椎管内麻醉详解演示文稿

椎管内麻醉详解演示文稿目前一页\总数一百四十二页\编于十五点（优选）椎管内麻醉目前二页\总数一百四十二页\编于十五点目前三页\总数一百四十二页\编于十五点术后镇痛分娩镇痛术中麻醉目前四页\总数一百四十二页\编于十五点WhatisEpiduralorSpinal?－AnatomyWhycan

itmakeyoufeelpainless?－Mechanism,

PhysiologyWhenshoulditbeused?—Indications,ContraindicationsHowtodealwiththeproblems?－complicationsHowtomakeitwork?－Technique需要掌握的内容目前五页\总数一百四十二页\编于十五点一、椎管内麻醉的解剖基础（一）脊柱和椎管脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔目前六页\总数一百四十二页\编于十五点成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低目前七页\总数一百四十二页\编于十五点（二）韧带韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔目前八页\总数一百四十二页\编于十五点（三）脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下腔硬脊膜外腔目前九页\总数一百四十二页\编于十五点（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管骶骨内的椎管腔骶裂孔、骶角目前十页\总数一百四十二页\编于十五点（六）脊神经脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。目前十一页\总数一百四十二页\编于十五点每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。目前十二页\总数一百四十二页\编于十五点脊髓与脊神经

脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12

目前十三页\总数一百四十二页\编于十五点二、椎管内麻醉的机制及生理（一）脑脊液容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：压力：侧卧位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O目前十四页\总数一百四十二页\编于十五点（二）药物作用部位蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面；

目前十五页\总数一百四十二页\编于十五点（三）麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经脊神经阻滞顺序

交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失目前十六页\总数一百四十二页\编于十五点

体表解剖标志及脊神经支配体表部位脊N支配甲状软骨C2

胸骨柄上缘T2

两乳头两线T4

剑突下T6

肋弓下缘T8

平脐T10

耻骨联合T12目前十七页\总数一百四十二页\编于十五点目前十八页\总数一百四十二页\编于十五点（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响目前十九页\总数一百四十二页\编于十五点

将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞subarachnoidspaceblock（脊麻spinalanesthesia、脊椎麻醉）鞍麻硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞epiduralblock、硬膜外麻醉EA;epiduralanesthesia）骶管麻醉目前二十页\总数一百四十二页\编于十五点目前二十一页\总数一百四十二页\编于十五点目前二十二页\总数一百四十二页\编于十五点第一节蛛网膜下隙阻滞一、概述蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散脑脊液比重(1.003一1.009)分类（药液比重）等比重药液重比重药液：局麻药液中添加适当量葡萄糖(5%~10%葡萄糖液)的方法配制，可使药液的比重达1.020以上轻比重药液是以较大量(6-16m1)注射用水将局麻药液稀释而成记住记住目前二十三页\总数一百四十二页\编于十五点随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能

高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4低位脊麻：感觉阻滞平面T10平面以下鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部，单侧阻滞：阻滞作用只限于(或主要限于)

一侧下肢或称单侧腰麻。，分类（按阻滞平面）目前二十四页\总数一百四十二页\编于十五点二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响(一)脑脊液的生理脑脊液cerebrospinalfluid透明澄清pH为7.4比重specificgravity

1.003~1.009成人脑脊液约120～150ml脑室cerebralventricle60-70ml在颅蛛网膜下隙35~40ml脊蛛网膜下隙内约25~35ml＋＋记住目前二十五页\总数一百四十二页\编于十五点(二)蛛网膜下隙阻滞的作用直接作用directaction于脊神经前后根及脊髓间接作用indirectaction由于自主神经麻痹所产生的生理影响

1·直接作用

(1)作用部位:脊神经前后根和脊髓

感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感运动神经纤维敏感性较差目前二十六页\总数一百四十二页\编于十五点局麻药进人脊髓有两个途径1.脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓2.局麻药沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。脊髓内，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。目前二十七页\总数一百四十二页\编于十五点

1.软脑膜2.Virchow-Robin间隙目前二十八页\总数一百四十二页\编于十五点(2)阻滞顺序自主神经感觉神经纤维运动神经纤维本体感觉纤维阻滞顺序消退顺序血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失慢痛快痛触觉消失对不同温度的辨别压力感消失运动麻痹本体感消失本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。记住目前二十九页\总数一百四十二页\编于十五点

(3)阻滞平面差别:交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2~4神经节段另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1~4节段。目前三十页\总数一百四十二页\编于十五点

(4)局麻药的临界浓度:不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。以脑脊液内普鲁卡因浓度为例，0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维0.3～0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维0.5~0.75mg/ml阻滞运动神经纤维目前三十一页\总数一百四十二页\编于十五点2·间接作用(全身影响)

(1)对循环系统的影响:阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。高位脊麻:T4以上中位脊麻:T5-T9

低位脊麻:T10以下目前三十二页\总数一百四十二页\编于十五点交感神经阻滞小动脉扩张组织灌流量增多小静脉扩张周围血管阻力下降心率减慢心排出量下降低血压回心血量减少右心房压下降脊麻对循环的影响

心脏作功下降冠状动脉灌流量下降

静脉心脏反射》颈总动脉主动脉反射，目前三十三页\总数一百四十二页\编于十五点(2)对呼吸的影响肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足膈神经被阻滞阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制腹压增高阻碍膈肌活动PaO2降低，PaCO2轻度上升。脊麻平面过高(T4-5)，有可能诱发支气管痉挛。目前三十四页\总数一百四十二页\编于十五点(3)对胃肠道影响:胃肠蠕动增强胃液分泌增多幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流人胃。满胃病人可能发生反流及逆蠕动高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛目前三十五页\总数一百四十二页\编于十五点脊麻时发生恶心呕吐的原因胃肠蠕动增强胆汁反流人胃低血压脑缺氧手术牵拉内脏等阿托品不能控制恶心呕吐采用对症治疗注射奋乃静2.5~5mg或甲氧氯普胺(灭吐灵)10~20mg麻黄碱脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性低血压会使有病肝脏的功能恶化目前三十六页\总数一百四十二页\编于十五点(4)对泌尿系统影响:肾血流量:低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正常。尿潴留:膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀恍平滑肌松弛但括约肌不受影响由于来自S2-4的副交感神经纤维很细,对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在目前三十七页\总数一百四十二页\编于十五点适应症（Indication）:下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术目前三十八页\总数一百四十二页\编于十五点(二)禁忌证1·中枢神经系统疾病

特别是脊髓或脊神经根病变脊髓的慢性或退行性病变疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。

2·全身性严重感染穿刺部位有炎症或感染者应禁忌

3·高血压病人并存冠状动脉病变

4·休克病人应绝对禁用脊麻。

5·慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。

6.脊柱外伤或有严重腰背痛病史者

7·老年人仅可选用低位脊麻。

8·腹内压明显增高者

9·不合作病人，精神病、严重神经官能症以及小儿等，一般不采用脊麻凝血机能异常及接受抗凝治疗的记住目前三十九页\总数一百四十二页\编于十五点(三)麻醉前准备和麻醉前用药

1、术前访视1）常规的访视——熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。2）确定有无脊麻禁忌症。2、术前用药1）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规剂量。2）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。3）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱目前四十页\总数一百四十二页\编于十五点（三）常用局部麻醉药1、普鲁卡因（1）剂量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%（3）作用：1~5min起效，持续60~90min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）剂量：10mg，最高15mg（2）浓度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持续2~3h20min平面固定→不易调控（4）配制：1-1-1重比重液目前四十一页\总数一百四十二页\编于十五点3、布比卡因（1）剂量：8~12mg，最多不超过20mg（2）浓度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，维持2~2.5h

平面调节不可过急，以免过高（4）配制：重比重液目前四十二页\总数一百四十二页\编于十五点麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效维持药(mg)浓度时间时间

(%)(min)(min)普鲁100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%肾0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黄1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%肾0.2ml常用局部麻醉药目前四十三页\总数一百四十二页\编于十五点(五)蛛网膜下隙穿刺术

1·体位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位采用重比重溶液时，手术侧向下采用轻比重溶液时，手术侧向上鞍区麻醉一般取坐位。目前四十四页\总数一百四十二页\编于十五点体位目前四十五页\总数一百四十二页\编于十五点

座位目前四十六页\总数一百四十二页\编于十五点

侧卧位目前四十七页\总数一百四十二页\编于十五点

消毒目前四十八页\总数一百四十二页\编于十五点

目前四十九页\总数一百四十二页\编于十五点2·穿刺部位和消毒范围蛛网膜下隙穿刺常选用L2-3或L3-4棘突间隙小儿的脊髓终止于L3～4以下的间隙确定穿刺点的方法是:取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处为第4腰椎L3~4棘突间隙记住目前五十页\总数一百四十二页\编于十五点穿刺方法目前五十一页\总数一百四十二页\编于十五点(六)阻滞平面的调节阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，用手测试皮肤触觉消失(温觉、反射、肌颤)观察运动神经麻痹的进展情况骶神经被阻滞时，足趾即不能活动腰神经被阻滞则不能屈膝

T7神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌松软膨起，一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段目前五十二页\总数一百四十二页\编于十五点

目前五十三页\总数一百四十二页\编于十五点

L3最高T6最低目前五十四页\总数一百四十二页\编于十五点麻醉平面的调节穿刺间隙病人体位注药速度局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重针口方向身高目前五十五页\总数一百四十二页\编于十五点（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下（2）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5~10min之内调节体位重比重向低处流，轻比重液向高处流目前五十六页\总数一百四十二页\编于十五点（3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升目前五十七页\总数一百四十二页\编于十五点（七）并发症术中并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征目前五十八页\总数一百四十二页\编于十五点术中并发症（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→CO↓BP↓2、危险：BP↓→心肌、脑缺血3、处理：（1）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg目前五十九页\总数一百四十二页\编于十五点（二）呼吸抑制1.原因：因阻滞平面过高引起2.表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏3.处理：吸氧、面罩辅助呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸目前六十页\总数一百四十二页\编于十五点（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐（2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激目前六十一页\总数一百四十二页\编于十五点

术后并发症（一）腰麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率3~30%脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起预防措施操作注意事项:局麻药采取高压蒸气灭菌皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净病人采取自然侧卧位，不过度屈背穿刺及注药应严格无菌操作。治疗:可依头痛程度分别进行轻微头痛:经卧床2-3天即自行消失。中度头痛:病人平卧或采用头低位，每日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mmg。严重头痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法注血，其成功率甚至可达到97.5%记住目前六十二页\总数一百四十二页\编于十五点（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱张力丧失→膀胱过度充盈2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、处置：导尿，可自行恢复目前六十三页\总数一百四十二页\编于十五点（三）化脓性脑脊膜炎1.原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起2.表现：头痛、颈项强直、呕吐3.处理：对症治疗、加抗菌素目前六十四页\总数一百四十二页\编于十五点（四）腰麻后神经并发症1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见眩晕、斜视、复视2、粘连性蛛网膜炎：感觉障碍、感觉丧失、瘫痪脑脊膜慢性增生性反应3、马尾综合征脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复

N系统-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢目前六十五页\总数一百四十二页\编于十五点注意：一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查并请专科医师进行会诊最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃目前六十六页\总数一百四十二页\编于十五点

1.脑神经受累发生率0.25%，以第六对脑神经最多

2·假性脑脊膜炎发生率1：2000，3~4天后

3·粘连性蛛网膜炎数周或数月出现症状（逐渐出现）带入具有刺激性异物及化学品、高渗G、蛛网膜下隙出血

4·马尾神经综合征恢复异常缓慢

5·脊髓炎局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉丧失、松弛性麻痹

目前六十七页\总数一百四十二页\编于十五点五、连续蛛网膜下隙阻滞小结１、掌握ＳＡ对机体的作用、常用的局麻药及麻醉管理;

2、重点掌握ＳＡ的全身影响，ＳＡ的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及ＳＡ的并发症。目前六十八页\总数一百四十二页\编于十五点第二节硬脊膜外阻滞

一、概述概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。硬膜外阻滞有单次法和连续法两种目前六十九页\总数一百四十二页\编于十五点硬膜外麻醉的简史1901年Cathelein首先将可卡因注入骶腔中获得骶神经的麻醉作用。1920年西班牙军医page最先使用腰部硬膜外间隙阻滞。硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在1949年，Curbollo将连续蛛网膜下腔阻滞技术应用于硬脊膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农村医院内。目前七十页\总数一百四十二页\编于十五点硬膜外阻滞分为四类:

1·高位硬膜外阻滞于C5~T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。

2·中位硬膜外阻滞穿刺部位在T6~Tl2之间，常用于腹部手术。

3·低位硬膜外阻滞穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。

4·骶管阻滞经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。目前七十一页\总数一百四十二页\编于十五点(一)局麻药作用的部位作用机制仍不清楚局麻药经多种途径发生作用主要作用方式:椎旁阻滞脊神经根经根蛛网膜绒毛阻滞“延迟”的脊麻局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙目前七十二页\总数一百四十二页\编于十五点(二)局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素局麻药容量、浓度注药速度0.3～0.75ml/s注药后体位身高年龄妊娠糖尿病及动脉硬化身体情况脱水、休克、恶液质目前七十三页\总数一百四十二页\编于十五点1.局麻药的容量和浓度一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对¨质"的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素。硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要阻滞完全，质与量并重，二者均不可偏废阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，根据计算同一年龄组，每一节段所需局麻药的绝对量(浓度×容量)几乎是相等的目前七十四页\总数一百四十二页\编于十五点2·局麻药注射的速度有人认为快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。注射过快使病人眩晕不适普遍认为注射药液速度以0.3～0.75MLml/s为好。目前七十五页\总数一百四十二页\编于十五点3·体位体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的影响尚无统一的意见体位可促使药物按重力方向扩散，如头低位可促使阻滞平面向上延伸3～5个神经节段临床上很少应用体位来控制阻滞平面目前七十六页\总数一百四十二页\编于十五点4·身高主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异。目前七十七页\总数一百四十二页\编于十五点5·年龄18~20岁脊椎生长停止以后用药量随年龄增长而逐渐下降。目前七十八页\总数一百四十二页\编于十五点6，妊娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的1/3，其原因有两方面:足月子宫压迫下腔静脉，一部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，因而局麻药扩散平面自然增大内分泌改变的影响:妊娠期由于孕激素及雌激素的影响基质中的胶原纤维减少粘多糖的比值增高在基质中成网状结构，而且其间的自由液体增多故有利于局麻药的扩散。目前七十九页\总数一百四十二页\编于十五点

7·动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。起效时间却延缓。（异常广泛阻滞）8·其他

脱水、休克及恶液质病人，为获得与一般病人同样的阻滞神经节段需药量都有所减少目前八十页\总数一百四十二页\编于十五点（三）硬膜外间隙的压力

硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为98%腰部次之，为88.3%骶管不出现负压。负压的大小颈部为-2～-6cmH20胸部-2～-9cmH20腰部+2~-6CmH20。负压的形成负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来穿刺时硬膜被推开影响负压的某些因素咳嗽屏气妊娠等，使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压。分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达11~12cmH20，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。目前八十一页\总数一百四十二页\编于十五点(四)硬膜外阻滞的影响

1·对中枢神经系统的影响直接影响有三方面:1.注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间头晕2.局麻药中毒而引起惊撅3.连续硬膜外阻滞时局麻药累积性吸收，可出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压间接影响是阻滞后低血压引起记住目前八十二页\总数一百四十二页\编于十五点2·对心血管系统影响硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三方面的因素。

(1)神经性因素交感神经阻滞阻力及容量血管扩张T4以上心脏交感神经阻滞心动过缓心收缩力减弱

目前八十三页\总数一百四十二页\编于十五点2·对心血管系统影响(2)药理性因素硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制同时阻滞β-受体阻滞心排出量减少酸血症时此抑制作用更为严重。肾上腺素吸收后兴奋β-受体，心排出量增加，周围阻力下降。目前八十四页\总数一百四十二页\编于十五点(3)局部因素:局麻药注人过快脑脊液压升高引起短暂的血管张力及心排出量反射性升高。目前八十五页\总数一百四十二页\编于十五点3·对呼吸系统影响硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。

(1)阻滞平面的影响:平面愈高影响愈大T8以下影响不大T2-4或颈部膈神经受累

(2)局麻药种类、浓度的影响:利多卡因及布比卡因（罗哌卡因）对呼吸影响最小0.8～1%利多卡因对运动神经纤维影响最小。

(3)硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。

(4)其他因素:术前用药及辅助用药手术操作目前八十六页\总数一百四十二页\编于十五点4·对内脏的影响硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响5·对肌张力的影响硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞目前八十七页\总数一百四十二页\编于十五点三、硬脊膜外阻滞的临床应用(一)适应证:适用于腹部手术凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉禁忌证:慎用对严重贫血高血压症心脏代偿功能不良者禁用严重休克病人穿刺部位有感染病灶者对呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。

记住记住记住目前八十八页\总数一百四十二页\编于十五点(二)麻醉前访视和麻醉前用药目前八十九页\总数一百四十二页\编于十五点(三）常用局部麻醉药利多卡因丁卡因布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因目前九十页\总数一百四十二页\编于十五点（四)应用局麻药的注意事项1·局麻药中加用肾上腺素

2·局麻药浓度的选择

3·局麻药的混合使用

4·注药方法试验剂量首次总量追加维持量目前九十一页\总数一百四十二页\编于十五点(五)硬膜外间隙穿刺术1·体位侧卧位坐位

2·穿刺点的选择穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1～2个棘突间隙。目前九十二页\总数一百四十二页\编于十五点各种手术选用穿刺间隙和导管方向

手术部位手术名称穿刺间隙导管方向颈部甲状腺、颈部淋巴结颈4～5或颈5～6向头上肢上肢各种手术颈7～胸1向头胸璧乳癌手术胸4～5或胸5～6向头上腹部胃、胆、脾、肝、肝手术胸8～9向头中下腹部小肠、结肠胸9～10向头泌尿系统肾、肾上腺、输尿管手术胸10～11向头盆腔膀胱、前列腺手术子宫、卵巢手术胸11～12、腰3～4向头会阴肛门、尿道、会阴手术腰3～4或骶管阻滞向尾下肢下肢各种手术腰2～3、腰3～4向头目前九十三页\总数一百四十二页\编于十五点为确定各棘突的位置，可参考体表解剖标志颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突肩甲角连线为第7胸椎棘突两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或L3～4棘突间隙。目前九十四页\总数一百四十二页\编于十五点3·穿刺术(1)直人法

(2)侧人法目前九十五页\总数一百四十二页\编于十五点4·硬膜外间隙的确定(1)阻力突然消失

(2)负压现象悬滴法玻管法目前九十六页\总数一百四十二页\编于十五点(六)连续硬膜外阻滞置营方法1.插管操作步骤2·插管注意事项导管软硬遇阻力须将导管与穿刺针一并拔出插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管导管内流出全血(可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗？)可考虑另换间隙作穿刺置管为阻止硬膜外间隙内的药液回流人注射器，可用胶布把注射器芯固定

目前九十七页\总数一百四十二页\编于十五点（七）硬膜外阻滞平面的调节1.导管的位置和方向

2.药物容量和注药速度容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广快速注药时，血管吸收率增加。临床实践证明：快速注药对扩大阻滞范围的作用有限而阻滞不全的发生率却因之增加麻醉作用也随之缩短。目前九十八页\总数一百四十二页\编于十五点（七）硬膜外阻滞平面的调节3.体位硬膜外间隙注人药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。目前九十九页\总数一百四十二页\编于十五点（七）硬膜外阻滞平面的调节

4·病人的情况婴幼儿所需药液量小。老年人硬膜外间隙缩小用药量少先注射2~3ml作为试验量，观察阻滞范围大小后再酌情分次减量追加药液妊娠后期用药量比常用量减少一半有些病理因素，如全身情况差、脱水、血容量不足、腹内压增高，可加速药液扩散，用药量应格外慎重。目前一百页\总数一百四十二页\编于十五点(八)硬膜外阻滞失败1·阻滞范围达不到手术要求的原因有穿刺点离手术部位太远多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。2·阻滞不完全的原因有麻醉药的浓度和容量不足硬膜外导管进人椎间孔导管在硬膜外间隙未能按预期方向插人

3·完全无效的原因有导管脱出或误人静脉导管扭折或被血块堵塞，无法注人局麻药硬膜外穿刺失败目前一百零一页\总数一百四十二页\编于十五点4·硬膜外穿刺失败的原因有

病人体位不当脊柱畸形过分肥胖穿刺点定位困难穿刺针误人椎旁肌群或其他组织而未被察觉。目前一百零二页\总数一百四十二页\编于十五点遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞:多次穿破硬脊膜穿刺或置管时误伤血管证实误伤脊髓或脊神经导管被割断而残留于硬膜外间隙时。目前一百零三页\总数一百四十二页\编于十五点(九)硬膜外阻滞术中病人的管理参照蛛网膜下隙阻滞目前一百零四页\总数一百四十二页\编于十五点（四）并发症术中并发症全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断目前一百零五页\总数一百四十二页\编于十五点术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24%1.原因：硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止目前一百零六页\总数一百四十二页\编于十五点3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定(1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气(2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压(3)循环稳定，30min后可清醒(4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复目前一百零七页\总数一百四十二页\编于十五点4.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量3～5ml，观察5～10min

改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液目前一百零八页\总数一百四十二页\编于十五点穿破硬膜

1·原因硬膜外阻滞穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素两方面。

(1)操作因素:初学者、麻醉人员麻痹大意用具不合适:穿刺针斜面过长导管质地过硬

(2)病人因素:多次接受硬膜外阻滞，硬膜外间隙因粘连而变窄，甚至闭锁脊柱畸形或病变腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难老年人韧带钙化因先天性硬膜菲薄小儿由于其硬膜外间隙较成人更为狭窄在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜穿破硬膜目前一百零九页\总数一百四十二页\编于十五点2·预防预防的首要措施在于思想上重视，每次硬膜外穿刺都应谨慎从事对初学者严格要求，耐心辅导，每次都要按正规操作规程施行不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进大硬膜外间隙无疑更重要熟练掌握各种人路的穿刺方法，遇困难时可随意改换进针方式以求顺利成功操作轻巧从容，勿求速而不达用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管，各种指示进入硬膜外间隙的指征要综合地分析判断，其中最为重要的是第一次试验量。目前一百一十页\总数一百四十二页\编于十五点3·穿破后处理一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。目前一百一十一页\总数一百四十二页\编于十五点（二）局麻药毒性反应原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快导管意外置入血管内导管损伤血管，吸收快一次用量超过限量目前一百一十二页\总数一百四十二页\编于十五点（三）血压下降：多胸段1.交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张→血压下降心加速神经阻滞→心动过缓2.多于注药后20min内出现3.补液扩容，必要时麻黄碱5~l0mg4.黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡→麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大→术前适当纠正，酌减药量目前一百一十三页\总数一百四十二页\编于十五点（四）呼吸抑制颈部及上胸部→肋间肌和膈肌麻痹仔细观察，并作好对呼吸急救准备颈部及上胸部小剂量、低浓度目前一百一十四页\总数一百四十二页\编于十五点（五）恶心呕吐牵拉胃、胆囊等内脏→牵拉痛或牵拉反射及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶仍无效→迷走神经和腹腔神经丛封闭必要时→改用全麻、或静注小剂量氯胺酮目前一百一十五页\总数一百四十二页\编于十五点术后并发症（一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段目前一百一十六页\总数一百四十二页\编于十五点（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振目前一百一十七页\总数一百四十二页\编于十五点4.预后：取决于早期诊断和及时手术5.处理：椎板切开减压6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺万一硬膜外腔出血→生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法目前一百一十八页\总数一百四十二页\编于十五点（三）硬膜外脓肿：(1)原因：麻醉用具、局麻药被污染穿刺针经过感染组织其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙(2)表现：①潜伏期1~3天或更长②全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多③局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛④神经症状：4~7天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫目前一百一十九页\总数一百四十二页\编于十五点(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍(4)预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者