金钥匙培训内科执医助症状和体征

金钥匙培训内科执医助症状和体征第1页/共92页症状、体征内科综合笔试辅导主讲：金梅（副教授）第2页/共92页1、大纲要求常见症状及体征的病因、临床表现及意义发热、水肿、咳嗽与咳痰、咯血、胸痛、发绀、呼吸困难、心悸、恶心与呕吐、呕血及便血、腹痛、腹泻、黄疸、尿路刺激征、血尿、头痛、意识障碍、进食哽噎、疼痛、吞咽困难第3页/共92页2、复习要点一、发热1.概念：机体体温升高超过正常范围，称为发热2.常见病因：感染性发热以细菌和病毒感染者多见。非感染性发热（1）无菌性坏死物质的吸收：（2）抗原-抗体反应：（3）内分泌与代谢障碍：（4）皮肤散热减少：（5）体温调节中枢功能失常：（6）自主神经功能失调：3.发热的分度：低热：37.3℃~38℃中等度热：38.1℃~39℃高热：39.1℃~41℃超高热：41℃以上第4页/共92页2、复习要点一、发热第5页/共92页发热1.概念：机体体温升高超过正常范围，称为发热2.常见病因：感染性发热以细菌和病毒感染者多见。非感染性发热（1）无菌性坏死物质的吸收：（2）抗原-抗体反应：（3）内分泌与代谢障碍：（4）皮肤散热减少：（5）体温调节中枢功能失常：（6）自主神经功能失调：3.发热的分度：低热：37.3℃~38℃中等度热：38.1℃~39℃高热：39.1℃~41℃超高热：41℃以上第6页/共92页4.常见热型及临床意义

热型特点临床意义稽留热

体温恒定在39~40℃以上达数天或数周，24小时内体波动范围不超过1℃，大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期弛张热

也称败血症热型。体温常在39℃以上，24小时波动范围大于2℃，但都在正常范围以上。败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现

疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐升达39℃或以上，数天后，又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次布氏杆菌病回归热体温骤升达39℃或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。回归热、霍奇金病、周期热不规则热发热的体温曲线无一定规律结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎第7页/共92页示例1. 2003A体温在39℃以上。24小时内波动<1℃,这种热型为A.稽留热

B.波状热C.间歇热D.回归热E.弛张热2.2002A一位发热患者，体温在39℃以上,未用任何退热降温措施24小时内体温波动达2℃以上,最低体温也高于正常水平.这种热型A.波状热B.回归热C.间歇热D.弛张热

E.稽留热3.2005A稽留热最常见的疾病是A.肺结核B.大叶性肺炎

C.急性肾盂肾炎D.疟疾E.胸膜炎第8页/共92页二、水肿第9页/共92页1.定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿不包括内脏器官局部水肿第10页/共92页

2.常见病因、临床特点及临床意义

（1)心源性水肿与肾源性水肿鉴别

心源性水肿肾源性水肿基本病因右心衰竭各型肾炎和肾病主要机制有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的水钠潴留多种因素引起的肾排钠排水减少，导致水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿开始部位从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身从眼睑、颜面开始，延及全身水肿特点行走活动后明显，休息后减轻或消失经常卧位者以腰骶部明显，颜面一般无水肿晨起时以眼睑、颜面水肿为主发展快慢发展较缓慢发展常迅速水肿性质比较坚实，移动性小软而移动性大伴随病症伴有心力衰竭病症如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、肝静静脉返流征阳性和静脉压升高等伴有肾脏病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变等第11页/共92页(2)肝源性水肿：失代偿期肝硬化的表现之一，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等多种因素是水肿和腹水形成的发病机制。(3）营养不良性水肿：多见于慢性消耗性疾病长期营养不良、蛋白质丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或VitB1缺乏。（4）其他原因：粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征（5）特发性水肿（6）局部性水肿常由于静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。第12页/共92页知识强化注意水肿从上至下者---肾源性水肿水肿从下至上者---心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿水肿上下均明显者---粘液性水肿、经前期紧张综合症第13页/共92页示例1A.心源性水肿的特点是：A．首先表现为胸腔积液B．首先表现为眼睑水肿C．首先出现在身体下垂部位

D．首先表现为腹水E．首先出现在面部2A.长期卧床的心衰病人最易出现水肿的部位是A.下肢和足踝部B.眼睑及颜面部C.骶尾部

D.全身E.胸腔积液第14页/共92页

三、咳嗽与咳痰第15页/共92页1.概念咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的病理状态.第16页/共92页2.特点及临床意义1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。

2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第17页/共92页4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等第18页/共92页四、咯血第19页/共92页1.概念咯血：喉以下的呼吸道或肺组织出血经口腔咯出鼻出血：多自鼻孔流出，出血灶多位于鼻中隔前下方，也可为鼻腔后部出血呕血;急性上消化道出血，经口腔呕出，出血部位多为食管、胃、十二指肠。第20页/共92页2.咯血与呕血的鉴别＊咯血呕血病因肺结核支扩肺炎肺癌心脏病消化性溃疡肝硬化胆道出血急性糜烂性出血性胃炎出血前症状喉部瘙痒胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐出血方式咳出呕出血液颜色鲜红棕黑或暗红色偶有鲜红色血中混有物泡沫及痰食物残渣及胃液酸碱性碱性酸性黑便无有可在呕血停止后仍持续数天出血后痰的性状痰中常带血无痰第21页/共92页3.常见病因及发病机制咯血的原因很多，最常见的原因是肺结核支气管疾病支气管扩张、支气管肺癌、慢支肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿心血管疾病如二尖瓣狭窄其他血液病

临床上咯血的四大原因：肺结核支气管扩张支气管肺癌风心病二窄

第22页/共92页4.临床表现(1)发病年龄：青壮年—肺结核、支气管扩张、风心病40岁以上—长期吸烟：警惕支气管肺癌(2)咯血量及表现特点：少量咯血（＜100ml/日），仅表现为痰中带血。中等量以上咯血（100-500ml/日），咯血前病人可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状，咳出的血多数为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性。大量咯血（＞500ml以上或一次咯血300-500者），常伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。可产生窒息、肺不张、继发性感染和失血性休克等并发症记忆：大量咳痰---支气管扩张、急性肺脓肿大量咯血---支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞性肺结核第23页/共92页（3）颜色和形状＊咯血性状临床意义鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病暗红色二尖瓣狭窄铁锈色血痰肺炎球菌肺炎（典型表现）砖红色胶胨样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎（典型表现）浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭粘稠暗红色血痰肺梗死第24页/共92页4.伴随症状及临床意义＊咯血伴胸痛：肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。咯血伴发热：伴低热、盗汗、乏力、消瘦见于肺结核等。咯血伴大量脓臭痰：肺脓肿、支气管扩张症等。咯血伴黄疸：钩端螺旋体病等。咯血伴皮肤粘膜出血：钩端螺旋体病、血液病等。咯血伴杵状指(趾)：肺癌、支气管扩张、肺脓肿等第25页/共92页示例例1：2006A咳出由血液和粘液混合的砖红色胶胨痰为特征的疾病是A.克雷伯杆菌肺炎B.肺炎球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D支原体肺炎E.念珠菌肺炎例2:2002老年患者突然发生寒战、咳嗽咳痰，痰呈砖红色胶胨状，引起肺部感染最可能的病原菌是A.葡萄球菌B.克雷伯杆菌

C.铜绿假单胞菌D.流感嗜血杆菌E.嗜肺军团杆菌例3A下列并发症中与咯血无关的是A.窒息B.肺不张C.继发感染D.失血性休克

E.自发性气胸例4A.40岁以上长期吸烟者，咯血应考虑A.肺结核B.支气管扩张C.风心病二尖瓣狭窄

D.支气管肺癌

E.肺炎第26页/共92页五、胸痛第27页/共92页1.常见病因胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛心脏与大血管疾病：呼吸系统疾病：纵隔疾病：其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等例A患者、男性、60岁，在上3楼时突然感到胸骨中上段疼痛，同时伴有胸闷及呼吸困难，此患者胸痛应首先考虑是下列哪种原因所致？A心肌病；B气胸；C肺炎；D心绞痛；E肺梗死。第28页/共92页2.临床表现及意义带状疱疹：成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线，为剧痛。肋软骨炎：第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，无红肿心绞痛、心梗：胸骨后方、心前区或剑突下疼痛，可向左肩和左臂内侧放射。夹层动脉瘤：疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢。肺尖部肺癌：也称肺上钩癌（Pancoast癌），为肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射第29页/共92页六、发绀第30页/共92页1.概念血液中还原血红蛋白增多→皮肤、粘膜呈青紫色强调：严重贫血病人即便缺氧发绀也不明显例题1.A导致发绀的最主要原因是：A．血红蛋白增多B．血红蛋白减少C．还原性血红蛋白增多D．氧合血红蛋白增多E．血小板增多例题2.严重缺氧时不出现紫绀的是：A.肺气肿B.自发性气胸C.严重贫血D.左心衰E.右心衰第31页/共92页2.临床特点及意义（1）血液中还原血红蛋白增多使皮肤、粘膜呈青紫色所致发绀（真性发绀）包括中心性发绀、周围性发绀、混合性发绀中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性（四肢、躯干、面颊、粘膜）肢体末梢与下垂部位发绀特点皮肤温暖皮肤冰冷，加温可使发绀消退病因肺性发绀心性混血性发绀淤血性周围性发绀缺血性周‍围性发绀（2）血液中存在异常血红蛋白衍化物所致的发绀：高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症第32页/共92页七、呼吸困难第33页/共92页1.常见病因1.呼吸系统疾病(1)气道阻塞：如支气管哮喘。(2)肺部病变：如肺炎。(3)胸廓疾病：如大量胸腔积液。(4)神经肌肉疾病：如重症肌无力。(5)膈运动障碍：如大量腹水2.循环系统疾病：如心功能不全、心包积液等。3.中毒：如一氧化碳中毒等。4.血液系统疾病：如重度贫血等。5.中枢神经系统疾病：如颅脑外伤等。6.神经精神因素：如癔病等。第34页/共92页2.类型及特点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难特点吸气显著困难.重症患者可出现三凹征呼气明显费力，呼气时间延长

吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快伴随高调吸气性哮鸣音呼气期哮鸣音呼吸音异常或病理学呼吸音病因气道梗阻肺泡弹性减弱小气管痉挛呼吸面积减少导致换气功能障碍疾病喉、气管、大支气管狭窄与阻塞喘息性支气管炎支气管哮喘、慢阻肺重症肺炎、肺结核肺梗死、胸腔积液、气胸(1)肺源性呼吸困难第35页/共92页2.类型及特点(2)心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难特点：（1）活动时出现或加重，休息时减轻或缓解（劳力性呼吸困难）（2）仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓—强迫体位（3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。②右心衰竭体循环淤血右心房、上腔静脉压力↑胸腹水、呼吸运动受限第36页/共92页2.类型及特点(3)中毒性性呼吸困难①酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸)②急性感染呼吸频快③药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸(4)神经精神性呼吸困难-----脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：深慢、节律改变（Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸）)癔症：浅速叹气样呼吸：神经官能症(5）血液病-----血氧含量低、呼吸心跳加快第37页/共92页示例1.2006A男，45岁。发作性呼吸困难5年，再发3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、发热，有甲状腺功能亢进病史1年。查体：BP135/90mmHg,呼气延长，双肺可问及哮鸣音。发生呼吸困难最可能的A.大支气管狭窄B.大支气管梗阻C.小支气管狭窄

D.呼吸面积减少E.肺泡张力增高2A.下列对于心源性呼吸困难描述不准确的是 A.劳累时发生或加重B.睡眠时缓解或减轻C.发作时可有发绀D.严重时咳粉红色泡沫痰E.休息时缓解或减轻3A.表现为吸气性呼吸困难,严重时呈三凹征,见于A气管内异物B.肺不张C.肺气肿D.肺水肿E.自发性气胸A.Cheyne-Stokes呼吸B.Kussmaul呼吸C.Biots呼吸

D.叹气样呼吸E.抽泣样呼吸4B.糖尿病酮症酸中毒患者常见的呼吸困难类型是.5B.癔症患者常见的呼吸困难的类型是第38页/共92页八、心悸心悸的常见病因及临床意义（1）心搏增强:心室肥大、甲亢、贫血、发热等（2)心律失常（3)心脏神经症第39页/共92页九、恶心、呕吐1.常见病因反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐2.临床表现及意义呕吐的时间呕吐与进食的关系。呕吐的特点呕吐物的性质第40页/共92页十、呕血与黑便1.常见原因1.食管疾病：如食管癌等。2.胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡(最常见)、胃癌等。3.肝、胆疾病：如肝硬化门脉高压症所致的食管或胃底静脉曲张破裂、胆石症等。4.胰腺疾病：胰腺癌等。5.急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病等6.血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。7.其他：尿毒症等消化性溃疡、肝硬化门脉高压症、急性胃粘膜病变是临床上常见的三大疾病。第41页/共92页十、呕血与黑便2.临床表现呕血与黑粪：失血性周围循环衰竭：短时间内失血量超过800(1000)ml,或超过全身循环血量20%，可出现周围循环衰竭的症状，血液学的改变：出血3-4小时后可有Hb及红细胞比容降低。第42页/共92页便血颜色便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短出血量在5ml以上，可以出现粪便隐血试验阳性出血量在50-70ml,可出现柏油样大便胃内积血在250-300ml,，可出现呕血出血量大于500ml,，可出现全身症状。第43页/共92页示例1A无痛性鲜血便应考虑A.痔疮B.菌痢C.直肠癌

D.溃疡性结肠炎E.小肠病变2A.在引起呕血与黑粪的病因中，下列哪项最常见A.食管疾病索B.消化性溃疡

C.胃底食管静脉曲张D.急性胃黏膜病变E.胃癌第44页/共92页

十二、腹痛第45页/共92页1.常见病因(1)急性腹痛：病因很多，易混淆的有：胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝（2）全身性疾病所致的急性腹痛：过敏性紫癜、糖尿病酮症、尿毒症、铅中毒（3）中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛：铅中毒、尿毒症第46页/共92页2.临床表现(1)腹痛部位中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等第47页/共92页2.临床表现(1)腹痛部位中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等第48页/共92页2.临床表现(2)腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致第49页/共92页2.临床表现（3)诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。(4)发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。第50页/共92页常见腹痛疾病

腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系

急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧。可有不洁饮食史

胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛

空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧

数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧，

急性胰腺炎中上腹。持续性剧痛饱餐后突然发作

第51页/共92页示例1A患者，女性，22岁，6小时前出现上腹部疼痛，以后逐渐转移到右下腹部。检查：肝脾不大，右下腹有压痛及反跳痛。诊断首先考虑是：A胃或十二指肠溃疡穿孔；B急性胆囊炎；

C异位妊娠；D肠扭转；E阑尾炎。2A．某患者，男性，40岁，平时常有上腹部痛、返酸等病史，2小时前餐后突然出现上腹部剧烈性痛，并很快弥漫到全腹部，此患者应首先考虑是下列哪种原因所致？A胆囊结石；B急性胃肠穿孔；C急性胰腺炎；D急性阑尾炎；E急性胃炎。第52页/共92页十三、腹泻第53页/共92页示例儿科重点讲解例：急性腹泻的特点哪项不对A.发病急B.病程较短C.多为吸收不良或肠道肿瘤所致D.每天排便可多达10次以上E.粪便量可多而稀薄第54页/共92页黄疸第55页/共92页1.正常胆红素代谢黄疸是指由于血清中总胆红素升高，超34umol/L致巩膜、粘膜、皮肤以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。正常17.1—17.1umol/L，隐性黄疸17.1—34.2umol/L，超过34umol/L称为显性黄疸第56页/共92页2.黄疸的病因分类项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸血清总胆红素（TB）增加增加增加结合胆红素（CB）正常增加明显增加CB/TB＜15%~20%＞30%~40%＞60%尿胆红素-+++尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高PT正常延长延长对VitK反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常清蛋白降低，球蛋白升高正常第57页/共92页3.黄疸的鉴别诊断要点黄疸胡萝卜素增高药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻血胆红素增高不高不高减轻因素肝功能恢复后黄染逐渐减退停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退第58页/共92页示例1.属于阻塞性黄疸的特点是

A.血中非结合胆红素增加,结合胆红素正常B.尿胆红素(-)C.尿胆原增加D.伴消化道出血E.白陶土样大便2．查黄疸病人的血清结合.非结合胆红素均增高,粪便颜色正常,可能是A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸C.胆汁淤积性黄疸D.中心性紫绀E.周围性紫绀3（2006）女性，16岁，因食用过多柿子造成血中胡萝卜素增高，患者出现的皮肤粘膜黄染，首先常出现于：A.手掌、足底B.巩膜C.口腔黏膜D.躯干E.耳后第59页/共92页尿路刺激症第60页/共92页特点尿路刺激症：尿频、尿急、尿痛主要见于尿路感染例1：下列哪项不属于尿路刺激症A.尿频B.排尿不尽C.尿急D.尿痛E.多尿例2;镜下血尿常见于A.肾炎B.肾盂肾炎C.肾结核D.肾癌E.以上均可第61页/共92页排尿异常第62页/共92页特点定义临床意义正常正常人24小时尿量约为1000～2000ml－多尿是指24小时尿量超过2500ml暂时性——饮水过多、应用利尿剂病理性——糖尿病、尿崩症、肾脏疾病、精神性多尿少尿是指尿量<400ml/24h，或<17ml/h肾前性——有效循环血量减少肾性——肾疾病、肾损害肾后性——尿路梗阻、前列腺肥大无尿是指尿量<100ml/24h，或12h完全无尿尿失禁是指尿不能控制而自行流出分为真性、假性、急迫性、压力性尿失禁神经系统病变、逼尿肌损害、尿道括约肌损害（详见7版外科学P626）夜尿增多是指成年人夜间排尿次数超过2次膀胱出口梗阻、膀胱颈顺应性降低充血性心衰、夜间大量饮水第63页/共92页示例例1.多尿是指成人24h尿量大于A.1000mlB.1500mlC.2000mlD.2500mlE.3000ml例2.少尿是指成人24h尿量少于

A.50mlB.100mlC.200mlD.300mlE.400ml第64页/共92页意识障碍第65页/共92页概念：意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍1.常见病因2.临床表现判断意识障碍的程度在临床上非常重要：可以判断病情的严重性，帮助进行治疗及护理第66页/共92页昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。分三阶段。（1）轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。第67页/共92页

意识障碍的程度分级无意识自发动作压眶疼痛反应唤醒反应腱反射瞳孔对光反射生命体征嗜睡有明显存在呼唤有反应存在存在稳定昏睡有存在大声呼唤有反应存在存在稳定浅昏迷可有迟钝无存在存在无变化中昏迷很少重刺激可有无消失迟钝轻度变化深昏迷无无无消失消失显著不稳定第68页/共92页示例例1.某病人推之不醒、呼吸不应、瞳孔散大.角膜反射消失.可能为A.嗜睡B.昏睡C.熟睡D.浅昏迷E.深昏迷例2.深昏迷的病人不出现以下哪项反应A.自发反应完全消失B.全身肌肉松弛C.深浅反射全部消失D.角膜反射存在D.生命体征改变例32007A符合浅昏迷的临床表现是A.对疼痛刺激有反应B.可以唤醒 C.无意识的自主运动消失D.四肢腱反射消失 E.定向力障碍 第69页/共92页例4.2003A符合中度昏迷表现的是A.对光反射存在 B.角膜反射存在 C.眼球无转动D.肌肉松弛 E.深反射消失例5某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠19小时，期间呼之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于

A．昏迷状态B．昏睡状态C．意识模糊状态D．嗜睡状态E．清醒状态第70页/共92页内容多、考点散常见体征知识强化第71页/共92页紫癜1.病因—出血性疾病2.临床特点：出血点(瘀点）:直径<2mm，压之退色紫癜:直径3-5mm瘀斑：直径>5mm血肿：大片出血+皮肤隆起皮下出血应注意与皮疹或小红痣区别：

是否高出皮肤表面，压之是否褪色例1皮疹和出血点的区别主要在于A.颜色不同B.大小不等C.压之退色D.有无疼痛E.持续时间长短例2皮肤粘膜下出血点,直径在3—5mm之间称为A.淤点B.紫癜C..淤斑D.血肿E.皮疹第72页/共92页蜘蛛痣蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。检查方法及分布：上腔静脉分布的区域（面、颈、手背、上臂、前胸和肩部原因：雌激素↑（常见急慢性肝炎、肝硬化）例2011A.蜘蛛痣常见的部位A.上胸部B.上腹部C.足部D.臀部E大腿第73页/共92页淋巴结肿大1.浅部淋巴结的触诊内容:实践技能2.淋巴结肿大的常见原因及临床意义非特异性淋巴结炎引流区域的急慢性炎症淋巴结结核常位于颈部。呈“串珠状”分布恶性肿瘤转移肺癌—转移至右锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结胃癌、食管癌-转移至左锁骨上窝淋巴结（Virchow淋巴结）乳腺癌--转移至腋窝淋巴结鼻咽癌—转移至颈部淋巴结全身淋巴结肿大急慢性淋巴结炎、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等第74页/共92页颈静脉怒张颈静脉怒张提示静脉压增高.

见于有右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉综合症例1语颤增强见于下列哪种疾病：A.阻塞性肺气肿B.大叶性肺炎C.支气管哮喘D.胸腔积液E.气胸例2右心衰竭的特征性表现是

A.绌脉B.呼吸困难C.肝颈静脉反流征阳性

D.咳嗽E.心脏杂音第75页/共92页语音震颤最强的部位---肩胛区及左右胸骨旁1.2肋间隙临床意义：语音传导↑--肺内有实变或空洞语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、气胸，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等例1语颤增强见于下列哪种疾病：A.阻塞性肺气肿B.大叶性肺炎C.支气管哮喘D.胸腔积液E.气胸第76页/共92页异常叩诊音胸部异常叩诊音实音：胸腔积液浊音：肺炎过清音：肺气肿鼓音：气胸、肺空洞[例]关于叩诊音，下列描述哪项不正确A.叩诊正常肺部为清音B.叩诊大量含气空腔脏器呈鼓音C.叩诊实质性脏器为实音D.叩诊被肺遮盖的肺、心为浊音E.以上都不对第77页/共92页示例例1肺气肿时叩诊音A.鼓音B.过清音C.清音D.浊鼓音E.浊音例2气管左移,右胸叩诊呈鼓音,最可能的诊断是A.气胸B.肺气肿C.肺实变D.胸腔积夜E.支气管哮喘例3.女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合A．右侧呼吸增强语颤消失B．右侧呼吸及语颤均消失C．左侧呼吸增强语颤消失D．左侧呼吸及语颤均消失E．双侧呼吸及语颤均增强第78页/共92页异常呼吸音强调：管样呼吸音(病理性支气管呼吸音）见于：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔第79页/共92页啰音-呼吸音以外的附加音临床意义

干啰音双侧性:慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘局限性:支气管内膜结核、肿瘤湿啰音

: 满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿啰音--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿啰音--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿啰音--支气管炎或细支气管炎捻发音--生理性：老年人，长期卧床的病人病理性：肺淤血、肺水肿、肺结核初期第80页/共92页呼吸系统常见病的体征1

病变视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸活动度气管位置语颤音响呼吸音啰音肺实变对称病侧减弱居中病侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音肺气肿桶状减弱居中减弱过清音减弱多无胸腔积液病侧饱满病侧减弱或消失移向健侧减弱或消失实音减弱或消失无肺不张病侧凹陷病侧减弱移向病侧消失浊音消失无气胸病侧饱满病侧减弱或消失移向健侧减弱或消失鼓音减弱或消失无第81页/共92页示例例1.肺部局限性恒定性湿罗音见于A.支气管肺炎B.急性肺水肿C.重症肺炎D.慢性支气管炎E.支气管扩张例2.双肺满布湿啰音见于A.支气管哮喘B.支气管扩张C.肺结核D.急性肺水肿E.支气管肺炎第82页/共92页示例男性，20岁。平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右胸胸痛，咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影。[例3]2004体检不会出现的体征是A.右上肺叩诊浊音B.气管向左偏移C.右上肺语颤增强C.急性面容D.脉率增快[例4]2004最可能的诊断是A.胸膜增厚B.肺脓肿C.肺结核D.大叶性肺炎E.肺梗死第83页/共92页心脏体征心尖部抬举样搏动---左心室肥大震颤—器质性心脏病特征性体征心界---心浊音界改变靴形心：左室增大（哪些？