高血压指南简化诊疗流程强化血压管理

高血压指南简化诊疗流程强化血压管理第1页/共44页21977年，第一部高血压指南问世

开启高血压疾病管理的探索之旅

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只参考了1篇文献提出6条临床建议JAMA.1977;237(3):255-261第2页/共44页33国内外高血压指南日新月异，不断变迁国家/地区1977200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1第3页/共44页4JNC指南：历久弥新JNC1最早的国际大型高血压指南JNC2首次明确DBP治疗目标JNC3首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念JNC4降压目标首次包括SBP水平JNC5将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性JNC7JNC8首次提出高血压前期概念；JNC6明确阐述诊室外血压的作用最精简、最循证、最可操作的JNC指南第4页/共44页5聚焦ESC/ESH血压指南的变迁首次提出血压管理概念达标同时关注获益JNCⅢ.ArchInternMed.1984;144:1045-1057。EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.JournalofHypertension2013,31:1281–1357。首次提出血压达标第5页/共44页英国NICE指南的变迁200420062011首次提出β阻滞剂在高血压的治疗里面退出一线治疗。提出首选噻嗪类利尿剂，降压未达标时加用β受体阻滞剂简化的诊疗路径强化指南临床落地第6页/共44页中国高血压指南的变化趋势第一部中国高血压指南1999年指南第一部参考中国心血管流行病学及大规模

RCT循证证据的指南综合了各个指南的优势强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒

中中的重要作用2005年指南2010年指南中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68第7页/共44页透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略：从治疗到管理降压治疗：从复杂到简单二血压监测：从诊断到评估第8页/共44页JNC8第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的第一步启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427从复杂到简单第9页/共44页指南版本降压目标值JNC1~3DBP<90mmHgJNC4~6<140/90mmHgJNC7<140/90mmHg（普通高血压患者）<130/80mmHg（糖尿病或肾脏病患者）JNC8<140/90mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者）<150/90mmHg（60岁以上患者）JNC8相比JNC7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。JNC指南：简化降压靶目标值从复杂到简单第10页/共44页112013ESH/ESC指南：简化降压靶目标值血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值＜140mmHg；舒张压＜90mmHg（DM患者＜85mmHg)JournalofHypertension2013,31:1281–1357从复杂到简单第11页/共44页简化治疗药物选择

ESH/ESC指南：从六边形到四边形ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂ARBACEI其他药物利尿剂CCBβ阻滞剂2003年ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂2007年绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用2013年实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357从复杂到简单第12页/共44页13JNC指南起始治疗推荐的变化JNC8药物推荐同样化繁为简指南版本利尿剂利尿剂利尿剂、BB利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB利尿剂、BB、CCB、ACEI、ARB利尿剂、CCB、ACEI、ARB推荐药物类别JNC

8指南的一线降压药物推荐从5大类简化为4大类从复杂到简单第13页/共44页14JNC8指南强调选择循证证据证实可以带来获益的降压药物基于证据的降压药物以及剂量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427从复杂到简单第14页/共44页选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危显著血压升高高危/很高危换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗2013ESH:降压治疗策略：强调药物全剂量JHypertens2013;31:1281-1357.从复杂到简单第15页/共44页16实施生活方式干预(贯穿血压管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD人群年龄≥60岁年龄＜60岁所有年龄，伴糖尿病，不伴CKD所有年龄，伴CKD，伴或不伴糖尿病血压目标SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB单药治疗或联合治疗起始采用CCB、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗所有种族起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物增加药物或药物剂量的策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗JNC8治疗流程：强调使用降压药物全剂量JamesPA,etal.JAMA.

2014

Feb5;311(5):507-20.从复杂到简单第16页/共44页3.使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案2.使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；1.使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：第17页/共44页透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略：从治疗到管理

降压治疗：从复杂到简单二血压监测：从诊断到评估第18页/共44页PostgradMedJ(1993)69,255-267Heart1998;79:115–1171896年1962年1973

第一个汞柱式血压计由意大利人RivaRocci发明

无创性ABPM问世ABPM投入临床应用1980s

欧姆龙研制出第一台电子血压计血压监测技术的发展推动血压管理的进步点测血压24小时血压诊室血压诊室外血压血压监测从诊断到评估第19页/共44页20各国血压监测指南推荐ABPM/HBPM的应用

强调血压监测手段在疗效评估中的作用

2005年AHA血压监测指南2008年AHA/ASHHBPM监测建议ESC家庭血压监测指南2008年2011年中国血压测量指南Hypertension.2005;45:299-310Hypertension.2008;52:1-9;JournalofHypertension2008,26:1505–1530中华高血压杂志.2011;19(12):1101-1115从诊断到评估第20页/共44页21各国血压监测指南强烈推荐ABPM/HBPM的应用

强调血压监测手段在疗效评估中的作用2011年澳大利亚血压监测共识2012年日本家庭自测血压指南ESH动态血压监测指南2013年2014年加拿大血压教育项目指南JournalofHypertension2012,30:253–266HypertensionResearch(2012)35,777–795JournalofHypertension2014,32:1359–1366CanadianJournalofCardiology30(2014)485e501从诊断到评估第21页/共44页222013ESH/ESC指南强调了

诊室外血压（ABPM和HBPM）的重要性诊断诊室外血压预后判断改善血压管理有研究发现，ABPM和HBPM比诊室血压预测心血管风险的价值更大。研究显示，ABPM监测血压比诊室血压达标率要高一倍。ABPM和HBPM有助于高血压的诊断。从诊断到评估第22页/共44页232013年ESH动态血压监测立场声明

列出ABPM相比诊室血压的7大优势能提供比诊室血压明显更多的血压读数提供患者日常生活条件下的血压情况有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压显示夜间高血压可评估24小时血压变异性可评估降压药物的24小时降压疗效是比诊室血压更强的心血管疾病和死亡预测因子JournalofHypertension2013,31:1731–1768从诊断到评估第23页/共44页24StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously家庭测量血压在血压诊断评估中的地位日趋重要从诊断到评估第24页/共44页家庭自测血压对心血管事件的预测价值优于诊室血压研究受试者，n随访（年）国家心血管事件数心血管事件的界定血压每增加1mmHg,风险比家庭血压诊室血压Ohasama4†17896.6日本52心血管死亡1.021‡/1.0151.005/1.008Okumiyaetal511864日本57心血管死亡风险比随血压而变化未报道SHEAF649323.2法国324心血管死亡，MI，卒中，TIA,心绞痛或CHF,PCI,CABG1.015‡/1.020‡1.005/1.005PAMELA7205110.9意大利56心血管死亡1.046‡/1.055‡1.038‡/1.045‡Flanders839110.9比利时86心血管死亡，MI，卒中1.012‡/1.034‡1.006/1.004Didima96628.2希腊67心血管死亡，MI，心绞痛或CHF,肺水肿，PCI,CABG,卒中，TIA,主动脉窦瘤破裂1.003/1.0111.012/1.034‡J-HEALTH1045963.5日本60心血管死亡，MI，卒中X相对危险度随血压而变化相对危险度随血压而变化Finn-Home320816.8芬兰162心血管死亡，MI，卒中，CHF,PCI,CABG1.021‡/1.034‡1.012‡/1.025‡随机效应meta-分析#1.015‡/1.024‡1.007‡/1.015‡‡差异具有统计学意义，P<0.05#PAMELA研究的心率数据未统计在内MI:心肌梗死;TIA:短暂性脑缺血发作;CHF:充血性心衰;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.从诊断到评估第25页/共44页26准确测量血压是正确诊断高血压、以及评估降压治疗疗效的有效方法即便在诊室测血压，也使用电子血压计首诊测量双侧上臂血压指导患者进行家庭血压监测必要时进行动态血压监测HBPM和ABPM的临床价值不仅体现在在高血压诊断，特别是在降压疗效评估中具有重要的地位从诊断到评估第26页/共44页透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略：从治疗到管理降压治疗：从复杂到简单二血压监测：从诊断到评估第27页/共44页2013ESH/ESC指南首次提出血压管理

标志迈入血压管理时代血压管理在指南中首次以独立章节出现，凸显其重要性，成为指南的一个重要亮点。JournalofHypertension2013,31:1281–1357从治疗到管理第28页/共44页29如何管理群体血压？

2013AHA/ACC/CDC联合建议书提出8大举措检出所有需要管理血压的患者在临床实践/人群水平进行监测提高患者和医疗服务提供者的认知制定有效的诊断和治疗指南对初始和强化降压治疗进行系统化随访明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理减少患者接受治疗和依从治疗的阻碍，实施生活方式干预。利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施2013AHA/ACC/CDC血管管理联合建议书从治疗到管理第29页/共44页302013AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议

同样聚焦血压管理文中指出，有效的血压管理有助于实现2020年美国人群心血管健康改善20%、心血管疾病和卒中减少20%的目标。Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;从治疗到管理第30页/共44页31

指南大力倡导高血压的社会化管理

患者家庭（患者、家人）社区（家庭医生）医院（医生、护士）JournalofHypertension2013,31:1281–1357

Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;建立以患者为核心，包括各个相关方面的有效、全方位的社会化血压管理模式。2013ESC/ESH指南、2013AHA/ACC/CDC科学声明从治疗到管理第31页/共44页32荟萃分析显示社会化血压管理效果显著针对20项比较社会化血压管理和标准治疗的研究，显示社会化血压管理可以使SBP多降低10mmHg，血压控制率增加22%MedCare.2006Jul;44(7)；646-57.从治疗到管理第32页/共44页33针对37项研究的分析发现

社会化血压管理有助于改善血压控制方法：针对37项研究，血压管理中纳入了护士或药剂师结果：

-血压用药健康教育：显著改善血压（-8.75/-3.60mmHg）

-护士参与血压管理：血压控制OR=1.69（1.48~1.93）

-初级保健诊所药剂师参与血压管理：血压控制OR=2.17（1.75~2.68）

-社区药剂师参与血压管理：血压控制OR=2.89（1.83~4.55）结论：社会化血压管理有助于改善血压控制ArchInternMed.2009October26;169(19):1748–1755从治疗到管理第33页/共44页34血压管理成效：美国高血压三率逐步提升KotchenTA,etal.Hypertension.2011;58:522-538从治疗到管理第34页/共44页跟着指南走，美国心脑血管防控成效卓著KotchenTA,etal.Hypertension.2011;58:522-538持续下降持续下降年龄校正的冠心病死亡率年龄校正的卒中死亡率从治疗到管理第35页/共44页36如何提高我国高血压管理水平，降低三率？n=950,356≥15岁n=272,023≥18岁我国第2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率变化我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化面对我国不断攀升的高血压发病率和发病人群，如何找到血压管理的有效切入点是血管管理的重中之重第36页/共44页37简化诊疗流程强化血压管理高血压指南问世40年，血压管理理念3大变迁诊断→评估复杂→简化治疗→管理基于简化临床操作的理念，治疗目标和药物推荐逐渐化繁为简。HBPM和ABPM是明确高血压诊断、有效评估降压疗效的有效方法。从聚焦药物治疗到倡导全方位的社会化血压管理。第37页/共44页38CCB的重要历程维拉帕米问世硝苯地平问世CCB用于治疗心绞痛CCB用于治疗高血压发现CCB某些副作用短效硝苯地平安全性风波正式确立长效CCB在高血压治疗中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-2000年长效CCB居首位第38页/共44页不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.