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文档简介

第第页医疗纠纷调解协议书样本

医疗纠纷调解协议书样本1

甲方：医院

乙方(患者或患者近亲属)：

患者基本状况：

姓名：性别：年龄：住址：住院号：

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

年月日

医疗纠纷调解协议书样本2

甲方:医疗美容诊所/门诊/医院电话:

地址:邮政编码:

乙方:性别:年龄:联系电话:

与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属

(假设非患者本人，需要附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方需要为死者的合法第一顺次继承人或其托付代理人，并出具相关身份证明材料或托付授权文件。)

甲、乙双方就患者(身份证号码:)

于年月日至年月日因诊治

在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商全都，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.(简述治疗经过)

2.(患者的'现状)

3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的全部合法途径，如:共同托付本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式:

甲方在调解书生效后十日内，依据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

7.乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

8.违约责任:

本协议的全部条款均是双方共同协商榷定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后马上成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律爱护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

甲方假如违反本协议的商定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方假如违反本协议的商定，那么除退还其依据本协议所取得的元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方/甲方托付代理人:身份证号:

乙方/乙方托付代理人:身份证

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