难免流产的学习教案

难免流产的学习教案第1页/共30页

定义流产：①妊娠﹤28W，胎儿体重﹤1000g而终止者。②妊娠﹤20W，胎儿体重﹤500g而终止者。早期流产：妊娠﹤12W晚期流产：妊娠≧12W～﹤28W有生机儿：妊娠≧20W～﹤28W，体重500～1000g自然流产：发生率10％～15％人工流产：第2页/共30页婚育禁忌举例忌同病相“恋”忌近亲结婚忌蜜月受孕忌高龄妊娠忌孕期无节制性生活第3页/共30页母方影响遗传（品种）年龄孕育空间与环境：子宫、内膜（土壤）感染:TORCH等第4页/共30页第5页/共30页Toxoplasma感染

孕妇应在怀孕早期接受检查TORCH孕早期感染最危险

孕早期孕中期孕晚期孕龄胎儿感染胎儿损伤轻27%59%重中9%第6页/共30页母方影响健康状况：贫血、高血压等环境与其他：营养、辐射、噪音、药物与化学第7页/共30页父方影响遗传（品种）：染色体、精子年龄感染:生殖道炎症等生活方式：吸烟、酗酒、洗桑拿等环境与其他：职业、营养、辐射、噪音、药物与化学第8页/共30页病理流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出

第9页/共30页病理早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘有时由于底蜕膜反复出血，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎第10页/共30页临床分类及其特征根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程流产的过程发展如下：继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产第11页/共30页

临床表现1、停经2、阴道流血3、腹痛4、休克：出血多、感染12周之前：流血→腹痛→排出12周以后：腹痛→流血→排出第12页/共30页临床分类及其特征（一）先兆流产早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感妇科检查子宫颈口闭子宫大小与停经月份符合经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠第13页/共30页临床分类及其特征（二）难免流产

指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来此时阴道流血增多腹痛加重，羊膜已破或未破妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞子宫与停经月份相符或略小第14页/共30页临床分类及其特征（三）不全流产

指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克腹痛加剧妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份第15页/共30页临床分类及其特征（四）完全流产指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量腹痛消失妇科检查子宫颈口关闭子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止第16页/共30页

流产的类型及临床表现

阴道腹痛组织物宫口子宫B超流血排出大小先兆流产少轻无未开相符难免流产增多加重无/嵌顿扩张略小不全流产多/不止重部分排出扩张小完全流产少/停止好转完全排出闭小先兆流产→继续妊娠难免流产→完全流产不全流产第17页/共30页

特殊类型的流产稽留流产（过期流产）：胚胎或胎儿在宫内死亡未及时排出。复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次

或3次以上的自然流产

原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤

流产合并感染：第18页/共30页第19页/共30页诊断（一）病史有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。（二）体格检查

观察患者全身情况，有无贫血，测量BP、P、T等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。第20页/共30页诊断（三）辅助检查1．B超检查流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。可测定hCG、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。第21页/共30页

鉴别诊断各种类型流产的鉴别疾病鉴别：异位妊娠葡萄胎功血子宫肌瘤第22页/共30页治疗应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。1、先兆流产

应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素0.03～0.06g。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。第23页/共30页治疗2、难免流产3、不全流产以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。第24页/共30页

治疗（3）4、完全流产：不需特殊处理。5、稽留流产：易引起母体凝血功能障碍（1）血常规及凝血功能检查（2）雌激素准备（3）术前输血或备血（4）子宫＜12孕周－－钳刮、重复刮宫子宫≧12孕周－－宫缩剂、雷凡诺尔引产

如有凝血功能异常，则应纠正后再刮宫或引产。第25页/共30页

治疗（4）

6、复发性流产：根据病因治疗

孕前检查的必要性孕前检查卵巢功能、夫妻染色体、血型、精液、妇科检查、HSG、宫颈内口机能

宫颈内口环扎术第26页/共30页

治疗（5）

7、流产合并感染

原则：先控制感染，再刮宫。流血不多：控制感染→刮宫流血多：广谱、足量抗生素、输血→夹出宫腔大块组织（禁忌刮宫）→出血减少→控制感染→刮宫感染性休克：抗休克（抗生素、激素）