日常统计学评价指标与追踪检查设计思路

日常统计学评价指标与追踪检查设计思路第一页，共68页。题

目评审标准概况解读第七章日常统计学评价指标解读单病种质量监测指标关于“追踪检查法”2023/4/29质量与安全管理会2第二页，共68页。第三页，共68页。ISQua-国际医疗服务品质协会指出

评审是医疗机构自我评价和接受外部同行审查的过程。依据既定的标准来准确评价医院的表现，并订出执行持续改进医疗服务品质的方案与机制第四页，共68页。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和台湾、香港地区医院评审评价经验，结合国情制定印发了（2011年版）《三级综合医院评审标准》等综合与专科标准第五页，共68页。三级综合医院评审标准2011版三级儿童医院评审标准2011版三级眼科医院评审标准2011版三级肿瘤医院评审标准2011版三级妇产医院评审标准2011版三级心血管病医院评审标准2011版三级精神病医院评审标准

2011版三级传染病医院评审标准2011版三级口腔医院评审标准2011版二级综合医院评审标准2012版新版医院评审标准第六页，共68页。《医院评审标准2011版》设计特点強调体现公立医院社会责任-支持県医院与应急管理強调医院管理永恒主题-医疗质量与医疗安全管理強调医院走以内涵建设为主的发展道路強调依法管理、规范管理的执行力-強调执行过程科学性、有效性第七页，共68页。《三级综合医院评审标准（2011年版）》，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整，《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。与以往评审标准的差异2023/4/298第八页，共68页。评审标准打分方式的差异《细则（2011年版）》的制定及条款设置，遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）分成“A”、“B”、“C”、“D”四个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。2023/4/299第九页，共68页。医院评审标准的项目分类除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项（“★”标注）。设置可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注）。2023/4/2910第十页，共68页。第一章坚持医院公益性第二章医院的服务第三章患者安全目标第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标。医院评审标准（2011年版）第十一页，共68页。第十二页，共68页。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广2023/4/29质量与安全管理会13《医疗机构基本标准》卫生部卫医发（1994）第30号，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。控制公立医院特需服务规模第十三页，共68页。第十四页，共68页。从原有传统间接效率指标，逐步向临床直接质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变；从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变

日常统计学评价指标

三大转变第十五页，共68页。第七章

医院运行、医疗质量与安全监测指标第十六页，共68页。第七章

日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标（一）资源配置（二）工作负荷（三）治疗质量（四）工作效率（五）患者负担（六）资产运营（七）科研成果（评审前五年）/每百张开放床位信息釆集路径：1.医院财务年报2.医疗日常统计表（季、年）评价医院日常运行情况第十七页，共68页。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患儿安全）三个结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八项手术）（三）麻醉（监测四项指标）（四）住院患者安全类指标（监测九项指标）信息釆集路径：1.住院病历首页信息（季、年）2.医疗日常统计表（季、年）评价住院诊疗质量与患者安全的现状第十八页，共68页。住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222.充血性心力衰竭ICD10:I50.03.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I634.创伤性颅脑损伤ICD10:S065.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T077.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J449.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E1410.结节性甲状腺肿ICD10:E0411.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.112.前列腺增生ICD10:N4013.肾功能衰竭ICD10:N17-N1914.败血症（成人）ICD10:A40-A4115.高血压病（成人）ICD10:I10-I1516.急性胰腺炎ICD10:K8517.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.10118.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.201、Z51.103住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.52.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.74.食管切除术ICD9-CM-3：42.45.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.236.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.17.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.078.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911.阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.413.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.514.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.915.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.616.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-17.血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-7418.恶性肿瘤根治术ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术。18.1甲状腺癌联合根治术ICD9-CM-3:06.2-06.518.2喉癌联合根治术ICD9-CM-3:30.418.3肺叶切除术ICD9-CM-3:32.4002

全肺切除术ICD9-CM-3:32.5

胸腔镜肺癌切除术18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合术ICD9-CM-3:42.5

食管部分切除、食管胃弓下吻合术ICD9-CM-3:42.518.5胃远端切除术ICD9-CM-3:43.6、43.7

胃近端切除术ICD9-CM-3:43.5

全胃切除术ICD9-CM-3:43.99

根治性全胃切除术ICD9-CM-3:43.9918.6肝叶切除术ICD9-CM-3:50.301

半肝切除术CM-3:50.302

肝段切除术CM-3:50.2203

肝肿物不规则切除术（部分切除术）CM-3:50.220118.7左半结肠切除术CM-3:45.27501

右半结肠切除术CM-3:45.27301

直肠前切除术CM-3:48.6301

腹会阴直肠切除术CM-3:48.501

腹腔镜结直肠癌根治术手术

18.8惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ICD9-CM-3:52.7

胰体尾切除术ICD9-CM-3:52.590218.9乳腺癌改良根治术ICD9-CM-3:85.4

乳腺癌保留乳房术ICD9-CM-3:85.210318.10肾癌根治术ICD9-CM-3:55.5

肾肿瘤保留肾单位手术ICD9-CM-3:55.318.11前列腺癌根治术ICD9-CM-3:60.518.12根治性膀胱切除术18.13双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3:65.618.14全子宫切除术ICD9-CM-3:68.418.15盆腔淋巴结清扫术ICD9-CM-3:40.59第十九页，共68页。三、单病种质量监测指标（设有问责指标）（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（三）社区获得性肺炎--住院（四）急性脑梗死（五）髋关节置换术膝关节置换术（六）冠状动脉旁路移植术（七）围手术期预防感染评价临床路径与特定病种质量问责指标执行力的现状信息釆集路径：第二十页，共68页。四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰（六）重症患者死亡率%（七）重症患者压疮发生率%（八）各类导管管路滑脱与再插率%（九）人工气道脱出例数信息釆集路径：1.住院病历首页信息（月、年）2.ICU医疗日常登表（月、年）评价医院重症医学的诊疗服务质量指标执行力现状第二十一页，共68页。五、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例信息釆集路径：1.药学处方信息（月、年）2.药学与财务统计表（月、年）3.检验部门登记表（月、年）评价临床合理用药相关指标执行力的现状补-2012卫生部抗菌药物专项治理要求的内容第二十二页，共68页。六、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染‰（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰（三）血管导管所致血行感染‰（四）手术部位感染%（按手术风险分类）信息釆集路径：1.住院病历首页信息（月、年）2.ICU医疗登记表（月、年）3.手术科室登记表评价医院感染相关指标执行力的现状第二十三页，共68页。涉及各部门标准中的质量指标2023/4/29质量与安全管理会24第二十四页，共68页。第二十五页，共68页。2023/4/29质量与安全管理会26第二十六页，共68页。三、单病种质量监测指标（设有问责指标）（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（三）社区获得性肺炎--住院（四）急性脑梗死（五）髋关节置换术膝关节置换术（六）冠状动脉旁路移植术（七）围手术期预防感染第二十七页，共68页。病种质量管理与控制的目的学习推广国际质量管理的新理念与方法，探索我国医院质量管理与评价的新模式。用评价病种质量来评审医院的医疗质量，质量监管从结构质量到过程质量到结果质量。我们共同合作与期待：中国的医疗机构“鲍特里奇质量奖”的产生。在榜样的作用下，能有更多优秀的医院能为患者提供更优质的服务。2023/4/29质量与安全管理会28第一章

坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范第二章

医院服务三、急诊绿色通道管理第三章

患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章

医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进第五章

护理质量安全管理与持续改进三、临床护理质量管理与改进第七章

日常统计学评价二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量指标第二十八页，共68页。2009/11/19第三届中国医院质量大会29病种的选择根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况，名列前矛者选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗质量，可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况，选择“急性心肌梗死”的依据据卫生部统计公报资料显示：在卫生部门城市医院住院病人前十位疾病（ICD-10）构成中，缺血性心脏病2006年为第10位，构3.03%，2007年上升为第8位，构成4.06%；在2007年部分市县前十位疾病死亡专率及死因构成中，心脏病为第3位，死亡专率100.61/100000，构成16.29%。是危害公众健康的常见病和多发病。选择“住院病人社区获得性肺炎”依据据卫生部发布的城市医院住院病人前十位疾病构成中呼吸系病2006年为第1位，构成14.88%，2007年为第2位，构成11.49%；在2007年部分市县前十位疾病死亡专率及死因构成中呼吸系病为第4位死亡专率80.94/100000，构成13.10%；选择“脑梗死”依据据2003年卫生部国家卫生服务总调查表明，卒中病人的直接住院费用达195.95亿元，加上门诊及自购药费用，卒中病人的直接医疗费用达到374.52亿，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为6.52%、和5.68%。从1993年至2003年间，卒中病人的直接医疗费用年平均增长幅度为18.04%，超过同期GDP增长8.95%的幅度。在我国，卒中每年的新发病例为250万，而每年死于卒中的病例为150万，这意味着每12秒有一个中国人发生卒中，每21秒有一个中国人死于卒中，而在有幸存活的患者中，2/3留下了不同程度的残疾。在所有的卒中病例中，缺血性卒中占将近85%的比例。第二十九页，共68页。以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识选择具有循证医学结论—经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制能在某种程上反映出医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性是反映出医院在医疗质量管理整体能力与层次的重要的一个新途径质量指标应有国内与国际优秀质量标杆可作比对，荨找差距病种过程（核心）质量指标的选择第三十页，共68页。现场追踪检查复核的路径、用表、指导文件2011/7/92011中国医院协会第五届质量大会31第三十一页，共68页。第三十二页，共68页。“追踪检查法”定义医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种先进医院评审方法。美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效果，是医院评审中通过追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动第三十三页，共68页。“追踪检查”方法

“追踪检查”是现场评价的基礎，运用“追踪检查”方法评价的标准条款至少应达总标准条款≥60%，重点是第二、三、四、五章各节标准的评价,主要内容是1.结合使用医院评审申请书中所提供的相关信息，2.追踪一定数量患者通过医院整个诊疗服务过程的体验，3.检查诊疗服务流程中一个或多个环节及在环节衔接处的表现。2023/4/2934第三十四页，共68页。追踪检查2023/4/2935第三十五页，共68页。A-个案追踪

是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤）病例/或是与系统追踪涉及医院感染控制、用药管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点是1.运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程2.评价诊疗服务过程中可涉及科室/或部门之间相互关系与履行职责的情况3.各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室/或部门之间相互合作与协调的情况4.发现各相关环节中潜在的问题2023/4/2936第三十六页，共68页。个案追踪模式的设计目的：医院整个诊疗服务运行连贯状态，对象：如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗服务的团队，重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理路径：急诊、导管室、手术、麻醉科、CCU、ICU、心内外/或神经内外科、医院相关支持科室等标准：通过对病人的追踪，涉及至少八个方面的标准细则来了解与评价涉及由医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？例如2023/4/2937第三十七页，共68页。2023/4/29质量与安全管理会38第一章

坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范第二章

医院服务三、急诊绿色通道管理第三章

患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章

医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进第五章

护理质量安全管理与持续改进三、临床护理质量管理与改进第七章

日常统计学评价二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量指标临床质量追踪评价至少涉及标准第三十八页，共68页。药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345标准的个案追踪评个案追踪评价路径涉及标准要素始终坚持“以病人为中心”从“过程”到“结果2023/4/2939第三十九页，共68页。再灌注治疗（STEMI）。Ia

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；Ia

2.到院90分钟内实施PCI治疗；Ia对于STEMI患者的再灌注治疗，对患者近期和远期转归是决定因素时间就是生命从过程结果到急性心肌梗死2023/4/2940第四十页，共68页。入院后患者４小时内接受首剂抗菌药物治疗的时间首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后４小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。从过程结果到社区获得性肺炎2023/4/2941第四十一页，共68页。2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者，有适应证，无禁忌症者）对于有适应证患者的再灌注治疗，对患者近期和远期转归是决定因素时间就是生命从过程结果到急性脑梗死2023/4/2942第四十二页，共68页。3.使用乳房内动脉比率因为：左侧乳内动脉吻合前降支，1年通畅率达95.7％，10年通畅率达90％从过程结果到冠状动脉旁路移植术2023/4/2943第四十三页，共68页。B-系统追踪

是选择在医院运行中高风险的流程与功能项日，围绕一个共同的标准对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价。

系统追踪基礎是医院感染控制、用药管理、数据采集与使用。

按照标准要求检查重点是1.贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调2.各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调3.发现各环节中潜在的问题2023/4/2944第四十四页，共68页。系统追踪模式的设计目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态，对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队，重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药）路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部门标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方面的标准细则如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？如，涉及患者安全目标125910条是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？例如2023/4/2945第四十五页，共68页。医院管理

职能第四十六页，共68页。人力资源

管理第四十七页，共68页。医院环境

安全管理第四十八页，共68页。患者诊疗

服务管理第四十九页，共68页。质量和安全

持续改进第五十页，共68页。第五十一页，共68页。评审准备（一）评审组织在接收到医院的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。为帮助医疗机构评审准备，提供《医院检查流程指南》、相关出版物、医院内审员与自我评估系统的培训等项目服务。2023/4/2952第五十二页，共68页。评审准备（二）通常情况对三级医院应由8位或12位检查者被安排到医院进行现场评审检查。检查者通过设施环境安全检查、访谈患者，服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师等）、观察医院的行政管理和临床服务行为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际或现实服务情况。2023/4/2953第五十三页，共68页。评审员到达前的准备为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备：医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。当前正在医院住院治疗患者的一览表。年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。年度的工作计划与执行记录。2023/4/2954第五十四页，共68页。评审员到达前的准备当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。投诉管理与患者滿意度调查方案/计划与执行记录。患者安全目标实施方案/计划与执行记录。2023/4/2955第五十五页，共68页。评审员组合的转变评审员：通常由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评审标准培训的专家组成评审组通常可分为：管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。医疗组：医疗护理不分家，含药学、医技等，联合评审。护理组：护理医疗不分家，含院感与安全目标等，联合评审医院现场4天，1/2采用多主题的“追踪检查”方法整体评审与专项评审相结合。第五十六页，共68页。评审准备要点明确评审理念与目的，要把评审标准中要求转化工作制度与流程，成为员工自觉的行动，不要用搞运动的模式设立评审准备部门，明确职责与权利，理顺与现在职能部门的关系与协调机制集成信息与文件建立内审员，建立职责公开自我评价的进度与改进成效将改进有效措施转化为或纳入现行规章制度、流程2023/4/2957第五十七页，共68页。建立畅通沟通路径确定联络员，如承担医院与上级主管部门、医院与科室、管理部门之问等明确职责与权力，能力培训建立多种形式畅通的沟通路径，如，会议、网络、电话、简报等建立规范的记录内容2023/4/2958第五十八页，共68页。建立标准、有序的文档管理有建立与管理文档的程序、格式文档审核流程标准化文档排序标准化文档装订标准化建立文档快速查询系统，最佳是用计算机系统，电子文档2023/4/2959第五十九页，共68页。设计出多种形式自查流程读懂、理解标准的内涵与评审要点订出医院、职能、科室自我评价的计划方案，相互目标与标准要求一致根据PDCA的原理与应用管理工具设计出与多部门相关的纵向和横向的自查流程分步循序进行先