降钙素原PCT及临床应用

降钙素原PCT及临床应用第1页/共55页降钙素原(PCT)

及临床应用第2页/共55页细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用123第3页/共55页临床细菌感染/脓毒血症的挑战急诊科

怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断

...........血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断

..........第4页/共55页

脓毒症的死亡率脓毒症是一种死亡率较高的疾病,是非心脏内科ICU病人死亡的主要原因.死亡率:40%-50%(十年来一直未变)Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968第5页/共55页快速诊治——临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第6页/共55页临床指征:

不特异

SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学:

血培养检测阳性率不高，微生物培养时间长等脓毒血症的诊断培养

鉴定及药敏

报告

微生物感染诊断流程第7页/共55页血培养遇到的问题报告时间较长(48–72h)当前遇到的临床灵敏度较低

*国内大多数医院阳性检出率<15%抽血时间点、部位、血量、瓶数等抽血是否规范感染部位是否容易导致血培养阳性血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！第8页/共55页PCT与血培养阳性率关系PCT：0.1－0.5ng/ml时，血培养阳性预测值为：87％－99％血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高ChanYL,etal.CritCare,2004,8(1):R12-20高PCT水平患者血培养更容易获得病原学结果第9页/共55页培养

鉴定及药敏

报告

高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断降钙素原

Procalcitonin(PCT)第10页/共55页细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用312第11页/共55页PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT

在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统正常情况下降钙素原生物学特性细菌感染/脓毒血症第12页/共55页降钙素原－细菌感染的标志物亚急性心内膜炎脓胸肾盂肾炎、急性腹痛关节炎脑膜炎急性心内膜炎胰腺炎中毒性休克综合征血液感染中性粒细胞减少症第13页/共55页

一健康受试者一次性注射内毒素后，观察其血浆PCT浓度。诱导期按动力学分二期描述：在第一阶段（＜6h），即潜伏期2-3小时（第一次测量的数值是=3h)PCT大约每小时增加0.5ng/ml,在后一阶段，连续测量，大约每一小时增加50ng/ml。PCT动力学BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-892)。第14页/共55页细菌与病毒感染时PCT的合成AdaptedfromChrist-Crainetal.2005第15页/共55页影响PCT合成的因子

病毒感染时，释放INF-γ和IL-1β，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1β，造成了PCT的大量释放。

Adaptedfrominscheidetal.2003第16页/共55页革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌

厌氧菌革兰氏阴性菌感染时PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。第17页/共55页PCT与真菌感染念珠菌

念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌

PCT会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律第18页/共55页念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染脓毒症

vs细菌感染脓毒症第19页/共55页PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线第20页/共55页非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007第21页/共55页ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519

诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减,半衰期约20-24小时，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化各生物学指标的评估性能第22页/共55页感染组对照组PCTWBCCRP各生物学指标的评估性能第23页/共55页细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用123第24页/共55页PCT急诊临床应用的专家共识（2012）第25页/共55页脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。第26页/共55页1PCT简介1．1PCT主要的生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。1．2PCT的检测方法和稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。第27页/共55页1PCT简介1．3PCT的正常值及参考范围：①健康人＜

0.05ng／ml。②老年人、慢性疾病患者、不足10％的健康人＞

0.05ng／ml，最高可达0.1ng／ml，一般不超过0.3ng／m1。③脓毒症诊断界值：＞0.5ng／ml；④严重脓毒症和脓毒性休克：5～500ng／ml之间；⑤极少数严重感染＞

1000ng／ml。第28页/共55页第29页/共55页1．4导致PCT升高的常见疾病：第30页/共55页2PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议2.1细菌感染2．1．1呼吸系统感染PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。约50％的细菌性肺炎PCT<0.5ng／ml，28％的细菌性肺炎患者PCT<0.1ng／ml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。第31页/共55页PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(<0.1ng／ml)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。疗效评估：持续升高或不降是治疗无效的表现。严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。第32页/共55页

呼吸系统感染PCT浓度（ng/ml)临床意义处置建议<0.1基本没有细菌感染的可能性强烈建议不使用抗生素0.1～0.25细菌感染的可能性不大不建议使用抗生0.25～0.5可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素>0.5很可能存在需要治疗的细菌感染强烈建议使用抗生素注:﹡对于入院时已经服用抗生素的患者，pct<0.25ng/ml，建议停用已经使用的抗生素。﹡如果与基线值比较，pct浓度下降80％以上，建议停用抗生素。下降90％，强烈建议停用抗生素。第33页/共55页2．2病毒感染：病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2ng／ml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。第34页/共55页真菌感染侵袭性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染确诊患者，PCT变化趋势可作为治疗监测的指标长期抗生素治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能第35页/共55页3PCT水平监测在脓毒症中的应用3．1用于脓毒症的诊断和鉴别诊断：PCT水平：脓毒症≥非脓毒症，细菌性≥非细菌性。脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5ng／ml。PCT<0.05ng／ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。PCT检测时间窗(一般为起病3~6h)。急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12h后复查。第36页/共55页3PCT水平监测在脓毒症中的应用3．2PCT与血培养阳性率的关系：血培养阳性PCT水平较阴性患者高。PCT>0.1ng／ml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100％，特异性80％。PCT在0.1～0.5ng／ml时排除血流感染的阴性预测值在87％～99％。第37页/共55页3PCT水平监测在脓毒症中的应用3．3评估脓毒症严重程度和病情进展情况：PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度呈正相关。第38页/共55页3PCT水平监测在脓毒症中的应用从0．5ng／ml上升超过2ng／ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。超过2ng／ml甚至大于10ng／ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90％)。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。PCT持续升高：提示感染加重或治疗失败，PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。第39页/共55页建议对下列患者监测PCT趋势：(1)监测和评估抗生素治疗效果：①所有接受抗生素治疗的患者；②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测)；③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。第40页/共55页建议对下列患者监测PCT趋势：(2)监测并发细菌感染的情况：①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等)(建议每天检测)；②长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)；③置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)；④免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)；第41页/共55页建议对下列患者监测PCT趋势：⑤手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；⑥有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)；⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者。第42页/共55页3PCT水平监测在脓毒症中的应用3．4脓毒症预后判断：治疗后PCT水平迅速下降：通常提示预后良好，PET维持原水平或升高：提示预后不良。第43页/共55页3PCT水平监测在脓毒症中的应用3．5指导抗生素的使用和监测治疗效果：通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降。第44页/共55页（1）抗生素开始治疗的指征PCT浓度（ng/ml)抗生素治疗指征<0.1不建议使用(取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25ng／m1)；>0.25也可能意味感染，可以开始抗生素治疗（有其他支持感染的证据）>0.5需要开始抗生素治疗(排除其他导致PCT增高的原因)第45页/共55页（2）抗生素疗效判断的标准72h内PCT浓度变化治疗效果治疗方案每天下降30%以上有效方案继续下降不明显需评估结合患者临床症状，评估方案没有下降不佳调整方案第46页/共55页（3）抗生素疗程确定的依据一周左右PCT下降90％以上抗生素治疗停止抗生素治疗对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经3~5d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。第47页/共55页4影响PGT水平的非感染性疾病4．1外科手术和创伤：术后第1、2天达峰值，峰值可达2ng／ml。术后PCT>5ng／ml是出现并发症的预测因素。4．2器官移植：急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。第48页/共55页4影响PCT水平的非感染性疾病4．3肾功能不全：不是影响决定因素。严重肾功能不全(肌酐清除率<25ml／min)的患者，建议使用0.5～1.5ng／ml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。第49页/共55页4影响PCT水平的非感染性疾病4．4肿瘤：一般不会诱导PCT生成，<0．5ng／ml。甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移轻度增高：肝转移在0.5ng／ml左右；全身转