精神分析的过去与现在

精神分析的过去与现在第1页，共60页，2023年，2月20日，星期四精神分析理论自20世纪初由弗洛伊德创立以来，已经走过了110多年的历史。此间，精神分析经历了不同的分裂阶段，荣格发展出分析性心理治疗，安娜.弗洛伊德发展出自我心理学，克莱因、费尔贝恩等发展出客体关系理论。科胡特发展出自体心理学，大致经历两个阶段，内驱力理论和客体关系理论阶段。第2页，共60页，2023年，2月20日，星期四精神分析派流派发展树第3页，共60页，2023年，2月20日，星期四精神分析理论发展的四个阶段第一阶段：弗洛伊德与JosefBreuer

的合作到1897年。重点是对癔症的研究与创伤理论，《癔症的研究》是其代表作。第二阶段：弗洛伊德拒绝创伤理论到1920年。其间弗洛伊德提出了精神分析的结构模式理论。第4页，共60页，2023年，2月20日，星期四精神分析理论发展的四个阶段第三阶段：1923年到1939年弗洛伊德去世。在此期间，弗洛伊德对其理论作了许多重要修改，如提出“死亡本能”概念。第四阶段：1940年以后至今。客体关系理论、自我心理学等。第5页，共60页，2023年，2月20日，星期四有关的理论背景1经典的精神分析理论有三大理论基石：意识与潜意识的划分；人格的本我、自我和超我结构及其心理性欲发展阶段；作为精神原动力的驱力。弗洛伊德认为人的整个精神活动是一个心理能量从本我到自我和超我转移的动态过程，其间必须经过一系列的心理-性欲阶段，如口欲期、肛欲期、性蕾期、潜伏期和两性期。否则，就会出现心理能量的固着或倒退。第6页，共60页，2023年，2月20日，星期四有关的理论背景2精神动力：性驱力，人格结构：自我和超我产生于本我。资料来源：主要是成年神经症患者。防御机制：压抑、退行、合理化、反向形成、情感隔离等治疗重点：Oedipus期的“三角关系”。治疗策略；澄清、面质、解释达到领悟与修通。第7页，共60页，2023年，2月20日，星期四弗洛伊德对于客体关系的理解仅限于本能的框架中。客体是人也是物，是本能内驱力投注的对象。他在本能的基础上建立人格结构（原我、自我、超我），原我是本能生物能量的来源。在这一模式中，神经症性冲突发生在原我自我与超我的内驱力之间，自我和超我寻求控制和阻止内驱力的表达。第8页，共60页，2023年，2月20日，星期四一个人的人格形成是在6岁之前（俄狄浦斯期），情结被固着、压抑等。精神分析疗法寻求培养患者的退行，以便压抑着的婴儿愿望和幻想能够再现、宣泄。在治疗时的移情当中体验到的愿望和感觉，常常是来自俄狄浦斯冲突的未解决的感觉。第9页，共60页，2023年，2月20日，星期四弗洛伊德的一个早期案例——安娜•欧安娜21岁时她深爱着的父亲患了胸膜炎。安娜竭尽全力照顾父亲，不到一个月，她自己也出现了诸多症状，如虚弱、贫血、厌食、睡眠紊乱、内斜视等。按布洛伊尔的说法，“这段时间安娜和她的母亲共同分担着护理父亲的责任。”症状迅速加重，发展为肢体的痉挛和麻木，并伴有交替出现的兴奋、抑制和失神（absences）状态。5个月后，安娜卧床不起，卧床约4个月后才第一次起床。起床后的第四天，她父亲去世，“她爆发出异乎寻常的兴奋，在这之后，持续两天的深度昏迷”。接着她似平静了些，但仍有幻觉和“失神”、睡眠障碍和饮食障碍，出现过语言方面的错乱和强烈的自杀冲动。第10页，共60页，2023年，2月20日，星期四布洛伊尔对她进行催眠治疗，通常的顺序是：下午（安娜）处于困倦状态，接着，在日落时分对她采用深度的催眠。对此，她发明了一个技术性的名称“云雾”。如果在这个状态下，她能讲述白天发生的幻觉，思想清醒起来，显得平静而又快活，她会坐下来非常理智地工作、写字或画画直至夜晚。约清晨4时，她上床睡觉，次日又开始重复这样的顺序……第11页，共60页，2023年，2月20日，星期四随着治疗的推进，安娜的一些症状消失了，但这并不完全是由于催眠的作用，因为布洛伊尔在一开始就强调说，安娜“完全不受暗示的影响，她从不受哪怕一丁点儿的断言的影响，而只是受争论的影响。”所以对于安娜来说，症状的缓解不如说是自我暗示和宣泄的作用。（带着情绪的诉说）第12页，共60页，2023年，2月20日，星期四自由联想的规则：你与我说话的方式必须和日常生活不一样。通常是努力保持你的叙述前后恰当，不会把脑子里突然冒出来的念头和题外话说出来，怕自己离题太远。但治疗中不能用这种平时方式……以后你对我给你的指令会逐步认识和理解，这是唯一你要听从的。所以，无论脑子里出现什么都说出来。就好像你坐在行驶的列车窗口为你后面的人描述里见到的窗口景观。最后，别忘了，你答应彻底诚实。第13页，共60页，2023年，2月20日，星期四自由悬浮注意的规则：……不要特别集中注意在论何一件事物上，保持一种“平衡地翱翔式的注意”方式，来收听全部，……一旦注意开始仔细集中到某种程度，你开始有目的地选择信息资料，脑子里对某一点会特别关注，结果是其他一些被忽略（这就是平时的理性思维）。自由悬浮注意恰恰是不要这样做，如果根据期望来选择，除了自己知道的以外什么也发现不了……第14页，共60页，2023年，2月20日，星期四弗洛伊德神经症通论的例子：例1.年轻的军官带着岳母（53岁）治疗，接到一封信后发作。例2.近30岁的女人的强迫症，反复从卧室到客厅。第15页，共60页，2023年，2月20日，星期四如何识别不同的焦虑状态1.去黄河迎宾馆开会的焦虑2.大一女生的焦虑3.教3岁孩子接吻后的焦虑第16页，共60页，2023年，2月20日，星期四是创伤情结引起症状吗？

还是在客体关系当中形成？第17页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论概述客体关系理论把重心从先天的生物本能力比多内驱力转向了与外部环境的相互作用。他们用“人客体”取代了弗洛伊德的客体。理想的心理发育不太看重本能的满足，而是满足早期的人际关系。早期的客体关系理论家常常将自我理解为出生是完整的，并带有自己的能量。在与客体的不良互动体验以及随之而来的分裂过程，导致障碍出现，导致最初的自我协调性丧失（自体－自体客体、自我－对象客体）。第18页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论概述自我的发育，是通过内化过程进行的，此内化过程是与重要客体的相互作用的过程。治疗的目标是，培养这些原初客体的再现和最终的综合。这些原初客体早年与来访者的互动留下了很多的体验及行为方式，这些体验与方式会妨碍目前的人际关系，并且塑造和决定一个人怎样感觉自己。第19页，共60页，2023年，2月20日，星期四有关客体关系的理论背景客体（Object）：是与主体（Subject）相对应的概念。弗洛伊德最先在讨论本能驱力和早期母子关系时引用了这个概念，他认为客体是本能需要满足的对象，这个客体既可以是人，也可以是物。在客体关系理论框架里，客体是个体愿望或行为所指向的人，而不是非人化的物。第20页，共60页，2023年，2月20日，星期四有关客体关系的理论背景客体关系（ObjectRelation）：客体关系是指人际关系以及塑造个体当前人际互动特征的既往人际关系在其内心世界的残迹。客体关系理论是“从精神分析的角度来研究人际关系以及内在的精神结构是如何从过去的人际关系中成长起来的一种理论（Kernberg）。第21页，共60页，2023年，2月20日，星期四

客体关系起源于克莱因，在把精神分析运用于儿童的治疗中，通过游戏她发现儿童并不是把能量用来控制情欲冲动，而是使用更多的能量构建他们的人际关系世界。在儿童的内心当中存在着一个内在关系世界。且这种关系是以母子关系为原型，它是所有客体关系的基础。较之弗洛伊德的理论，客体关系理论所看重的是儿童前恋母期的发展。第22页，共60页，2023年，2月20日，星期四有关客体关系的理论背景

客体关系理论相信：人的精神发展是在很早、很短的时间内完成的，人格的发展与形成是客体关系，尤其是婴儿与母亲关系不断内化的结果，起决定作用的主要是婴儿与客体的关系，而非性驱力。精神动力：客体关系为主，驱力为辅。人格结构：自我与生俱来，并非从本我中产生，第23页，共60页，2023年，2月20日，星期四有关客体关系的理论背景资料来源：正常或患病儿童发展过程观察。防御机制：投射、内射、分离、投射性认同等。治疗重点：Oedipus期前婴儿与母亲的“二元关系”。治疗策略：治疗师的宽容、忍耐、节制，使患者在退行中重建早年的客体关系，使内化的坏客体得以外化、修正。第24页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论的本质，就是治疗师作为一个容器，接受并加工患者的无法忍受或接纳的情绪等困扰，治疗师接纳下来并经过治疗师的容器转化加工，然后投射给患者，患者再将被分析师容器转化加工过的内容内化进入自己的心理的过程。在精神分析过程中，这种过程不断重复，使患者的内心世界发生改变。

第25页，共60页，2023年，2月20日，星期四第26页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系治疗模型：投射认同、反移情、同理和容器——容器的内化第27页，共60页，2023年，2月20日，星期四投射性认同的一般类型及图示依赖型投射性认同迎合型投射性认同压制(权利)型投射性认同性爱型投射性认同在治疗中被来访者投射性认同机制操纵的示意图第28页，共60页，2023年，2月20日，星期四投射性认同投射性认同是一种人际行为模式，是一个人诱导他人以一种限定的方式来行动或做出反应的人及行为模式。涉及了对他人行为和情感的操纵。比昂：“反移情的体验在我看来似乎有非常独特的性质…分析师感觉他正被操纵以便扮演一个（病人生活关系中的）角色。”第29页，共60页，2023年，2月20日，星期四有关客体关系理论发展的一个有趣现象是：梅兰妮、克莱因早在20世纪30年代便开始撰写有关客体关系的文章，可直到近10多年该理论才得到快时速发展。可能解释是：客体关系理论尤其适用于应对“当代”精神困扰。第30页，共60页，2023年，2月20日，星期四近十年来，人们对歇斯底里的转化与分离症状的关注已逐渐减少，而对自恋性紊乱和边缘性状态的关注则日益增加。芙蓉姐姐、凤姐等。第31页，共60页，2023年，2月20日，星期四在心理咨询与治疗领域，目前一个比较热门的观点是，关注治疗过程的“此时此地”，利用“此时此地”的关系来更好地认识和理解个案，从而更好地帮助个案。第32页，共60页，2023年，2月20日，星期四一名优秀的心理治疗师在“此时此地”可以通过自己的感受（反移情）来觉察个案在童年和日常人际生活中形成的“自我－对象客体”关系，然后通过理解、分析或者抵御其不良问题的“自我－对象客体”关系，来帮助个案获得领悟、实现发展。第33页，共60页，2023年，2月20日，星期四了解儿童在0-3岁期间与抚养者的互动如何被孩子内化为人生体验，进而影响其成人后在人际交往中的表现。3岁看小、6岁看老第34页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界1客体关系理论认为：个体最初的精神发展是在非常早、非常短的时间内完成的。在这个过程中，婴儿从与母亲完全共生的状态，经过自我表象与客体表象从熔合到分化，最终完成精神上的个体化与分离过程，从而形成一个稳定的内在精神世界。重点介绍Mahler的成长观点：第35页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界2自闭状态：从初生到出生一个月。婴儿的绝大多数时间用于睡眠，处于一种原始的、虚幻的无指向状态。这是一种原始的自恋状态，基本上没有客体指向。如果个体在下一个阶段的发展受阻，不曾和母亲或其它人形成共生圈，从而导致病理性的自闭，这就是临床上所见到的孤独症患者。第36页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界3共生状态：大约从出生后二个月开始，自闭的壳打破，逐渐形成一个积极的、新的保护层，这就是婴儿与母亲的共生圈。共生阶段的基本特征就是婴儿与母亲（客体）表象的幻想性熔合。在这个阶段婴儿以为他与母亲是一个完整的整体，这种在精神上、情感上对母亲照顾的高度依赖以至于婴儿都意识不到这种照顾的存在。第37页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界4母亲也以照顾婴儿为其首要任务，甚至将婴儿视为自已的一部分。此时，婴儿通过母亲（乳房）对他的抚养来理解外部世界，并由此形成婴儿最初的自我表象与客体表象（Fairbairn称之为内精神状态Endo-psychicSituation）。第38页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界5在婴儿看来，把他喂养得很舒服的乳房（母亲）是好，并且是一切好东西的代表。此时，他觉得自己也是好的。这样婴儿就形成了一个“好的”自我表象和客体表象。相反，如果婴儿经常被饿着或者没有得到适时的照顾，婴儿就会觉得这个乳房是坏的，他自己也是坏的，这样就形成了“坏的”客体表象和自我表象。第39页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界6一个稳定而良好的客体关系不仅能根据婴儿的不断变化的需要提供适时的、足够的照顾，同时还可以让婴儿在与客体交往的过程中不断修正其自我表象与客体表象。第40页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界7个体化与分离：出生四、五个月以后，儿童开始爬并慢慢直立行走，这使他有了关于自身存在的最早感受，这种对自我存在的觉醒称之为个体化，这是一种内在精神自主化的过程。此时，如果母亲能及时地满足婴儿的这一需要并与孩子保持适当的距离，孩子就可以较好地从与母亲的共生圈中走出来，顺利开始他的个体化与分离进程。第41页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：内心世界8在完成个体化的同时，儿童还必须经历与母亲在精神上的分化、脱离并保持适度距离的心理发展过程，这便是所谓分离。一个稳定的、正性的客体（母亲）表象是顺利完成分离过程的基本保证。随着个体化与分离的进行，儿童逐渐用言语交流代替其它交流方式，超我及自我的各种功能开始发展，现实原则逐渐替代快乐原则，现实检验能力逐步建立。

第42页，共60页，2023年，2月20日，星期四婴儿常用的防御机制1投射：婴儿把自己的某种感受“强加”或“转嫁”给客体。如：吃得很舒服的婴儿把他的好感转嫁到乳房上，于是他认为这个乳房是好的。相反，饥饿的婴儿也会因其不舒服而认为这个乳房也是坏的。内射：婴儿把从外部世界感受到的事情带回到自己身上。在内射机制作用下，令其受挫折的乳房被内化成了内在的迫害者。Fairbairn坏客体内化，然后压抑。第43页，共60页，2023年，2月20日，星期四婴儿常用的防御机制2投射性认同：为了缓解内在的焦虑与危险，婴儿将他的感觉外化并经外部世界修正后，再重新内化，这就叫投射性认同。例如：饥饿的婴儿将其难受感外化到乳房（客体），然后，这个令他丧气的乳房再重新被内射到婴儿的内心世界。分离：是指婴儿将有关自我和客体的复杂经验分成几个可以控制的部分，以便选择性地保留某部分以避免焦虑的过程。第44页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：人格的起源

与弗洛伊德不同，客体关系理论相信个体指向客体的爱与恨等情感是先于驱力而存在的，人的精神结构（人格）起源于儿童早期与母亲关系的不断内化，而非本能驱力作用的结果。Kernberg认为这个不断内化的过程包括三个层面：内射、认同与自我身份。第45页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：人格的结构Klein：人格是不可分的。Fairbairn：可分，但自我与生俱来，是自主的能动结构。Winnicott：可分，按冲动与愿望满足与否而形成真自我或假自我。Jacobson：可分，但自我起源于自我、客体表象的混合状态及驱力。Kernberg：本我、自我和超我。第46页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：人格的发展1Klein：人格的发展可分为二个层面：偏执-分裂层面、抑郁层面。Fairbairn：按婴儿对内在客体的依赖程度，分为婴儿期依赖、过渡阶段、成熟的依赖。Winnicott：人格的发展与母亲的照顾质量有关，分为完全依赖、相对依赖、独立三个阶段。第47页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：人格的发展2Jacobson：自我--客体表象融合、自我--客体表象分化二个阶段。Mahler：正常的自闭期、正常的共生期、分离与个体化期。Kernberg：按自我--客体表象的分化进程，与“好”、“坏”情感的整合水平将人格发展分为五个阶段。第48页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：精神病理学1客体关系理论认为：健全的人格是在与客体稳定而良好的关系中发展起来的，那么，精神或人格的病态也必然是早年客体关系在现实生活中的反映。Klein认为：死亡本能是引起儿童内在焦虑与被迫害感的原因，由不同客体所激发的被迫害感又激发了儿童对被报复的恐惧。这些早年的焦虑与恐惧影响成年后的人际关系，表现为精神病理现象。第49页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：精神病理学2Fairbairn：坏客体的内化是个体精神发展中的一个重要环节。儿童借助分离机制将坏客体或客体的坏处分离出来，内化以后再将其压抑到潜意识中。如果压抑失败或者被内化的坏客体得以充分释放，就表现为心理问题或症状。Winnicott：精神疾病的产生源于儿童没有获得母亲适时的、足够好的照顾，无法形成真实的、自发的、完整的自我。第50页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：精神病理学3Mahler：人格的每一个发展阶段都有其独特的任务、挑战与危机。如果特定发展阶段的任务不能完成或遇到创伤性事件，便导致相应的心理障碍。如自恋性精神障碍是源于婴儿在共生期不能与母亲形成共生圈，因而人格几乎得不到应有的发展，而只能停滞在自恋阶段。共生性障碍则是病人不能完成人格的分离与个体化过程，从而退行到共生阶段。第51页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：精神病理学4Kernberg：根据驱力、人格结构、使用的防御机制、与客体的关系等将个体的精神发展分成三个层次。（不同的人格木块）不同精神发展层次具有不同的精神病理现象。如癔症、抑郁症、受虐狂、强迫症属较高发展层次的病理现象；而反社会人格、冲动控制障碍、边缘性人格、多种性变态则属较低发展层次的病理现象；自恋性人格障碍、施虐-受虐人格障碍属二者之间。第52页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：治疗学1客体关系理论相信：是早期的人际关系塑造了个体现实的感知和人际关系。在现实生活中，个体既与现实的客体，也与内在的客体互动。在临床治疗中，治疗师通过对患者早期客体关系的理解来解释其现实问题和治疗中的移情反应。研究证明：心理治疗中治疗师与患者之间的人际关系同样也被患者所内化，并在治疗结束后继续对患者起着支持作用。第53页，共60页，2023年，2月20日，星期四客体关系理论：治疗学2Klein：在治疗中重点对移情进行解释，促进早期被内化到儿童内心的严厉客体、冲突等再次外化，通过现实客体的修正，从而减