骨科围手术期静脉血栓栓塞症防治

骨科围手术期静脉血栓栓塞症防治第1页/共58页静脉血栓栓塞症的基本概念

静脉血栓栓塞症的危险因素

对静脉血栓栓塞症的认识克赛在骨科的临床应用静脉血栓栓塞的预防指南内容概要第2页/共58页静脉血栓栓塞症的基本概念第3页/共58页指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞症是其在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。（一）静脉血栓栓塞症

（venousthromboembolism，VET）第4页/共58页可发生在身体各个部位的静脉，以下肢深静脉更为多见，常见于骨科大手术后。（二）深静脉血栓

（deepveinthrombosis，DVT）第5页/共58页指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。（三）肺动脉血栓栓塞症

（pulmonarythromboembolism，PTE）第6页/共58页

静脉血栓栓塞症的危险因素第7页/共58页任何引起静脉内膜损伤、静脉血流减慢或停滞、血液处于高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的基本危险因素。（一）基本危险因素

骨科大手术可以同时导致上述改变，是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。第8页/共58页（二）继发性危险因素创伤或骨折外科手术及止血带应用脑卒中瘫痪既往VTE病史严重感染制动恶性肿瘤全身麻醉肿瘤静脉内化疗高龄中心静脉插管慢性静脉机能不全吸烟妊娠/产褥期克隆病肾病综合征血液黏滞性过高血小板异常肥胖心力衰竭长途航空或乘车旅行口服避孕药狼疮抗凝物作用植入人工假体心肌梗死慢性呼吸疾病第9页/共58页（三）骨科手术VTE危险分度

危险度判断指标低度危险手术时间<45min，年龄<40岁，无危险因素手术时间<45min，年龄40~60岁，无危险因素中度危险手术时间<45min，有危险因素手术时间>45min，年龄<40岁，无危险因素高度危险手术时间<45min，年龄.60岁，有危险因素手术时间>45min，年龄40~60岁，有危险因素极高度危险手术时间>45min，年龄>40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤第10页/共58页

对静脉血栓栓塞症的认识第11页/共58页致死。PE是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。越来越成为医疗纠纷的重要原因，超出医生的想象。已成为医生的重大风险。许多医院都有惨痛的教训。（2009年11月3日，中央电视台播出了一档题为《北大医学教授为何死在北大医院？》的专题片）

致残。经济负担大。现状一：危害大

第12页/共58页第13页/共58页第14页/共58页现状二：发生率高—DVT是沉寂的“杀手”患者组别研究数患者人数DVT发生率%卒中择期髋关节置换术多发性创伤全膝关节置换术髋骨骨折脊髓损伤耻骨后前列腺根治术普外科神经外科妇科手术恶性肿瘤心梗

8174715985454439585153654180545833543102802971805651504744353225222222骨科大手术患者是DVT的最高危人群，发生率可达40-50%第15页/共58页以前误区：由于人种差异，中国人VTE发病率低，不需要术后预防。1998年，亚洲及中国人的研究结果表明：骨科大手术后亚洲及中国人的VTE发病率与欧美相近，开始重视。骨科对VTE的认识遂渐提高，越来越受到重视，许多医院还在普及提高阶段。骨科在外科系统中较好。采取VTE预防措施的比例和国外还有差异，不同的医院，不同的科室、不同的专业、不同的专家都有不同的用法。（现在误区：未预防原因主要是怕出血，抗凝时间？）现状三：重视不够第16页/共58页抗凝治疗是预防深静脉血栓的重要手段，预防组发生率明显降低多学科协作（骨科，呼吸，超声，介入，心血管等）发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理骨科医生的任务:预防和早期发现现状四：研究证实预防有效第17页/共58页克赛在骨科的临床应用第18页/共58页香豆素类：华法林肝素类：普通肝素、低分子肝素凝血因子直接抑制剂静脉血栓栓塞症的药物预防措施第19页/共58页低分子量肝素1980s80年代低分子肝素进入临床Xa+IIa

(Xa>IIa)依赖AT第20页/共58页低分子肝素通过与抗凝血酶结合

使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用

抗Xa-IIa比值越高，出血风险越低

低分子肝素以及超低分子肝素肝素（普通肝素）…………使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa使Xa失活的活性更强，而且对凝血因子IIa的作用较小,依诺肝素抗Xa/抗IIa比=3~4:1第21页/共58页22低分子肝素是临床的最佳选择之一有效而安全快速起效可预期治疗窗宽广剂量可调整

指南推荐第22页/共58页克赛在骨科的临床应用（一）第23页/共58页依诺肝素与普通肝素预防选择性膝关节成形术后DVT的疗效及安全性比较

第24页/共58页研究设计第25页/共58页依诺肝素显著降低DVT的发生率

第26页/共58页与普通肝素相比，依诺肝素显著降低DVT的发生率达28％第27页/共58页两组之间出血的发生率无显著差异

第28页/共58页总结第29页/共58页克赛在骨科的临床应用（二）第30页/共58页手术后深静脉栓塞的预防

全髋关节置换患者中应用普通肝素和低分子肝素

的随机对比研究

第31页/共58页研究设计第32页/共58页依诺肝素组DVT发生率显著低于普通肝素组

第33页/共58页依诺肝素组与普通肝素组出血事件相当

第34页/共58页依诺肝素组术后输血量仅为普通肝素组的一半

第35页/共58页总结第36页/共58页克赛在骨科的临床应用（三）第37页/共58页髋部骨折患者中，依诺肝素或普通肝素预防血栓对8-10年生存率的对比研究

第38页/共58页结论第39页/共58页结论

第40页/共58页克赛在骨科的临床应用（四）第41页/共58页全髋关节置换术后

使用依诺肝素预防静脉血栓的研究

第42页/共58页研究设计第43页/共58页出院3周

依诺肝素可显著降低VTE的风险

第44页/共58页依诺肝素不增加出院后的不良事件

第45页/共58页静脉血栓栓塞的预防指南第46页/共58页ACCP8指南（一）第47页/共58页ACCP8指南（二）第48页/共58页ACCP8指南（三）第49页/共58页2007AAOS全髋/膝成形术患者肺栓塞预防指南2007AAOS指南（一）第50页/共58页2007AAOS指南（二）第51页/共58页2007AAOS指南（三）第52页/共58页2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南第53页/共58页卫生部文件将“预防术后深静脉血栓形成”列为膝髋关节置换术的质量控制指标。（2008）卫生部的临床路径。（2009）法律责任？安全来自对危险的了解。其它静脉血栓栓塞预防的相关文件第54页/共58页