阳明病胃肠燥热证

阳明病胃肠燥热证第1页/共65页第二章泻下剂第一节寒下大承气汤（《伤寒论》）主证病机分析邪入阳明之腑，入里化热与燥屎相结，腑气不通

积滞内结，迫肠中津液从旁而下

热扰神明，心神浮越伤津劫液，筋脉失养阳气受遏，不达四肢阳明腑实证

热结旁流

发狂痉病热厥第2页/共65页大承气汤（《伤寒论》）阳明主里，统属胃肠，运化水谷，排泄糟粕，位脐腹，主四肢，为中土旁诸脏，其经气旺于申酉之时。第3页/共65页大承气汤（《伤寒论》）主证病机分析阳明腑实证自觉胸脘闷塞不舒脘腹胀满，按之有抵抗感肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥腹痛拒按，大便秘结，脉实有力痞满燥实第4页/共65页热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法第5页/共65页

系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。热厥以本方治疗，属“寒因寒用”治法。第6页/共65页痉病发狂系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致为胃肠实热上扰心神所致第7页/共65页大承气汤---治法

峻下热结、急下存阴邪入阳明之腑，入里化热釜底抽薪第8页/共65页大承气汤方义分析君臣佐大黄四两12克苦寒通降泻下实热积滞芒硝三合9克咸寒润降泻热通便软坚润燥厚朴半斤24克下气除满枳实五枚12克行气消痞第9页/共65页大承气汤煎服法：先煎枳朴后下大黄芒硝溶服“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（《伤寒来苏集》）第10页/共65页大承气汤方名释义本品味多性猛，泻下力强，可熱结，承顺胃气下行，故名大承气汤。者：柯韵伯曰;“味多性猛，制大其服，因名越大。”者：汪昂曰：“承，顺也，十剂曰通可去滞，泄可去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气”大承峻下第11页/共65页大承气汤临床运用辨证要点痞满燥实四症俱全。使用注意体虚慎用。中病即止。寒下法的代表方。舌苔黄燥起刺

舌苔焦黑燥裂

第12页/共65页舌苔黄燥起刺

第13页/共65页舌苔焦黑燥裂

第14页/共65页附方：1、小承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两

厚朴二两

枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。第15页/共65页2、调胃承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两

甘草二两

芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。第16页/共65页3、复方大承气汤（《中西医结合治疗急腹症》）组成：厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。第17页/共65页本方主治何证，病机为何？三承气汤如何鉴别使用？思考题：第18页/共65页案例欣赏痉厥孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏谵语，时常惊厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明内热，非急下存阴，不能挽救。酒炒大黄五钱，芒硝三钱，枳实一钱，厚朴一钱，一剂，大便畅行二次，热退神清，惊厥皆止。以粳米熬粥，缓缓与服。约两日，即知饥而愈。

孟河四家医集，费绳甫医话医案第19页/共65页大黄牡丹汤（《金匮要略》）

主治证侯病机分析：肠痈初起，湿热郁滞证郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。小便自调。时时发热，自汗恶寒。（肠痈已成）舌苔薄腻而黄，脉滑数。湿热搏结气血湿热郁滞肠中，不涉膀胱气血郁滞，营卫失和湿热郁蒸第20页/共65页第21页/共65页大黄牡丹汤---治法

泻热破瘀，散结消肿肠痈初起，湿热郁滞证第22页/共65页大黄牡丹汤方义分析臣佐芒硝桃仁冬瓜子泻热导滞软坚散结活血破瘀清热利湿消痈排脓助君大黄丹皮泻下逐瘀除湿热清热凉血活血散瘀助第23页/共65页大黄牡丹汤配伍特点泻下

清利破瘀大黄芒硝冬瓜仁桃仁本方合三法于一方丹皮第24页/共65页大黄牡丹汤临床运用：辨证要点右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。第25页/共65页舌苔黄腻第26页/共65页案例欣赏肠痈初诊：痛在脐右斜下一寸，西医所谓阑尾炎脉大而实，当下之，用仲景法。生军五钱，芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两丹皮一两。二诊：痛已略减，右足拘急，不得屈伸，伸则牵中通，宜芍药甘草汤。赤白芍各五钱，生甘草三钱，炙乳没各三钱。三诊：右足已伸，腹中剧痛如故，仍宜大黄牡丹汤以下之。生川军一两，芒硝七钱（冲）桃仁五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。（曹颖甫医案）第27页/共65页案例欣赏西医之阑尾炎属于中医之肠痈范围。本案患者痛在脐右斜下一寸，脉大而实。医者用仲景之大黄牡丹汤以下之，可谓用意颇深。曹颖甫曰：肠痈一证舍大黄牡丹汤以外，别无良法。本案曹氏抓住患者脉证俱实，故敢放胆施治，获得痊愈。第28页/共65页第二节温下适用病证：里寒积滞实证温脾汤《备急千金要方》第29页/共65页温脾汤主治病机寒积阻于肠道脾阳不足腹痛便秘，脐下绞结绕胶不止。

手足不温，苔白不渴脉沉弦而迟。阳虚寒积证第30页/共65页温脾汤---治法

攻下冷积，温补脾阳阳虚寒积证第31页/共65页温脾汤方义分析大黄附子君芒硝干姜臣当归人参佐甘草使泻下泻下温阳温阳补气补血调和助助“去性存用”第32页/共65页温脾汤配伍特点：

温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。第33页/共65页温脾汤临床运用腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。辨证要点第34页/共65页苔白第35页/共65页本方用大黄目的何在？如何理解“去性存用”法？思考题：第36页/共65页案例欣赏高某，女。平素有习惯性便秘，此番有六日未大便。大凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取决于一时，停药则其秘如故。面色不华，脉软，用药以振奋肠机能。方药：全当归、杭白芍、生麦芽个12克生白术、薤白头、生鸡金各9克广木香6克炙草3克。二诊：服上方无效，余千金温脾饮，方药：党参、熟大黄、元明粉（分冲)各9克干姜、炙草各3克熟附块（先煎）6克当归12克。服后3小时即效。

（章次公医案）便秘第37页/共65页案例欣赏（分析）本案属冷积便秘。该患者平素有习惯便秘，初用健脾温通之剂，药轻病重，无济于事。然面色不华，脉软，也反映出脾之功能受到影响。用温脾汤以攻逐冷积，温补脾阳，使阴寒得去，积滞得出，此方证响应，其疗效章显，方治颇有精义。第38页/共65页第三节润下适用病证：肠燥津亏，大便秘结证。麻子仁丸（脾约丸）

《伤寒论》

第39页/共65页麻子仁丸主证病机分析胃肠燥热，脾约便秘证指津液不足而大便秘结的一种病证。多因脾的运化功能失调，散津功能被制约，致使肠中津液不足，故大便干结难解。

第40页/共65页脾的运化水津上输而走水道下行而滋润肠道《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”胃家，如《灵枢·本输》所说：“大肠小肠皆属于胃。”水津运行于肠道，则使大便正常有序而不溏不硬。

第41页/共65页水饮胃脾肺膀胱全身胃热小便数肠燥直入膀胱大小肠第42页/共65页麻子仁丸

---治法

润肠泄热，行气通便胃肠燥热，脾约便秘证第43页/共65页麻子仁杏仁白芍君臣大黄枳实厚朴佐佐使白蜜麻子仁丸方义分析润肠润肠降肺敛脾阴缓急止痛制枳朴之燥润肠轻下热结小承气汤润攻第44页/共65页麻子仁丸配伍特点下不伤正润不滋腻攻润结合小承气汤质润多脂的麻仁、杏仁、芍药、白蜜第45页/共65页麻子仁丸临床运用辨证要点使用注意本方剂型服法特点大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。第46页/共65页思考题：麻子仁丸与小承气汤主证有何区别？小承气汤：有腹证（证较重）麻子仁丸：无腹证，无腹痛及拒按症状。“不更衣无所苦”第47页/共65页为什么称麻子仁丸为缓下之剂？1、本方无腹证；2、本方以润养为主，泻下为辅。3、用蜂蜜缓小承气之峻烈之性。4、丸剂为缓。思考题：第48页/共65页案例欣赏曾治病人刘某，男，28岁。大便燥结，五六日一行，每次大便困难异常，往往用力太过而汗出如雨，口唇发干，以舌舐之则起厚皮如痂，撕则唇破出血，其脉沉滑，舌苔干黄，是胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，当唇燥干裂。用麻子仁丸一剂而愈。（刘渡舟）脾约第49页/共65页第三节润下适用病证：肠燥津亏，大便秘结证。济川煎

《景岳全书》

第50页/共65页济川煎主证病机分析肾虚阳气不足，精津亏乏之便秘证肾主五液，开窍于二阴而司二便。第51页/共65页济川煎主治病机

肾阳不足，气化无力

肾虚精亏，肠失濡润便秘，小便清长

大便秘结难解腰膝酸软，头目眩晕肾虚便秘证苔白不渴，脉沉细而迟。第52页/共65页济川煎

---治法

温肾益精，润肠通便肾阳不足，精津亏虚第53页/共65页肉苁蓉当归牛膝君臣枳壳泽泻佐佐使济川煎方义分析咸温润降温肾益精润肠通便补血润肠通便补肝肾壮腰膝性善下行补润性降而润入肾泻浊升麻升清阳降浊降气宽肠第54页/共65页济川煎配伍特点：

温肾益精为主，润肠通便为辅，补中有泻，降中有升，寓通于补之中，寄降于升之内。方名“济川”意在资助河川以行舟车之意。

第55页/共65页苔白第56页/共65页第四节逐水十枣汤《伤寒论》适用病证：水饮壅盛于里之实证。第57页/共65页主治：悬饮、水肿十枣汤主治病机分析水饮壅盛于里饮停胸胁饮停心下饮停脘腹饮邪犯胃饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦头痛目眩腹胀心下痞硬短气咳唾胸胁引痛干呕水肿一身悉肿，下半身尤甚悬饮实水上干清阳第58页/共65页十枣汤

---治法

攻逐水饮水饮壅盛于里第59页/共65页十枣汤方义分析芫花大枣甘遂大戟行经隧络脉之水湿

善泻脏腑之水邪

善消胸胁痰癖伏饮

益脾缓中缓和诸药毒性

10枚攻补第60页/共65页十枣汤用法

三药为散，大枣煎汤