轻心衰患者的crt应用梁兆光

轻心衰患者的crt应用梁兆光第1页/共37页2004之前的临床研究证实CRT改善NYHAIII/非卧床IV级，LV功能不全和宽QRS患者的心衰症状改善生活质量增加活动能力逆转LV重构-LVsize,LVEF减少二尖瓣返流第2页/共37页CardiacResynchronizationTherapy(CRT)ReducesHospitalizations,andCRTwithImplantableDefibrillator(CRT-D)ReducesMortalityinChronicHeartFailure:

TheCOMPANIONTrial

BristowMR,(Co-Ch)FeldmanAM,(Co-Ch)SaxonLA,DeMarcoT,KassD,BoehmerJ,MannD,SinghS,CarsonP,KruegerS,McGrewF,BotteronG,WagonerL,fortheCOMPANIONInvestigatorsBristowMR

,etal.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50

.第3页/共37页COMPANION研究设计一级终点:全因死亡或全因住院的复合终点主要入选标准NYHAClass:NYHAIII/IVLVEF:≤35%QRSDuration:≥120msec研究中心:122UScenters基础评估随机1:2:2CRT-P(N=617)CRT-D(N=595)平均随访12个月BristowMR

,etal.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50

.OPT(N=308)第4页/共37页COMPANION显示在NYHAIII/IV的患者中CRT-P和CRT-D分别降低19%和20%的

全因死亡和全因住院的复合终点第5页/共37页COMPANION显示在NYHAIII/IV的患者中CRT-P和CRT-D分别降低24%和36%的

全因死亡率第6页/共37页TheCARE-HFStudy

CArdiacREsynchronisationinHeartFailureJohnGFCleland-Kingston-upon-Hull.UKJean-ClaudeDaubert–Rennes.FranceErlandErdmann–Cologne.GermanyNickFreemantle–Birmingham.UKDanielGras–Nantes.FranceLukasKappenberger–Lausanne.SwitzerlandWernerKlein–Graz.AustriaLuigiTavazzi–Pavia.ItalyonbehalfoftheCARE-HFStudyInvestigators

ClelandJGF

NEngJMed2005;352:1539-49第7页/共37页CARE-HF研究设计一级终点:全因死亡率或主要心血管事件计划外住院率主要入选标准NYHAClass:NYHAIII/IVLVEF:≤35%QRSDuration:≥120msec研究中心:82Europeancenters基础评估随机1:1CRT-P(N=409)平均随访29个月OPT(N=404)

ClelandJGF

NEngJMed2005;352:1539-49第8页/共37页348118232292404MedicalTherapy768166273323409CRTNumberatrisk0500100015000.000.250.500.751.00HR0.63(95%CI0.51to0.77)Event-freeSurvivalDaysP<.0001CRT药物治疗CARE-HF显示在NYHAIII/IV的患者中CRT-P降低37%的

全因死亡和心血管病因住院的复合终点第9页/共37页CARE-HF研究显示在NYHAIII/IV患者中CRT-P降低40%的全因死亡率ClelandJGF.EurHeartJ.2006Aug;27(16):1928-324093833583382098540437233129817863CRTMedicaltherapyNumberatrisk96Time(days)Medical

TherapyMeanFollow-up36.4months(range26.1to52.6)CRTDeaths=101(24.7%)MedicalTherapyDeaths=154(38.1%)CRT040016000.000.250.508001200HazardRatio0.60(95%CI0.47to0.77;P<0.0001)40%reductionwithCRTMortality第10页/共37页2006年中国CRT指南/2007ESC/2008ACC/AHA/HRS指南更新Dicksteinetal.EurHeartJ.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309CRTindicatedHFNYHAIII/IV?

Yes

NoLevelIAQRS>120ms?

Yes

No

EF<35%?

Yes

NoLevelIACRT-Dindicated预计生存

>1年?所有患者都为药物优化第11页/共37页CRT治疗轻度心衰的临床研究第12页/共37页REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators第13页/共37页REVERSE研究设计一级终点:心衰的临床综合反应恶化%主要的二级终点:左室容量指数(LVESVi)主要入选标准NYHAClass:NYHAII或先前有症状的NYHAILVEF:≤40%QRSDuration:≥120msec研究中心:73centres:US(37);Canada(1);Europe(35)资助:Medtronic基线评估随机1:2双盲CRTOff(n=191)CRTOn(N=419)LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.CRTOff(n=82)CRTOn(N=180)12Months24Months(Europe)第14页/共37页REVERSE一级终点:临床综合反应(恶化%)1LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.24Months2P=0.01P=0.0006P=0.1012Months1P=0.004第15页/共37页REVERSE主要二级终点:LVESVi平均变化12Months1P<0.000124Months2P<0.00011LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.第16页/共37页NumberatRisk

CRTOFF8279767039

CRTON1801761731687762%reductionwithCRTREVERSE24-months:第一个临床研究显示在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%…第17页/共37页MADITCRT研究设计一级终点:全因死亡,或非致命的心衰事件主要入选标准NYHAClass:任何病因的NYHAII;心梗后NYHAILVEF:≤30%QRSDuration:≥130msec研究中心:110centres:US(88);Europe(20);Canada(2)资助t:BostonScientific基线评估随机2:3非盲ICDOnly(N=731)CRT-D(N=1089)平均随访29个月MossAJ,etal.NEnglJMed.2009;361(14):1329-38.第18页/共37页MADIT-CRT显示在NYANI/II患者中CRT-D减少34%的全因死亡或心衰事件风险34%reductionwithCRTMADITCRT证实了REVERSE:CRT减少死亡或心衰事件第19页/共37页MADITCRT超声LV容积和EF一年的平均变化P<0.001P<0.001P<0.001MossAJ,etal.NEnglJMed.2009;361(14):1329-38.第20页/共37页Resynchronization–Defibrillationfor

AmbulatoryHeartFailureTrial

RAFTAnthonyS.L.Tang,M.D.,GeorgeA.Wells,Ph.D.,MarioTalajic,M.D.,MalcolmO.Arnold,M.D.,RobertSheldon,M.D.,StuartConnolly,M.D.,StefanH.Hohnloser,M.D.,GrahamNichol,M.D.,DavidH.Birnie,M.D.,JohnL.Sapp,M.D.,RaymondYee,M.D.,JeffreyS.Healey,M.D.,andJeanL.Rouleau,M.D.,TangAS,WellsGA,TalajicM,etal.Cardiac-resynchronizationtherapyformild-to-moderateheartfailure.EnglJMed.2010Dec16;363(25):2385-95第21页/共37页RAFT研究设计一级终点:全因死亡,或心衰住院主要入选标准NYHAClass:NYHAII/IIILVEF:≤30%QRSDuration:≥120msec;或起搏≥200msec研究中心:34centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)资助:CanadianInstitutesofHealthResearch,Medtronic基线评估随机1:1双盲ICDOnly(N=904)CRT-D(N=894)平均随访40个月第22页/共37页RAFT显示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点25%reductionwithCRT第23页/共37页25%reductionwithCRTRAFT显示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡率第24页/共37页主要入选标准&研究设计:REVERSEMADITCRTRAFTNYHA心功能分级I,III(post-MIonly),IIII,IIILVEF≤40%≤30%≤30%QRSduration≥120ms≥130ms≥120msAFNoNoPermitted患者数610(503Cl.II)1820(1555Cl.II)1798(1438Cl.II)一级终点临床复合反应恶化%全因死亡或HF事件全因死亡或HF住院结果临床复合反应@12months,21%CRTOFF恶化vs.16%CRTON,p=0.10.@24months(Europeonly),34%CRTOFF恶化vs.19%CRTON,P=0.007.无报告无报告(死亡率和HF事件*复合终点降低95%confidenceinterval)12months:没有报告24months:62%,p=0.003所有患者:34%(16%,48%)NYHAClassII:没有报告所有患者:25%(13%,36%)NYHAClassII:27%(12%,39%)CRT/D降低HF事件*(95%CI)12months:53%,p=0.0324months:61%,p=0.01所有患者:41%(26%,53%)NYHAClassII:无报告所有患者:32%(17%,44%)NYHAClassII:30%(11%,45%)CRT/D降低全因死亡率(95%CI)12months:无差异,P=0.6324months:无差异,p=0.09所有患者:无差异,P=0.99Allpatients:25%(9%,38%),p=0.003NYHAClassII:29%(9%,44%),p=0.006CRT-D/P,ICDproductMedtronicBostonScientificMedtronic第25页/共37页NumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON1801761731687762%reductionwithCRTREVERSE(24-m)显示:在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%Daubertetal.JAmCollCardiol2009;Vol54,No20CRT在NYHAII中的临床效果与NYHAIII-IV一样的MADITCRT证实REVERSE：CRT降低心衰事件或死亡RAFT进一步证实：CRT降级心衰死亡或住院25%reductionwithCRTCARE-HF:CRT降低死亡或心血管事件住院率第26页/共37页CRT在NYHAII中的临床效果与NYHAIII-IV一样的

…有关心脏重构的作用LVESV0ml-27mlp<0.001ChangefrombaselineinmlLVEFChangefrombaselinein%unitsp<0.0012%7%CRT-ONCRT-OFFCRT-ONCRT-OFFDaubertetal.JAmCollCardiol2009;Vol54,No20第27页/共37页REVERSE和MADIT-CRT影响了

2009中国CRT指南/2010ESCCRT指南Dicksteinetal.EurHeartJ.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309CRTindicatedHFNYHAIII/IV? Yes NoQRS>120ms? Yes No

EF<35%? Yes NoCRT-Dindicated所有患者都为药物优化HFNYHAII?

Yes NoQRS>150ms? Yes No

EF<35%? Yes NoHFNYHAII?

Yes NoQRS>120ms? Yes No

EF<35%? Yes No2010ESC2009中国ILevelAIIA第28页/共37页轻度心衰患者QRS波越宽获益越大在REVERSE,MADITCRT和RAFT三个临床中，发现QRS波越宽的患者，特别是≥150ms，从CRT中获益越多，这意味QRS波的宽度对于选择对CRT有反应的患者是一个非常重要的指标REVERSE(12m)RAFTMADITCRT第29页/共37页三个临床研究共同证实CRT降低NYHAII级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D缺血和非缺血心衰患者同样受益患者QRS波越宽获益越大第30页/共37页Medtronic引领心衰临床研究第31页/共37页10075502500123456YearsDevicelongevitypercentp<0.0001IntermedicBostonScientificMedtronicStJude1007550250

0244872 96MonthsMedtronicPercentofdevicesevent-freep<0.0001BiotronikELABostonScientificStJudeKnopfetal2009.PACE32:1276–1285Schereretal2009.HeartRhythminpress.DOI:10.1016/j.hrthm.2009.09.0