难治性癫癎临床诊治

难治性癫癎临床诊治第1页/共57页名称多顽固性癫痫refractoryepilepsy,RE慢性癫痫chronicepilepsy治疗困难性癫痫difficulttotreatepilepsy,DTE持久性癫痫persistentseizure,PS不能控制性癫痫uncontrolledepilepsy,UCE严重癫痫severyepilepsy,SE药物抵抗性癫痫drug-resistantepilepsy,DRE难治性癫痫intractableepilepsy,IE第2页/共57页

目前还无统一定义。

IE不包括诊断错误、治疗不当、依从性差等医源性因素。

国内外目前对IE的定义存在诸多不足。某些癫痫和癫痫综合征一旦确诊就是IE，如颞叶癫痫、WS、LGS等。“至少每月4次以上，至少观察2年”等限定也欠恰当。

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发病率：实际发病率难定。

难治性癫痫(intractableepilepsy)约占全部癫痫患者的20％～30％。随着新

AEDs应用，IE会随之减少，加上手术和非药物疗法，IE的比例会更小。难治性≠不治之症癫痫是可治疗疾病

第4页/共57页易发展成难治性癫痫的常见病因1、医源性

用药方法不当

未按发作类型选用AED,单药或多种药物小剂量合用。BenbadisSR(2003，美国)回顾检查158例特发性GTCs治疗中仅29％选药正确，71％用药不正确，其中大多数转变成耐药性癫痫。

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病人不依从：药物副作用:因某些AED副作用大，患者不愿服用而服中草药。服药不规则，随意换药、停药，增减药量，漏服，缺乏卫生知识，经济原因等。

2、发作类型

复杂部分性发作;

发作频率高，每日发作数次或多次发生SE;

失神发作发展成大发作;

3、起始治疗晚第6页/共57页

4、与疾病有关脑结构损害：皮质发育障碍（DCDs包括神经元异位、皮质发育畸形、半侧脑萎缩、脑穿通畸形、巨脑回、微脑回、双皮质、结节性硬化等）、海马硬化、脑瘤、脑血管畸形、感染、变性疾病等。

难治性脑叶癫痫（额叶癫痫、顶叶癫痫、枕叶癫痫等）；

某些癫痫类型：颞叶内侧癫痫、婴儿期严重癫痫性脑病

某些症状性癫痫和癫痫综合征

肿瘤,AVM,脑外伤,脑炎,婴儿痉挛(WestSyndrome)、LGS、Rasmussen综合征等第7页/共57页

5、遺传异常

染色体异常、基因病变;

6、耐药先天性耐药:从起病之时就已存在耐药，对所有的AEDs治疗均无反应，任何AEDs均不能控制发作，多见于多药耐药基因(MDR)过度表达，或癫痫综合征。

后天获得性耐药：病程初期多对AEDs治疗有良好反应，经过数月、几年甚至十多年后逐渐发展成耐药性癫痫，尤其是儿童期发病的癫痫患者发展至耐药性癫痫的时间会更长。癫痫发作和AEDs使用不当两种因素均可诱导耐药的发生。形成癫痫耐药过程中患者病情常有波动，耐药现象忽重忽轻甚或停止，或出现短暂可逆的耐药现象，或经AEDs治疗后发作停止。

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代谢性耐药：相同剂量下血药浓度逐渐降低；药物生物半衰期缩短；曲线下面积下降；发作增加副作用减少；增加剂量可再获疗效。CBZ、BZD

功能性耐药(MDR异常表达）PHT:10-15%;PB,PRM,VPA等

再发耐药：运用一种或多种AEDs治疗后患者癫痫发作得到控制，但停药数月或数年后癫痫再发。此中大部分患者通过服用以往有效的AEDs后癫痫发作又可获得控制，而少部分患者使用多种AEDs的单药或联合用药后均不能控制发作。

GABAA受体亚基结构或表达改变能引起BZDs类和其他GABAA受体介导的AEDs的效应发生变化造成耐药。

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ABC超家族转运体分为ABCA－ABCG亚型，P-糖蛋白(Pgp)属于ABCB1型，多药抗药性相关蛋白(MRP1－7)属于ABCC1、C2和C5等亚型。

MRP1是一种具有能量依赖的“药泵”功能，能将一大类细胞毒性药物泵出细胞外或导致药物在细胞内重新分布，使达到靶点的药物浓度降低，导致肿瘤细胞对该药物的耐受性。MRP1是一种有机阴离子转运蛋白，其转运底物为有机阳离子、及与谷胱甘肽、葡萄糖醛酸脂、硫酸酯结合的中性药物和其他少数药物。在肿瘤患者呈高表达。

谷胱甘肽S转移酶(GST-π)在肿瘤组织中通过催化方式降解药物而减弱化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用导致耐药，在肿瘤患者呈高表达。第10页/共57页Tishler对19例难治性癫癎患者行手术时切取的脑组织作检验,发现其中11例MDR1基因表达高于正常人的10倍。重医附一院的研究：1/3IE病人MDR1表达增高。谷胱甘肽,尤其是谷胱甘肽S转移酶和蛋白激酶C、α-肿瘤坏死因子可通过改变酶的活性,调节磷酸化等多种途径,在并非一定增加MDR表达的基础上增加MDR药物泵出功能

同时谷胱甘肽S转移酶也是体内促进药物分解的重要因素,参与难治性癫癎的形成

7、精神性诱因焦虑、恐惧。第11页/共57页

8、其他

代谢性病因：

葡萄糖载体1型(

Glucosetransportertype1GLUT-1)

缺陷引起儿童学习困难和IE。CSF中葡萄糖水平降低而血糖正常。编码GLUT-1蛋白基因定位于1p,AD遗传。用AEDs和生酮饮食治疗。第12页/共57页

肖波等（2004）报告1650例难治性部分性癫痫患者的病因，41.4％有病因：脑外伤20.9％，发热惊厥6.5％，脑膜炎5.4％，脑炎5.0％，围产期损伤2.9％，癫痫家族史0.7％。手术病理证实有瘢痕19.2％，血管畸形17.7％，海马硬化16.2％，肿瘤15.0％，胶质增生12.1％，神经元异位7.4％，颅内感染4.5％，其他7.9％。有人在7374例脑活检中发现DCDs占1.9％。第13页/共57页

应除外以下情况非癫痫性发作疾病：晕厥、TIA、偏头痛假性发作：AEDs加重癫痫发作：某些特定病因：颅内感染代谢性疾病：血糖异常、酸中毒、高血氨等

VitB6缺乏（婴幼儿频繁发作）第14页/共57页

AEDs加重癫癎发作AEDs 发作加重PB 失神发作、强直性发作BZD 强直(i.v.应用，LGS和婴儿痉挛)CBZ、PHT失神发作、肌阵挛发作、失张力发作、强直发作VGB,TGB 失神发作、肌阵挛发作GBP 肌阵挛发作LTG 婴儿严重肌阵挛癫癎中的多种发作类型(SMEI)第15页/共57页Schmidt提出儿童六级标准：

0级：一种非一线药物，与剂量无关；

1级：一线药物，低于推荐剂量；

2级：一线药物，剂量在推荐范围；

3级：一线药物，血药浓度在治疗范围；

4级：一种以上一线药物，最大耐受剂量；

5级：二种以上一线药物，最大耐受剂量，达有效血药浓度。

3-5级可划为IE，但真正可称为耐药性IE者只有第5条，其中部分病人经添加新AEDs或其他辅助治疗还可康复。第16页/共57页

难治性癫痫诊治中存在的问题一、诊断扩大化主要包括医源性因素造成的继续发作;假性发作，二、误诊分类错误、某些特殊类型癫痫和癫痫综合征，一些引起IE的特殊病因未采用相应的检查予以明确。

三、误治

选药错误(药物与发作类型不符),、剂量不足、换药过频、漏服、停药过早过快；联合用药未按药理学机制

四、手术手术前评估粗糙、定位不准、手术方式欠妥、手术扩大化。第17页/共57页难治性癫痫的临床诊治一、病因诊断二、治疗

1、药物

2、手术第18页/共57页

一、病因诊断

1、确定是癫痫病史、EEG，与非癫痫的主要发作性疾病鉴别

2、确定是难治性癫痫病程和药物治疗史

3、病因是什么?病变部位？

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癫痫与假性发作的鉴别临床特点癫痫假性发作年龄任何年龄任何年龄，老年少眼位眼球上窜或转一侧眼睑紧闭,眼球乱动面色发绀苍白或潮红促发因素不常见情绪紊乱发作时程短可很长运动活动刻板性运动,哭叫强直、角弓反张、多变同步性,无对抗运动头从一侧运动到另一侧.

自动症有对抗运动瞳孔瞳孔散大瞳孔对光反应好光反应消失发作时间昼、夜白天，从不夜间发作尿失禁有罕见身体受伤可发生罕见暗示治疗无效有效而迅速

EEG

多异常正常第20页/共57页

晕厥与癫痫的鉴别临床特点晕厥癫痫发作时体位多直立任何体位发作时间白天昼、夜面色苍白正常或紫绀先兆头晕lightheadeness可有特殊幻觉视力模糊或丧失起病形式逐渐地，偶突然发生短暂幻觉后突然发生植物神经症状明显不明显发作时程短短或长自伤少常见尿失禁少常见EEG正常、或发作时多异常低幅慢波间歇期可正常第21页/共57页

癫痫与偏头痛的鉴别

癫痫偏头痛头痛发生时间发作后首发症状程度较轻剧烈(进行性加重)部位全头性偏侧或全头性恶心呕吐多无常有意识障碍突然发生程度重少有，基底动脉型很快终止意识障碍发生缓慢幻视复杂视幻觉简单(闪光、黑朦)EEG阵发性棘波棘慢波局灶性慢波

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癫痫与TIA的鉴别

TIA部分性发作年龄>40任何年龄系统性疾病心脏或颈动脉疾病多无

意识丧失常有无症状发展缓慢局灶性功能丧失快，肢体运动，感觉缺失、肢体瘫痪阳性感觉症状持续时间长（数分钟-数小时）短（数秒-数十秒）发作频率少频繁EEG非特异性慢波局灶性痫样放电第23页/共57页

辅助检查的选择

MRI,SPECT,PET,DSA和MEG等影像检查

MRIDWI、PWI、FLAIR等成像序列可清楚显示癫痫病灶。适用于检出各种皮质发育障碍如脑室周围和皮质下结节状神经元异位、双皮质畸形、胼胝体发育不良、微小动脉瘤、动静脉畸形、炎性病灶、变性、脱髓鞘病灶和各种脑肿瘤、瘢痕等。

MRS

临床作用有限，主要用于研究。对颞叶癫痫诊断有价值。

fMRI

对外科手术定位和手术方式有价值。

CT

对脑肿瘤、脓肿、寄生虫、炎症、梗死和血肿等有诊断价值。第24页/共57页

对仅有脑功能或代谢异常而无脑结构改变的癫痫灶SPECT和PET有明显优势。SPECT

发作间期SPECT的诊断准确率达70％。如发作期的高灌注区与发作间歇期的低灌注区相同则痫灶的定位更准确。PET

分辨率高，在确定癫痫灶方面优于SPECT,对发作间期PET的诊断准确率达90％。DSA

对动脉瘤、动静脉畸形特别有用。第25页/共57页

癫痫影像学的进展包括

1、

MRI结构影像技术使癫痫灶的定位显著提高；

2、

监测癫痫灶特别是颞叶硬化的发生和进展

；3、活体研究癫痫的结构和功能紊乱特别是部分性癫痫病理生理机制。

近年来的主要影像学进展是对皮质发育障碍、海马硬化及微小病灶的检出等方面。

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皮质发育障碍(Disordersofcorticaldevelopment,DCDs)又称作皮质发育不良(corticaldysplasia),皮质发育畸形(malformationofcorticaldevelopmentMCD）,灰质异位症,神经元移位症(neuronalmigrationdisorders,NMD),在近几年癫痫的病因诊断中DCDs迅速占领了中心位置。

7374例脑活检中占1.9％。难治性癫痫病因中DCDs约占40％；儿童癫痫中DCDs占60％；而MRI检出的儿童DCDs中75％有癫痫发作；成人难治性癫痫的MRI检查中DCDs占12％，而实际发病率还要高。法国ChassouxF(2003)报告高分辨率MRI+stereo-EEG对局灶性皮质发育不良的手术定位有用。第27页/共57页

主要进展是对皮质发育障碍的检出。无脑回伴脑室周围结节状神经元异位皮质下灰质异位伴右侧额叶和胼胝体发育不良第28页/共57页皮质发育不良

左顶叶巨脑回，脑室周围和皮质下灰质异位第29页/共57页第30页/共57页第31页/共57页某女，18岁，结节性硬化。第32页/共57页

海马硬化是颞叶癫痫的原因还是结果?

海马神经元丧失和/或海马硬化是颞叶癫痫的原因还是结果已争论一个多世纪。难治性颞叶癫痫中海马硬化占60％～70％。Mathern（2002）,Kawamura等（2002）发现影像学证实伴海马硬化的29例颞叶癫痫手术标本中60％有淀粉体（Corporaamylacea，CoA）沉积，9例见室管膜下和海马回轻－中度沉积、另9例中－重度CoA沉积，以锥体细胞层最明显。FLAIR成像显示更清楚。大多数神经元丧失部位伴有淀粉体沉积。作者认为CoA沉积是癫痫发作的结果而非癫痫的病因。Bernasconi（2002）等研究发现儿童热性惊厥是造成颞叶早期损害的原因，但GTCs也可引起颞叶特别是海马的进行性损害。现在基本肯定海马硬化是TLE的结果而非病因。第33页/共57页难治性癫痫的处理一、药物治疗1.单药治疗2.联合治疗3.抗耐药机制治疗4.合并焦虑、抑郁症的治疗5.合并智力障碍患者的治疗6.难治性癫痫持续状态的治疗7.老年难治性癫痫的治疗二、手术治疗第34页/共57页

一、药物治疗药物治疗主要原则选药原则：发作类型、癫痫综合征、特殊病因剂量选择：缓慢滴定法配伍选择：作用机制不同、作用相加而毒副作用不相加第35页/共57页

单药治疗

添加剂量或换用新AEDs，如妥泰(TPM)、拉莫三嗪(LTG)、加巴喷丁(GBP)、奥卡西平(OXC)、左乙拉西坦等单药治疗。

联合治疗

新的AED加老AED、新加新AED。波兰Luszczki（2004）报告对IE采用TPM,FBM,OXC和LTG联合用药，其抗癫痫效果以TPM+FBM

和TPM+OXC最好。

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全面性发作（单药治疗总结）

1．失神发作一线用药：ESM乙琥胺，VPA丙戊酸二线用药：LTG拉莫三嗪

2．青少年肌阵挛癫痫

一线用药：VPA

二线用药：LTG、TPM托吡酯、妥泰

3．特发性全面性发作

一线用药：VPA

二线用药：LTG、TPM

还需要更多的多中心、随机对照研究第37页/共57页

部分性发作和继发性全身性发作（单药治疗总结）

1．一线用药：CBZ卡马西平

2．二线用药：LTG、OXC奥卡西平、PHT苯妥英、TPM或VPA。

在一些病人LTG、OXC、PHT、TPM或VPA可作首选，部分病人CBZ无效时可作替代治疗药物。

偶尔，也可酌情合理选用其他类型的抗癫痫药物。第38页/共57页

癫痫性脑病和癫痫综合症（添加治疗总结）

1．West综合症

一线用药：激素治疗，VPA，VGB氨已烯酸二线用药：BZDs、LTG、TPM、ZNS唑尼沙胺、维生素B62．Lennox-Gastaut综合症

一线用药：FBM非氨酯、LTG、TPM

二线用药：BZDs、PB、VGB、VPA、ZNS尚需更多的多中心、随机、对照、长期研究。第39页/共57页

新抗癫痫药药名t½适应类型LTG拉莫三嗪（利必通）25-30GTCS/Abs/PSTPM托吡酯（妥泰）20-30SPS/CPS/GTCS/LGSOXC

奥卡西平1-2(10-15)同CBZGBP

加巴喷丁6-7IESPS/CPS/sGTCSGVG氨己烯酸（喜保宁）5-7IESPS/sGTCSZNS

唑尼沙胺51/21SPS/GTCS/Abs/McsTGB噻加宾5-8IECPS/AbsFBM非氨酯15-23PS/sGTCS/WS/LGSSTP

司替戊醇PS/AbsLVT左乙拉西坦6-8PS/GTCS第40页/共57页

重要新型AEDs的主要分子位点

FBMGBPLTGTPMTGBVGBZNS抑制电压门控钠通道＋＋＋＋抑制非NMDA受体中介的Na+＋抑制NMDA受体中介的Ca+＋抑制低阈值T型钙通道＋加强GABAA受体介导的Cl-＋＋抑制突触前GABA再摄取＋抑制GABA转运酶增加GABA＋增加GABA（机理不清）＋＋抑制碳酸酐酶活性＋未知的新机制＋＋第41页/共57页

AEDs的特殊药动学对其他药物的作用受其他药物的作用PHT诱导剂吸收和与蛋白结合率改变、能被抑制和诱导CBZ诱导剂能被抑制/诱导、活性代谢PB诱导剂能被抑制/诱导PRM诱导剂能被抑制/诱导VPA抑制剂、竞争蛋白结合位点能被抑制/诱导、能被挤出结合位点GBP--LTG--TPM抑制CYP2C19,降低口服浓度能被诱导TGB高蛋白结合能被诱导、能被挤出结合位点ZNS高蛋白结合能被诱导/抑制OCBZ轻诱导剂、抑制CYP2C19,降低能被诱导、药前代谢（MHD)

口服浓度FBM特殊抑制、诱导剂能被抑制/诱导LVT？能被抑制From:FrenchJA,Epilepsia2000;41(suppl.8):s36第42页/共57页

MDRs抑制剂第一代：胺碘酮、尼卡地平、西比灵等，选择性低和有效性差，便开发了高效、无毒的第二、三代Pgp抑制剂；第二代：维拉帕米(钙通道阻滞剂)、右维拉帕米和PSC-833、三氟拉嗪(钙调蛋白拮抗剂)、环孢菌素类(环孢菌素A)等。第三代：OC144-093、LY335979、XR9576等，目前多数处在临床试验阶段。迄今为止,OC144-093被认为是P-gp抑制剂中具有最小非特异毒性的药物。

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MRP拮抗剂：

丙磺舒、MK571和LY402913等。RLIP76是Ral核酸磷酸酶,其配体POB1（REPS2）被证实是人类RLIP76的结合蛋白，它包含一个螺旋状可以和RLIP76结合的C端，最近研究表明POB1在前列腺癌细胞中过度表达。Sushma[17]等用纯化的POB1和突变体POB11–512验证对RLIP76的作用。POB1以浓度依耐性方式抑制DNP-SG（dinitrophenyl-S-glutathione）和阿霉素被转运，而缺乏RLIP76结合点的POB11–512没有这一作用。细胞内POB1增加除了引起外转率下降还可引起细胞内DOX浓度上升，结果首次显示POB1可以调节RLIP76的转运功能，目前POB1仅限于实验报告。第44页/共57页

现在已经有研究者设计了通过载体进入细胞以后表达小分子RNA的DNA序列,或者直接合成小分子RNA,后者在细胞内与MDR表达的mR2NA可以特异性的结合并在细胞内本身所具有的酶的作用下将其切断,使其不能被翻译成多药耐药蛋白。这种转录后基因沉默的方法叫做基因干扰(RNAi)技术。这种新技术已经成为分子生物学研究中的热点。对于药物靶点敏感性下降的问题，可寻找合适的逆转靶点功能或直接作用于发生改变的受体的药物，但目前这部分研究较少。第45页/共57页

左乙拉西坦（LVT）

自1999年具有S结构的吡拉西坦－左乙拉西坦用于临床以来，先用于治疗部分性发作，其后用于特发性全面性癫痫(idiopathicgeneralizedepilepsies，IGE)。其优点包括快速吸收、线性药代动力学和少见的药物相互干扰、成人和儿童的耐受性均极好等。此药安全性佳，偶有行为异常特别是学习能力障碍等。第46页/共57页

LVT与大脑特殊位点结合，影响细胞内钙流和逆转GABA负性变构调节因子和甘氨酸门控电流。在癫痫动物模型和临床试验中证实其有治疗部分性发作和IGE作用。IGEs对VPA反应极佳，然而部分患者仍不适合，如体重增加和脱发、致畸作用等。因此现在很多临床医师更喜欢选用LVT。在GTCS和肌阵挛发作中效果明显，一些典型失神发作患者获得明显改善。对难治性IGEsLVT联合应用VPA、LTG和PB等可获较好效果。

LVT不干扰口服避孕药。对育龄期妇女的安全性有待长期观察。第47页/共57页

难治性癫痫状态的治疗

持续发作连续1h以上，对安定、苯巴比妥、苯妥英等一线AEDs治疗无效。同SE的治疗。

异戊巴比妥

0.25～0.5g/次

咪达唑仑首剂0.15～0.2mg/kg；0.06～0.6mg/kg/h静脉滴注

普鲁泊福首剂1～2mg/kg静注，继后以2～

10mg/kg/h静脉维持

利多卡因首剂1～3mg/kg，发作停止后仍需静脉给药

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有报告对难治性额叶癫痫用利多卡因皮贴剂加皮下输注利多卡因有效。丙戊酸钠(德巴金)

首剂400mg～800mg,静脉，其后用1mg/kg/h维持，连续应用(不能超过3天！)

氯硝安定一般剂量为1