关于发热门诊防控人感染高致病性禽流感的相关问题

关于发热门诊防控人感染高致病性禽流感的相关问题一、诊断标准问题（一）A(H5N1)人禽流感诊断在流行发生季节，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，常可作出A(H5N1)人禽流感的诊断。但对散发病例而言，在临床上诊断较为困难。临床上早发现、早诊断是治疗的关键，其具体诊断流程见下图。询问流行病学接触史询问流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀等）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究（发热伴或不伴流感样症状+肺炎）病例规范抗生素经验治疗抗生素经验治疗奥司他韦75mgbid48～72h好转（+）（-）b继续治疗继续治疗隔离观察（-）（+）a呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）排除或确诊1．流行病学史定义：（1）发病前7d内，接触过病、死禽（包括家禽、野生禽鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境；（2）发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场；（3）发病前14d内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等；（4）发病前14d内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过；(5)高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。2．人禽流感的诊断标准：（1）医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。（2）疑似病例：具备流行病学史中任何一项，且无其它明确诊断的肺炎病例。（3）临床诊断病例有两种情形：①诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其它疾病确定诊断依据者。②具备流行病学史中任何一项，伴有关临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制（HemagglutinationInhibition，HI）试验或微量中和试验（Microneutralization，MN）A(H5N1)抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥40）。（4）确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者。另外，在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者，也可以确定诊断。3．重症人禽流感的诊断标准：由于人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，如何及时甄别干预重症人禽流感患者，对控制病情至关重要。但鉴于目前病例数有限，故根据现有A(H5N1)病例的临床表现，参考2003年重症SARS的诊断标准[13]，具备以下三项之中的任何一项，即可诊断为重症人禽流感。（1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一：①胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；②病情进展，24～48小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。（2）出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。（3）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。发热门诊不明原因肺炎应急处理程序5.感染性疾病病人就诊流程实施部门感染性疾病科流程编号YG-005流程单元非发热、非传染性疾病病人发热、非传染性疾病病人发热、传染性疾病病人节点ABC1234567891011安排住入普通病房普通门诊就诊排除病例到普通门诊就诊预检分诊处测体温安排住入普通病房普通门诊就诊排除病例到普通门诊就诊预检分诊处测体温院外治疗排除病例临床确诊病例疑似病例排除病例留观室治疗观察4~5天初步诊断原路返回发热门诊做X线胸片检查由专职护理人员引导患者做血、尿、便常规检查感染科门诊医生进行排查由医护人员为其戴口罩，测量体温并做记录院外治疗排除病例临床确诊病例疑似病例排除病例留观室治疗观察4~5天初步诊断原路返回发热门诊做X线胸片检查由专职护理人员引导患者做血、尿、便常规检查感染科门诊医生进行排查由医护人员为其戴口罩，测量体温并做记录转入定点医院准备转院专用车辆转入定点医院准备转院专用车辆6.预警病例报告、诊断、处理流程实施部门感染管理部流程编号YL-006流程单元各科室感染管理部节点AB1234567891011国家级确认SARS或人禽流感疑似病例发现不明原因肺炎病例报告感染管理部国家级确认SARS或人禽流感疑似病例发现不明原因肺炎病例报告感染管理部网上订正省级专家组会诊排除SARS或人禽流感网上订正报告属地卫生局隔离病例属地CDC采样密切接触者追踪、登记密切接触者追踪、登记属地CDC流调排除预警病例预警病例采取相应措施专家组会诊仍不能明确诊断的立即填写传染病报告卡医院专家组会诊网络直报同时报卫生局网上订正省级专家组会诊排除SARS或人禽流感网上订正报告属地卫生局隔离病例属地CDC采样密切接触者追踪、登记密切接触者追踪、登记属地CDC流调排除预警病例预警病例采取相应措施专家组会诊仍不能明确诊断的立即填写传染病报告卡医院专家组会诊网络直报同时报卫生局四、禽流感相关知识(一)、禽流感病毒与流感病毒是什么关系通常，流感是由甲（A）、乙（B）、丙（C）三型流感病毒引起的一种人类急性呼吸道传染病。甲型和乙型，特别是甲型可引起人类流感大流行，丙型仅引起散在病例。禽流感为甲型流感病毒引起。

甲型流感病毒具有血凝素（H）和神经氨酸酶（N）两种表面抗原，H和N又可进一步细分，H可分为H1～H15，N可分为N1～N9，不同血凝素和不同神经氨酸酶会组成一个个具有不同抗原性和致病性的流感病毒，专业术语称之为流感病毒亚型，禽流感病毒为H5N1亚型。(二)、禽流感病毒的抵抗力如何？

禽流感病毒喜低温、干燥的环境，在干燥的尘土中，病毒能活存14天，在较低的温度下，病毒在污染的粪便中存活至少3个月，在水中，22℃时存活长达4天，0℃时可超过30天，在冷冻的禽肉和骨髓中，可存活10个月。禽流感病毒怕阳光、怕热，对普通消毒剂也很敏感，在直射阳光下，40－48小时即可被灭活，通过加热（60℃30分钟，100℃1分钟）或普通消毒剂（氯化物、臭氧、碘复合物等）即可完全杀灭病毒。(三)、禽流感的传染源是什么传染源是指体内有病原体生存、繁殖并能排出病原体的动物和人，禽流感的传染源主要是病禽和带毒禽，包括水禽和飞禽。研究显示，对于高致病性禽流感，1克污染的粪便中病毒的含量就可造成100万只禽感染。但是，目前只发现经家禽传染给人的病例，还不能认为人类是禽流感的传染源，我国尚未出现禽流感人间传染的病例。(四)、禽流感病毒通过什么途径传播给人类？

携带禽流感病毒的禽类可通过消化道和呼吸道进入人体，传染给人。如果直接接触带有相当数量病毒的物品，如家禽的粪便、羽毛、呼吸道分泌物、血液等，也可经过眼结膜和破损皮肤引起感染。(五)、禽流感的高危人群包括谁？

兽医和长期从事鸡鸭鹅等动物饲养、贩运、屠宰的人员。(六)、吃煮熟的禽肉、蛋会被传染吗?

普通人群感染禽流感病毒的途径主要是接触感染，禽肉煮熟煮透后，病毒可被杀死，传播的可能性较小，目前尚未发现由于吃禽肉及蛋而受到感染的病例。但如果病禽未经煮熟煮透食用，病毒就可能进入人体，如果食用未经检疫或来自疫情暴发区的家禽，则不排除染病风险。(七)、人类患禽流感有哪些症状

人类禽流感早期症状与重症流感非常相似，表现为高热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。有些患者可见眼结膜炎等眼部感染，体温大多持续在39℃以上。部分患者胸部X线片会显示单侧或双侧肺炎，少数患者伴胸腔积液。有些病人可发生急性呼吸窘迫症及其他严重威胁生命的综合征。人类患禽流感的病死率高达30％以上。(八)、人类禽流感的诊断依据是什么？

人类禽流感的诊断原则是根据流行病学、临床症状和实验室检查等手段，综合分析，予以诊断。①流行病学史。

②临床表现。流感样症状或肺炎，特别是症状迅速进展的患者。

③实验室检查。包括分离到流感病毒、恢复期特异性抗体滴度比急性期高4倍以上、特异性蛋白成份或核酸等。(九)、人感染禽流感后如何治疗？

①一般治疗按呼吸道隔离1周或至主要症状消失。隔离主要是居家隔离，症状重者应住院治疗。②对症治疗。注意小儿禁用阿司匹林。

③服用抗流感病毒药物，包括金刚烷胺、金刚乙胺和奥司他韦，通常发病48小时内开始用药，可抑制病毒复制，使病毒排出量减少，，并可预防感染向下呼吸道蔓延，减少肺炎发生。金刚烷胺为常规剂量服用，奥司他韦推荐75mg，2/日。(十)、人得了禽流感可以治好吗？

大多数患者经及时治疗后均可治愈。此病病程短，恢复快，且不留后遗症。少数患者，特别是年龄较大、治疗过迟的患者，病情会迅速发展，病人可因进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克