阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用

阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用第1页/共69页心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群内容提要第2页/共69页心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群内容提要第3页/共69页由于心脑血管动脉粥样硬化所引起的心脏和／或脑组织的缺血性或出血性疾病心脑血管疾病的含义第4页/共69页

不良生活方式：沙发、土豆文化正日益侵蚀和威胁着人们的健康第5页/共69页文明的进步=健康的退步？第6页/共69页我国居民的健康问题日趋严重中国居民成人肥胖率达7.1%第7页/共69页我国居民的健康问题日趋严重中国儿童肥胖率达8.1%第8页/共69页2005年7月2日，扮演毛泽东的特型演员古月在广东某桑拿中心洗完澡，感胸闷严重，晚23时03分呼叫急救车，古月一见医生，立即两手抱住医生的手说：“我不行了，我不行了。”一分钟后，……我国居民的健康问题日趋严重第9页/共69页2005年8月18日，46岁的著名小品演员高秀敏在家中发生心源性猝死我国居民的健康问题日趋严重第10页/共69页2006-12-20著名相声演员马季因心肌梗死，在家中猝死，享年72岁第11页/共69页2007-6-23著名相声演员侯耀文心肌梗塞猝死我国居民的健康问题日趋严重第12页/共69页历史上也有许多伟大人物被脑中风夺去生命列宁美国总统罗斯福英国首相

丘吉尔前苏联斯大林第13页/共69页心脑血管疾病:成为人类健康的巨大威胁WorldHealthReportwww.WHO.ORG2000年心脏病、脑卒中死亡人数17,500,000（占各种死亡的1/3）80％分布在低中等收入国家2020年心脏病、脑卒中死亡人数25,000,000（预计死亡增加50％）

76%分布在发展中国家相当于艾滋病、结核、疟疾、DM、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病死亡人数的总和第14页/共69页心脑血管疾病：危害人类健康的

头号杀手

据资料统计：我国每年有300多万人死于心脑血管疾病，约占总死亡人数的50%心脑血管疾病50%其他疾病50%第15页/共69页2006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒我国主要致死原因：心脑血管疾病随着人口老龄化的加剧，我国心脑血管疾病的发病率较20世纪50年代上升4倍，且呈现年轻化趋势死亡率（1/10万）第16页/共69页高血压1.6亿高脂血症1.6亿糖尿病4000万糖尿病前期6000万烟民及被动吸烟12亿超重或肥胖2.6亿我国庞大的心脑血管疾病后备军中国心血管病报告2005第17页/共69页心脑血管疾病的严重后果高发病率高死亡率高致残率高社会负担第18页/共69页心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群内容提要第19页/共69页粥样斑块形成：纤维帽与其下的胆固醇结晶第20页/共69页第21页/共69页斑块内出血管腔狭窄钙盐沉积中膜萎缩胆固醇结晶内膜增厚第22页/共69页冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞

血栓形成第23页/共69页血栓形成-心脑血管疾病

共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作第24页/共69页动脉血栓形成过程动脉硬化斑块形成(血流尚通)‏动脉血栓形成(血流阻断)‏第25页/共69页第26页/共69页阿司匹林

抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激阿司匹林环氧化酶PGI2抑制促进血管内皮血小板TXA2û第27页/共69页第28页/共69页心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群内容提要第29页/共69页亡羊补牢不如事先防范第30页/共69页InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防可控!!!心脑血管疾病美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血管病的有效预防第31页/共69页心脑血管疾病严重威胁人类的健康WHO:2000～2020年，死于心脑血管疾病的患者数目发达国家低收入和中等收入国家500万600万1000万1900万20002020发展中国家重中之重第32页/共69页“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向预防为主，防治结合“健康中国2020”战略卫生卫生部部长陈竺第33页/共69页何为心脑血管事件的一级预防？心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。第34页/共69页一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管事件一级预防的措施第35页/共69页阿司匹林抗血小板功效卓越AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例减少1例脑梗死每4例减少1例每天一片第36页/共69页阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD

高血压最佳治疗研究HOT

美国内科医师健康研究PHS

一级预防方案PPP血栓预防试验TPT

女性健康研究WHS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989199219881998199820012005总死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%

IHD发病率降低20%

首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低

心梗发生率降低28%

循证数载，坚实有据2008

J-PAD

致死性心脑血管事件显著降低

J-PAD:小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究

第37页/共69页指南唯一推荐用于一级预防的药物`一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD一级预防二级预防稳定期第38页/共69页心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群内容提要第39页/共69页阿司匹林一级预防人群

糖尿病患者高血压患者

10年心脑血管风险在6-10%以上的人群房颤患者外周动脉疾病(PAD)患者颈动脉狭窄患者第40页/共69页MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率心血管疾病其他0%20%40%60%80%100%LondonSwitzerlandWarsawBerlinZagredHongKongTokyoHavanaOklahomaArizona75%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病第41页/共69页阿司匹林使糖尿病患者获益PHSPHSPHSPHSPHSWHSJ-PADETDRS糖尿病亚组首次心肌梗死降低61%糖尿病亚组首次脑梗死危险降低58%致死性心脑血管事件降低90%HOT糖尿病亚组心肌梗死风险下降36%心肌梗死降低28%PHSJAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.JAMA1992;268:1292–300第42页/共69页2008ADA指南一级预防推荐1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防(A级)年龄＞40岁 血脂异常冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的

C

级证据提高到A级烟吸高血压（130/80mmHg）微量或明显蛋白尿第43页/共69页中国2型糖尿病指南一级预防推荐心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：血脂异常心血管疾病家族史微量或明显蛋白尿2007中国糖尿病指南吸烟

高血压（130/80mmHg）第44页/共69页糖尿病患者一级预防简易评估法30-40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林第45页/共69页阿司匹林一级预防人群

糖尿病患者

高血压患者

10年心脑血管风险在6-10%以上的人群房颤患者外周动脉疾病(PAD)患者颈动脉狭窄患者第46页/共69页高血压最适研究(HOT)表明，阿司匹林使高血压患者心血管事件及心肌梗死发生率显著降低心肌梗死风险下降36%主要心血管事件风险下降15%未发现出血事件显著增加阿司匹林可使高血压人群获益HanssonLetal.Lancet,1998;351:1755–62第47页/共69页血压控制良好的患者推荐使用

阿司匹林对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超过50岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。

---ESC/ESH高血压指南2007JNC7、中国专家共识、中国高血压防治指南也有类似的推荐第48页/共69页高血压患者一级预防简易评估法50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林50岁以下

血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林第49页/共69页阿司匹林一级预防人群

糖尿病患者高血压患者

10年心脑血管风险在6-10%以上的人群房颤患者外周动脉疾病(PAD)患者颈动脉狭窄患者第50页/共69页阿司匹林可使普通人群获益Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美国内科医师健康研究Women’sHealthStudy女性健康研究首次脑梗死危险降低24%首次致死性MI降低66％首次MI降低44％无血栓疾病史的健康男性医生无慢性疾病史的健康女性男性女性未增加出血不良事件的发生小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异NEnglJMed2005,352:1295-1304第51页/共69页10年心脑血管风险≥6%-10%者

推荐使用阿司匹林对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险≥6%~10%），推荐长期服用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（IA级）。

-----AHA/ASA2006对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75-100mg/d的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗（IA级）

----ACCP8第52页/共69页阿司匹林一级预防简易评估法危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史（一级亲属男<55岁，女<65岁冠心病史）第53页/共69页风险越高获益越多630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验阿司匹林75-500mg/d

5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%一级预防荟萃分析X√√第54页/共69页阿司匹林一级预防人群

糖尿病患者高血压患者

10年心血管风险在6-10%以上的人群

房颤患者外周动脉疾病(PAD)患者颈动脉狭窄患者第55页/共69页

包括阵发性房颤在内的房颤患者，若只具备一项卒中危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服VKA（如华法林）（1A级）或阿司匹林75~325mg/d（1B级）年龄≤75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服阿司匹林75~325mg/d（1B级）

-----ACCP8房颤患者卒中低危人群推荐

使用阿司匹林卒中危险因素：年龄>75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰竭第56页/共69页阿司匹林一级预防人群

糖尿病患者高血压患者

10年心血管风险在6-10%以上的人群房颤患者

外周动脉疾病(PAD)患者颈动脉狭窄患者第57页/共69页PAD患者推荐抗血小板治疗

与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（IA级）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（IB级）的外周动脉疾病患者，建议终身抗血小板治疗无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者，服用阿司匹林（75~100mg/d）优于氯吡格雷（2B级）---ACCP8第58页/共69页阿司匹林一级预防人群

糖尿病患者高血压患者

10年心血管风险在6-10%以上的人群房颤患者外周动脉疾病(PAD)患者

颈动脉狭窄患者第59页/共69页无症状颈动脉狭窄指南推荐所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（IB级）

-----AHA/ASA2006第60页/共69页阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月心血管事件/每1000名患者第61页/共69页552233肥胖筛查772255胆固醇筛查和治疗（男≥35岁，女≥45岁）773344宫颈癌筛选221111成人糖尿病筛查884444流感疫苗（≥50岁）883355筛选高血压（≥18岁）10105555戒烟10105555儿童时期免疫10105555应用阿司匹林预防（男≥40岁，女≥50岁）Total经济效益评分健康获益评分