头晕的诊断流程建议

头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议第1页流行病学欧洲研究报道约30%普通人群中有过中重度头晕，其中25%为眩晕人群中眩晕或眩晕患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国研究报道10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医首位原因，18%因头晕而活动降低NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，，4：250-253.头晕的诊断流程建议第2页头晕概念眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（presuncope)

一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334头晕的诊断流程建议第3页头晕诊疗病史最主要historyisking结构性问询适当引导区分90%眩晕与非眩晕头晕，70-80%头晕病因几乎全部眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分问询眩晕病史关键点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕头晕病史关键点个人史、系统疾病、精神情况头晕的诊断流程建议第4页诊疗：病史关键点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解原因假如为发作性：事件次序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药品、外伤）头晕的诊断流程建议第5页头晕/眩晕诊疗：体检和辅助检验检验关键点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功效神经影像必须有针对性。无选择性诊疗阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检验不足（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊疗源头！LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478头晕的诊断流程建议第6页头晕的诊断流程建议第7页诊疗与判别诊疗关键点全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析应本着科学严谨态度，给予症状性而非病因性诊疗，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等相关专科给予明确诊疗和随访，不能随意地给予病因性诊疗，造成患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的诊断流程建议第8页头晕主要病因了解头晕常见病因，才能掌握这些疾病主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确诊疗思绪、才不会因不能区分常见病与罕见病而造成诊疗延误或过分诊疗性检验眩晕约占全部头晕半数，其中前庭周围性者显著多于前庭中枢性者，是后者4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕绝大个别。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，，68;129–134头晕的诊断流程建议第9页头晕主要病因

前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见，包含血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其它神经系统症状和体征，极少仅以眩晕或头晕为唯一表现SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死临床表现分析.中华内科杂志，，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,,93：160头晕的诊断流程建议第10页不一样临床单位就诊患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898全科专病门诊专病门诊急诊N=1001022222125年纪，岁46--4847眩晕54464550BPPV161217-VN44101其它10967中枢性10474偏头痛1------非特异1010----精神性1692111晕厥前64--14失衡216--1多病因1312----不明原因891910头晕的诊断流程建议第11页1989年125例急诊头晕患者病因诊疗分析头晕的诊断流程建议第12页神经科头晕门诊200例患者病因分析NEUROLOGY;56:436头晕的诊断流程建议第13页5353例神经科头晕门诊患者病因分析

Brandt头晕的诊断流程建议第14页加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年纪49.6岁;男性36.8%,平均年纪51.9岁病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%头晕的诊断流程建议第15页812例患者病因分析前庭周围前庭中枢头晕的诊断流程建议第16页仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN头晕的诊断流程建议第17页上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析头晕的诊断流程建议第18页前庭周围性前庭中枢性精神系统其它BPPVVNMD其它总计PCI其它总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年纪岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析头晕的诊断流程建议第19页头晕的诊断流程建议第20页头晕的诊断流程建议第21页HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground

即使头晕是全科和专科中常见症状,但不一样病因所造成头晕频率却无很好研究.Methods

在MEDLINE检索到12篇相关连续头晕患者病因分析文章。研究人群来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6).用9个标准评定研究质量.Results

周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其它26%，不明13%.严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.Conclusions70%以上头晕患者病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行相关诊疗性检验.

SouthMedJ，93(2)头晕的诊断流程建议第22页病因 范围% 平均%前庭周围性

BPPV 4-44 16

前庭神经元炎 3-23 9

美尼埃病 0-10 4

其它 0-30 12前庭中枢性

卒中 0-20 6

肿瘤 0-6 ＜1

其它 0-12 3精神

精神障碍 2-26 16

过分换气 0-24 4非前庭非精神性

晕厥前 0-16 6

失衡 0-15 4

其它 0-53 16

不明 0-37 14头晕的诊断流程建议第23页头晕病因概念与诊疗演变增加

BPPV：第一位

偏头痛:儿童，老人等位症，常见降低

VBI：PCI，无法诊疗非正常非缺血状态，极少单独表现

颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识头晕的诊断流程建议第24页偏头痛与眩晕200例连续头晕患者中,38%被诊疗有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊疗为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于担心型头痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology;56:436–41.头晕的诊断流程建议第25页

血流速度快=VBI？TCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据理论假设骨质增生=颈椎病？头晕的诊断流程建议第26页颈椎检验对诊疗椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比较32例临床诊疗继发于颈椎骨质增生VBI与32例同年纪同性别对照颈椎放射学表现.平均年纪77.6岁.未见两组有放射学表现差异,包含椎间盘间隙狭窄和骨刺程度.所以,没有理由将颈椎检验作为诊疗VBI常规.

Age&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI主要病因头晕的诊断流程建议第27页对1108例有各种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检验,发觉:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology；61：845-847头晕的诊断流程建议第28页当前全部关于颈性眩晕临床研究存在以下三个缺点：（1）无法证实诊疗（2）缺乏特异性试验检验方法（3）无法解释有些患者有显著颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。当前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。头晕的诊断流程建议第29页半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状头晕的诊断流程建议第30页眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药品MS,小脑

变性头晕的诊断流程建议第31页区分中枢性或周围性：SPINNED

Sudden(起病)是慢，逐步Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis频繁少见Nystagmus旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性连续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,Oct,头晕的诊断流程建议第32页主要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊疗，可能就极难做出诊疗奇怪症状需要有客观体征，不然多数由非器质性原因所造成总体上，头晕主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病头晕的诊断流程建议第33页头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其它头晕伴神经症状和体征耳科检验N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--发烧NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+CT（I）骨折出血颅高压迷路震荡+--头晕的诊断流程建议第34页头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其它头晕异常生命体征脱水低血容量心律失常感染高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站立头晕YN体位性低血压氧饱和度妊娠试验Y用药N药品血浓度Y神经功能缺点CT/MRI（III）Y精神疾患甲状腺NN头晕的诊断流程建议第35页BPPV治疗AAN年指南头晕的诊断流程建议第36页Thefirstlineoftreatmentistosuppressvertigoandnausea.Forthepatientinthevignette,Iwouldbeginwith25mgofpromethazineintramuscularly,whichisusuallyeffectiveforsuppressingvertigoandvomiting.Ifthevomitingpersist