1难治的“劳力型心绞痛”男性，58y以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查无高血压和糖尿病史主管医生也未重视患者查体情况诊断考虑：冠心病劳力型心绞痛目前十六页\总数七十六页\编于三点Case1院外心电图：非特异性ST-异常目前十七页\总数七十六页\编于三点Case1院外心脏超声LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA/E>1结论：1.左室流出道血流速度加快2.左室舒张功能减退目前十八页\总数七十六页\编于三点Case1外院Holter结果窦性心律平均心率78bpm偶发房性早搏偶发室性早搏目前十九页\总数七十六页\编于三点Case1外院冠脉造影结果和处理择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄结论：冠心病轻度冠脉病变处理：●CAG病变不重，无需介入治疗●阿司匹林硝酸酯类和降脂等药物●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查目前二十页\总数七十六页\编于三点Case1外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低目前二十一页\总数七十六页\编于三点Case1外院出院后情况出院诊断：冠心病稳定型心绞痛患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊门诊查体：胸骨左缘可及2/6SM，给予消心痛含化后杂音明显增强再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音目前二十二页\总数七十六页\编于三点Case1我院心脏彩超结果LV50mm室间隔19mm左室后壁14mm左室流出道压力阶差64mmHg二尖瓣SAM现象目前二十三页\总数七十六页\编于三点Case1修正诊断和处理肥厚性梗阻型心肌病给予卡维地洛12.5mgBid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻近1年来未再发作目前二十四页\总数七十六页\编于三点Case1来带的启示冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路：

肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄

贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他不能仅依靠有创检查查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节目前二十五页\总数七十六页\编于三点第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病

哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？目前二十六页\总数七十六页\编于三点Case2体检发现“心肌缺血”男性46岁某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查无症状、活动耐力很好高血压病史5年，未服药血脂正常、血糖正常目前二十七页\总数七十六页\编于三点Case2一度导致患者抑郁的心电图改变

目前二十八页\总数七十六页\编于三点Case2就诊经历在一家地级三甲医院就诊冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常告知患者有猝死可能病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常目前二十九页\总数七十六页\编于三点Case2启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病高血压病心肌疾病心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人:胆道、脑可见于正常人目前三十页\总数七十六页\编于三点

第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病

Case3难以治愈的“咽喉疼痛”

男性，42岁主诉：间断咽喉部疼痛3年，加重1天现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。既往史：高血压病15年，吸烟20余年目前三十一页\总数七十六页\编于三点Case3查体T：36.5℃，P：76次/分R：18次/分，Bp：130/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心界不大，心率76次/分，未闻及杂音肝脾未触及，双下肢无水肿目前三十二页\总数七十六页\编于三点Case3实验室结果和辅助检查D-二聚体：52.39ng/ml

CTnT：124ng/mlALT：27U/LAST：21U/LBUN：6.6mmol/LCr：91umol/LTC：5.31mmol/LLDL-C：3.62mmol/LCK：121U/LCK-MB：19U/L胸部正位片未见异常彩超：LV50mm，EF76%，左室肥厚目前三十三页\总数七十六页\编于三点Case3入院ECG目前三十四页\总数七十六页\编于三点Case3入院诊断和处理

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高心肌梗死

高血压3级极高危组肠溶阿司匹林片100mg1次/早氯吡格雷片75mg1次/早阿托伐他汀片40mg1次/晚贝那普利片10mg1次/早低分子肝素钙针5000UQ12h硝酸甘油针10mg泵入维持目前三十五页\总数七十六页\编于三点Case3冠脉造影结果和进一步处理左主干正常前降支近段100%闭塞回旋支近段70%-80%狭窄右冠状动脉中段100%闭塞处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失目前三十六页\总数七十六页\编于三点Case3启示注意心绞痛不典型部位：颌、颈、耳、臂等疼痛或不适非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷目前三十七页\总数七十六页\编于三点第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病

不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛以偏头痛为主诉的心绞痛诊断胆囊炎，作了手术仍然疼考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效外科手术后发生急性心肌梗死目前三十八页\总数七十六页\编于三点小结冠心病心绞痛诊断

危险因素

症状症状性心电图改变进一步检查：

心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA冠脉造影目前三十九页\总数七十六页\编于三点急性冠状动脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)定义以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）目前四十页\总数七十六页\编于三点ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMI

UAPACS的临床分型目前四十一页\总数七十六页\编于三点ACS病理生理◆冠状动脉粥样斑块破裂◆斑块腐蚀、溃疡或出血◆冠状动脉痉挛◆血小板聚集◆心肌血流灌注减少目前四十二页\总数七十六页\编于三点LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.中层– T淋巴细胞– 巨噬细胞

泡沫细胞（组织因子）– “激活的”内膜平滑肌细胞(HLA-DR+)– 正常平滑肌细胞纤维帽内膜脂核管腔粥样斑块的解剖目前四十三页\总数七十六页\编于三点稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部目前四十四页\总数七十六页\编于三点增厚的内膜管腔脂质沉积目前四十五页\总数七十六页\编于三点泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮损害firstdecadeThirddecadeForthdecadeAdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.ACS病理生理目前四十六页\总数七十六页\编于三点The“VulnerablePlaque”Paradigm

（易损斑块的特征）Non-vulnerableplaque(非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件VulnerablePlaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂目前四十七页\总数七十六页\编于三点ACS的病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS无持续ST段抬高

ACS伴持续ST段抬高目前四十八页\总数七十六页\编于三点非ST段抬高ACS的诊断◆不稳定型心绞痛（UAP）:相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（STEMI24h-1月出现心绞痛）◆非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）:缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、CK-MB，cTNT，cTNI水平升高>高限两倍目前四十九页\总数七十六页\编于三点CK-MB

18-24h高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断STEMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高因素：ACS心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动

慢性乙醇中毒目前五十页\总数七十六页\编于三点肌钙蛋白和肌红蛋白肌钙蛋白：三种亚型:TnI、TnT、TnCTnI只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死血浆TnI或TnT升高可诊断STEMI肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达目前五十一页\总数七十六页\编于三点ACS危险分层初步判断方法目前五十二页\总数七十六页\编于三点解决血管壁问题

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延缓斑块形成

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稳定易损斑块

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减少血栓形成☆减少急性心脏事件NSTE-ACS防治措施解决血管腔问题

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恢复正常管腔—

再狭窄☆改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能NSTE-ACS治疗思考目前五十三页\总数七十六页\编于三点抗缺血治疗硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂抗凝治疗：

普通肝素（UFH)或低分子肝素（LMWHs)抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂调脂治疗：他汀类

血运重建：CAG+PCI、CABG注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTE-ACS治疗方案目前五十四页\总数七十六页\编于三点NSTE-ACS介入治疗策略

不做或择期做：无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT或I正常（就诊6-12小时）目前五十五页\总数七十六页\编于三点出院后的治疗消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案

A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛

B：β受体阻滞剂、控制血压

C：降低胆固醇、戒烟

D：合理的膳食和控制糖尿病

E：健康教育、适当运动LDL－C＜2.6mmol/L，高危可＜2.07mmol/L；HbA1C＜6.5％；控制高血压＜130/85mmHg目前五十六页\总数七十六页\编于三点急性STEMI的病理生理

冠脉斑块破裂血小板聚集、血栓形成

冠状动脉急性闭塞

心肌坏死恶性心律失常（如Vf）

泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡目前五十七页\总数七十六页\编于三点

典型的临床表现

ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常持续胸痛>30’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊STEMI诊断目前五十八页\总数七十六页\编于三点STEMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP

、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓目前五十九页\总数七十六页\编于三点目前六十页\总数七十六页\编于三点与心肌缺血相关心电图改变目前六十一页\总数七十六页\编于三点与心肌缺血相关心电图改变目前六十二页\总数七十六页\编于三点与心肌缺血相关心电图改变目前六十三页\总数七十六页\编于三点根据导联定位心肌梗死部位

前间（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6）I、avL是高侧壁V7-9是后壁IIIIIavF是下壁

右室梗死(V)3R-5R

广泛前壁：V1-V6目前六十四页\总数七十六页\编于三点与心肌损伤相关的心电图改变-1急性广泛前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变目前六十五页\总数七十六页\编于三点与心肌损伤相关的心电图改变-2目前六十六页\总数七十六页\编于三点病理性Q波.目前六十七页\总数七十六页\编于三点特殊导联位置目前六十八页\总数七十六页\编于三点STEMI的鉴别诊断

主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII气胸－CXR可鉴别心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬急腹症－有腹部体征，ECG无变化目前六十九页\总数七十六页\编于三点STEMI的治疗原则尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提高生存率目前七十页\总数七十六页\编于三点溶栓适