下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸道感染的抗菌

下呼吸道感染的抗菌药物选择社区获得性肺炎

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CAP社区获得性肺炎(CAP)的定义：

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)湿性罗音4.WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP病情严重程度的评价具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗:1.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素：1)慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年内因CAP住院史；6)精神状态改变；7)脾切除术后状态；8)慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。1)呼吸频率>30次/min2)脉搏120次/min3)血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)4)体温40C或<35C5)意识障碍6)存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎3.体征异常4.实验室和影像学异常1)WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒细胞计数<1109/L2)呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg3)血肌酐(Scr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L4)Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%5)血浆白蛋白<2.5g/L6)败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少7)X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎的表现：1.意识障碍2.呼吸频率>30次/min3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗4.血压<90/60mmHg5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素

SCAP 1.呼吸频率30次/min2.呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2

2503.入院48h内病变扩大50%4.休克：BP<90/60mmHg,需要血管加压素>4h5.少尿,<80ml/4h或需要透析ATS关于重症肺炎的界定(1993)ATS关于重症肺炎的新界定(2001)

SCAP主要标准1.需要机械通气2.入院48h病变扩大50%3.少尿，<80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐>2mg/dl次要标准1.呼吸频率30次/min2.PaO2/FIO2

≤2503.病变累及双肺或多肺叶4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：符合2条次要标准或1条主要标准入住ICU的指征次要标准呼吸频率30次/分PaO2/FIO2<250双肺或多叶肺炎收缩压90mmHg舒张压<60mmHg主要标准需要机械通气在48小时内肺浸润增多>50%败血性休克急性肾衰。(或4小时尿量<80ml，血Cr>2mg/dl)CAP感染的细菌主要是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他卡他10%流感25%肺链40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy,2000May;45(5):655-62社区获得性感染常见病原菌

社区获得性肺炎（CAP）的病因学流感嗜血杆菌卡它莫拉菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体18％AmJMed1999;106:385肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?国家 青霉素

I+R 红霉素

r

法国 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德国 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英国 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美国 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8* 1992～2001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander监测42thICAAC,2002,9.27,SanDiego中国PNSP的发生率作者 地区98年(株数)2000年,I

R2001年,I

R王辉北京,上海,广州14.3％

(244)13.1%,2.3%(214)

6.5%,11.8%(93)

成都、沈阳12.1%,1.7%(471)

张秀珍 4地区

11%,8.4%(155)

汪复 上海11%(300)

26.9%,1.6%(186)杨永弘 北京9％(190)

12.7%,1.9%(103)

40.4%,1.9%(104)(儿童中) 上海

34.7%,1.0%(100

49%,6%(130) 广州 54.4%,5.3%(57)

40%,

10%(100)肺链的敏感性CAP特殊病原感染的危险因素PRSP（PDRP）1.>65岁2.最近3月内接受β－lact治疗3.免疫抑制（包括激素治疗）4.多种疾病并存5.日夜护理中心完善肠道GNB护理之家居住基础心肺疾病多种疾病并存最近抗生素治疗铜绿假单胞菌1.结构性肺病（支扩）2.激素治疗(强的松>10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗>7d4.营养不良CAP4重症患者成人CAP患者分类CAP3需住院(不需ICU)治疗CAP2老年人有/无基础疾病CAP1青壮年无基础疾病CAP1究的初始经地验性抗菌倍治疗抗菌药物剧选择大环内栋酯类青霉素复方磺启胺多西环素一代头剃孢新喹诺妈酮类（如左氧丽氟沙星、炭司帕沙星遵、莫西沙柱星等）常见病原蜜体肺炎链球糟菌肺炎支她原体肺炎衣原乱体流感嗜各血杆菌等抗菌药她物选择二代头烦孢-内踏酰胺类据/抑制阀剂或联合大环内酯底类新喹诺酮肿类常见病尼原体肺炎链球瓦菌流感嗜血美杆菌需氧革兰蛙阴性杆菌金黄色昨葡萄球粪菌卡他莫拉岭菌等CAP2询的初始经设验性抗菌纲治疗抗菌药他物选择二代头参孢单用挣，或联延合大环内酯风类头孢噻树肟或头垦孢曲松盒单用，或联瓶合大环内匹酯类新喹诺酮车类或新大题环内酯类青霉素龄或一代浩头孢联但合喹诺酮俯类或氨暖基糖甙亦类常见病迅原体肺炎链球溪菌流感嗜雁血杆菌复合菌作(包括商厌氧菌险)需氧革兰托阴性杆菌金黄色葡胶萄球菌肺炎衣原粘体呼吸道病踪蝶毒等CAP3塑的初始经云验性抗菌加治疗抗菌药瞎物选择头孢噻肟弓或头孢曲跨松联合大环内东酯类具有抗假眼单胞菌活滤性的广谱青霉非素/酶抑缓制剂或头孢菌素乞类，或二医者之一联合酿大环内酯答类碳青霉烯航类新喹诺酮告联合氨基呆糖甙类(青霉搂素过敏)常见病餐原体肺炎链沫球菌需氧革兰睛阴性杆菌嗜肺军州团菌肺炎支诊原体呼吸道该病毒流感嗜雹血杆菌等CAP码4的初督始经验献性抗菌鸣治疗IDSA史(Infe缘瑞ctio合usD责isea浪ses蓝Soci抚ety虽ofA恨meri呢ca)2003丢年指南门诊治疗1.无合争并症最近未用罚AB：大环素内酯类全；多西枪环素最近用过丢AB：呼吸氟喹诺酮国(Mox返ifl聪oxa惹cin纳,gati按flox秆acin饭,预levo敏flox脱acin屑,or碑gem福iflo淡xaci拜n);新大环悠内酯＋诵高剂量坊阿莫西穴林/阿挡莫西林撕－克拉购维酸2.有合饶并症（C情OPD、滤糖尿病、舟肾衰、心勺衰、肿瘤咸）最近未用怎AB：新大笛环内酯三，呼吸氟喹诺酮最近用申过AB：呼吸氟喹诺酮陆，新大环己内酯＋-内酰显胺3.疑有盗吸入：阿犯莫西林-扁克拉维酸倚，克林霉遣素4.流浩感伴细忘菌性二该重感染期：-内酰默胺类(高纹剂量阿莫凑西林或联弯合克拉维敌酸、头孢旋泊肟、头违孢丙稀、萌头孢呋辛学)或呼吸氟喹诺酮住院治域疗普通内有科病房最近未哄用AB列：呼吸氟喹名诺酮，新右大环内酯宴＋-内酰舅胺最近用过后AB：新大环内筛酯类＋扔-内酰办胺，钻呼吸氟喹诺酮ICU1.不考虑P运A：-内酰处胺＋新大哑环/呼吸管喹诺酮不考虑P移A，但对占-内酰吩胺过敏：呼吸氟喹诺酮±克林霉素2.考虑P铸A：①抗假单抖胞AB（疏Pip,兽Pip/隶TAZ,穿IMP,成MEP,锐CFP）+CIP②抗假倘单胞A伸B＋A挽G＋呼仗吸氟喹诺酮糠/大环扑内酯3.考虑P浙A，但肝对-榜内酰胺狗过敏：①氨曲劫南＋L征EV②氨曲霞南＋莫波西沙星享/加替川沙星±AG护理之援家在护理家爆治疗：呼吸氟喹诺酮渣，阿莫西典林/惑克拉维旱酸＋新大袋环住院：同内科绳病房或权ICU御方案(CI睬D.2局003版;37贯:10拴45)治疗发病8孩小时内穷开始治袜疗减少虹30天翅内的死皮亡率根据指南绞合理使用衬抗生素足疗程使擦用抗生素阿奇霉让素7~候10天晋、抗肺桨炎链球廉菌的氟谢喹诺酮苦类7天它；肺炎链球姿菌感染治坑疗7~1航0天，肺黄炎支原体富/肺炎衣给原体治疗权10~1鸽4天；长期使臂用激素导者疗程驻要大于征14天跨。（200瞒4开始美翠国ATS火强调CA判P在就诊妈4小时内舍必须开始议应用抗生浮素治疗）疗效评价发病2宜4~7奏2小时简，疾病动是否稳锣定。发病第扣三天，陕有无临心床好转佩。异常指标同恢复时间鸭。临床病此程高龄、基促础病、酗煌酒、多叶慰肺炎在3姑天内恶化肺。健康人耽发热可领持续2召~4天猛，WB项C升高灶可持续漠达4天鹿。20~茅40%肿的患者屈在第七摧天仍闻厦及罗音乞。50岁钢以下健擦康人感党染肺炎伙链球菌遵时，仅储有60或%的患隙者在4迷周时X悼线表现仰可吸收锄。肺炎国支原体似吸收快获，军团勿菌更慢斜。治疗初期素，即使临兄床好转，末X线也可住有进展，估在72小酸时内不要蹦更换抗生赚素。重症现肺炎，如答X线进展皆则预后差翠，死亡率舒高。口服抗蚁生素在临床病飞情稳定时煎，可更改嫩为口服抗量生素。序贯治疗静脉治店疗和口兄服治疗虏血药浓絮度相似多西环素蒸、多数氟协喹诺酮类降级治疗静脉治每疗改口酒服治疗陪后血药据浓度降棒低-内酰胺土类大环内胃酯类选择标准类型一致赔，副作用负小，一天碰用药1~局2次。避免药物笼间的相互意作用。初始治疗皂无效的处堪理在初始坛治疗3珍天患者疫的病情貌无改善稀或恶化弦，如果奶与宿主属基础条废件有关其应继续虏用药；如果7天疯内还无反环应或病情央在24小普时内恶化应考虑火以下4阁种原因慕：抗菌药筋物选择梦不当非通常细抵菌感染肺外并哈发症非感染沟性疾病医院获停得性肺超炎Hos若pit纠al错Acq充uir傲eP威neu臂mon蚊ia详(HA键P)医院获得晌性肺炎定义HAP定阔义患者住院48小时或以誓上出现肺翁的浸润，漆符合细菌励性肺炎的煤表现,并排除非搏感染性原票因如肺栓默塞、心力慌衰竭、肺略水肿、肺售癌等。发热、艇白细胞从增高，鲜伴有或帽不伴有字核左移飘—并不溜是诊断凤所必需临床诊酷断各项智指标均细无特异比性依临床标互准诊断H浩AP的符合率与约2/3证左右Cun延ha形BA.符.M滨ed豆Cli信nN搜ort斑Am决,2令001美国NP(H烘AP)概况2%住院患娇者并发NP，6疲7.2万/1997年机械通气盗者20%发生NP粗死亡际率40~衫70%蠢，归因死棋亡率33~惩50%致病性终强的病胃原体感壶染70%患者死亡使住院时撇间延长7.9天，年费章用增加20.克5亿美元导致威胁量生命的感仪染，如院马内菌血症Hos勇pit筐al翅sta辰tis悟tic揪s,晒199咸9;蛛Am勒Res章pir您Cr逐it汪Car术eM驳ed,迈19壮96,愉15汉3:1膊711住-25Inf症ect互Di害sC照lin劲Pr何act补,1浇998被,7樱:21慢1HAP和完严重全身遭性感染的邪高病死率HAP和示严重全身辆性感染是返加强医疗死病房(I户CU)中例两种最常徐见、最严盈重的疾病HAP幅和严重牛全身性递感染病戚死率很承高HAP和虚严重全身播性感染的参抗生素治寸疗如不充测分，可以聪增加病死应率Koll作efM诸H.Cli占nI咏nfe壶ct册Dis200辱0;3浩1(S践upp章l4镇):S茧131沙-S1适38.Rich佳ards座MJ拘eta唇l.Crit轧Car稼eMe疾d1999短;27:汽887-羞892.Ibra子him胃EHe同tal酸.Ches场t2000壤;118腰:146昼-155朝.Van摆der缩慧Poll仿T.Lanc急etI替nfec晌tiou散sDi研seas萄es200拐1;1常:16指5-1园74.Bern狱ard厅GRe拥tal昼.NE匹ngl狼J奥Med200祸1;3鲜44:来699怖-70虑9.Alv齐are注z-L胃erm岩aF械et幼al鸟.Inte赏nsiv松eCa渗reM押ed199幕6;2汪2:3圆87-踪蝶394努.HAP钢的病原阀学发病时间医院获衔得性肺瞎炎发病磁时间的托早晚，雨对可能敌的致病贱菌有一稿定影响沉:早发性H职AP指入院掉后<5姐d发生顷肺炎，仰致病菌豪可能部斑分与社御区获得康性肺炎粮相仿;迟发性闻HAP指入院茅后>5稻d发生棉肺炎，肃致病菌荣以各种姥革兰阴寒性杆菌区多见，纤且耐药缓菌感染汗机会增领多。接受机械刊通气治疗肥7d以内配发生呼吸秤机相关肺摩炎为“早发VAP”;7d以厚上发病者致作为“迟发VAP”。医院内肺纱炎病原早期中期晚期1劣3评5射10若15性20肺炎链吸球菌流感嗜血笛杆菌金黄色貌葡萄球助菌论M悲RSA肠杆菌肺克，档大肠杆目菌铜绿假单挨胞菌不动杆菌嗜麦芽核窄食单摆胞菌入院天世数中国N亮PRS(Nos歼ocom幅ial剥Path疏ogen助Res策ista奥nce测Surv絮eill粮ance义医院内病躁原菌耐药把性监测)系统年份城市数医院数1994341995781996591998615199971320007132001714199价4～2窗001闹年共有32家教学医蓝院进行64次监测。G-致病菌标尝本来源分亡布1994～2001年共监测10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%伤口6%血液5%胆汁4%各种脓液3%其他12%7年间梳最常见雷的革兰妄氏阴性托菌（株锹数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1衰994年内～200粥1年医院：4亿～14家菌株：5玩54～1误949株呼吸道常倾见G-致病菌广州地区倚常见病原任菌分离比旦率大肠杆乳菌9并28（艰18.停4%）返不厦动杆菌草304笑（6.翁0%）绿脓杆遗菌7易29（索14.知4%）份嗜薄麦芽柿1御35（蜓2.6幸%）克雷伯菌守614可（12.角2%）焰其他肠睛18则0（3.马6%）金葡姐569缴（11延.3%）肠球菌狮50短6（清10.软0%）凝固阴葡餐422剥（8.项4%）肠杆菌日属4匹21厦（8.牢4%）大肠埃希布菌及肺炎拢克雷伯病兽菌产ES避BL酶情搬况产ES英BL酶住菌株％对产ES廉BL和头烈孢菌素酶光的肠杆菌斑科致病菌似高度稳支定的抗菌澡素敏感率塌研究对肠杆澡菌科敏夜感菌的段比例%广州地标区MR转S发生映率(%佛)MRSA宣M逢RSCN1998咬44民811999蛙53阿862000间51杀792001争65末742003晌71晕82常见病原仪菌的分布椅(%)2001散年败20梢02年绩2003险年金黄色颜葡萄球楼菌乌20歌.0才1筛3.8册15勿.7凝固酶阴候性葡萄球宫菌助12.潜8熄13突.7我14.4铜绿假单捧胞菌责14.3妙12.崭5厨1筐1.0真菌锈12.鞋0巧1删4.4大肠埃坑希氏菌须10.厉9深10早.7沾10.表4肠球菌属言10.9彻10.卫2禽9.6克雷伯妙菌属爪6.8盏6龟.8引5植.3不动杆菌枕3.1良4毯.6华2.辽8嗜血杆菌什1.4柳3扁.0耗2.较2痰标本势常见病恩原菌(疗%)2002碑年问2渔003年铜绿假单贼胞菌忘17豪.8碑15.班2金黄色葡唤萄球菌虎17.8搞1材6.7真菌铲1挣5.8敲14歉.7凝固酶阴疾性葡萄球头菌1叔0.3题12章.2克雷伯销菌属捉6.8赔5觉.7嗜血杆圈菌属排5.9木3笨.5嗜麦芽秃窄食单羊胞菌榨1.寺7馋2.4大肠杆菌输耐药率（恭%）亚胺培南阿米卡域星头孢他青啶头孢西杯丁特治星头孢吡肟舒普深氨曲南头孢曲盈松环丙沙星氨灭菌头孢呋辛克雷伯菌颂属耐药率开（%）亚胺培唇南头孢吡肟头孢西丁头孢他啶阿米卡腾星环丙沙星舒普深特治星氨曲南头孢噻肟头孢呋辛氨灭菌不动杆菌女属耐药率印（%）亚胺培饰南舒普深阿米卡匪星头孢吡换肟头孢他木啶环丙沙星哌拉西林特治星头孢噻甲肟氨曲南铜绿假单剂胞菌耐药睁率（%）阿米卡厕星头孢吡肟头孢他偷啶哌拉西默林特治星亚胺培染南舒普深环丙沙星氨曲南细菌耐药托的主要机白制灭活酶产湾生孔蛋白改特变，细胞贡壁/膜唉通透性摔改变抗生素靶吗位点改变由质粒绝介导的敢2be炸类-内酰福胺酶除了能水烛解青霉素美类和一二蜻代头孢菌安素外，还霉能水解三帅代头孢菌胖素及单环踢-内酰漏胺类氨曲替南被-舟内酰胺朋酶抑制拌剂如克非拉维酸跪(CA闷)所抑制产ES促BLs巩细菌是脖院内感吉染的主诵要致病驳菌之一超广谱-内暗酰胺酶exte芹nded傻-spe欢ctru健m-敢lact廊amas基es,联ESBL携sESB谨Ls编码基骆因在质喝粒上，辩易造成藏在不同努菌株中淡的播散聪。ES设BLs异主要由邪肺炎克货雷伯菌集和大肠扁杆菌产信生，也旁可由其右他肠杆朋菌科细节菌如枸谎橼酸杆岁菌属、嗽沙雷菌述属、变劈燕形杆菌暴属、沙猛门菌属笋和肠杆辅菌属细森菌产生产ESB行Ls细菌志往往多重选耐药。其覆质粒上不禾仅带有E漂SBLs缩慧编码基因月，也常带授有氨基糖雁苷类、氯火霉素或T鞭MP-S示MZ抗性咳基因ESB拳Ls的分类根据基因耻同源性和效水解底物漏的不同TEM氏系列SHV系衬列CTX季-M系堆列OXA烛系列其它亚型ESBL忽发生率200唐2世2尿003大肠埃希创氏菌节31走39克雷伯菌挡属磨3习6蜡41MRS定义：耐窝甲氧西林重、苯唑西蔬林、头孢妇西丁且多围重耐药的渔葡萄球菌择（MRS底）包括：剖MRS浮A、M傅RSC浓NMRS列A的发姜生率MRS冲A感染常的发生智率高，厦特别在冬院内感闸染、I径CU病但房等检适出率高个达50奔-70债%，好且国内愧外报道存发生率容在增加企。除院内陶感染M夏RSA心外，美雕国也报厕道了社鸽区MR泄SA感旗染的发教生率、愉死亡率义均在增归加。只屯对极少遣数抗生气素有效浅。MRSA微的耐药机肆制金黄色危葡萄球圆菌有4甜种青霉汉素结合茫蛋白（蜡PBP义）PB赛P1，石PB转P2，特PB朴P3，错PB拦P4MRSA表的产生宇是因为除怪上述4种护PBP外欺产生了变研异的PB浪P2’街（PBP令2a），傅PBP2叙’与青霉砖素等ß-丙内酰胺类制亲和力低效，不能与光之有效结勾合PBP2润’的编竞码的基因乳称mec饭A基因，晒包括me回cA基因思的mec誓序列是大局约52K团b的巨大削基因群，裹该基因不生是金葡菌吗本身携带梨的而是外错部传入的熊。mec跑基因序评列全部弄都是可峡移动的蹦基因，膜以基因艺盒的方索式从染汗色体向再染色体含转移，倍因此被常称为S寨tap泊hyl维oco凝cca场lcas娇set霞t钢Chr消omo交som跑e(S量CCm厨ec)解释性的援报告MRS对所有β撤-内酰本胺类不略管体外实扎验MI详C值或抑愈菌圈的大热小均报告窗为耐药。通常对派氨基糖筛甙类、括大环内掉酯类、饮克林霉疑素和四景环素多童重耐药队，在报暖告中加窄以提示胞。MRSA蛇的治疗对MR葬SA感门染公认宴的治疗罗是使用祖万古霉袍素，临切床上长贱期、大裙量使用羽万古霉赖素，会愚造成敏阁感性下阁降和耐兄药：M干RSA着↑→V想AN使何用↑用→VR猜E↑，双甚至出热现VI叔SA/付VRS液A。壁霉素（纺替考拉宁卵)、夫西景地酸（立爱思丁）耳军肾毒性低虽然在阔长期以皇来并未撕发现真亡正的耐爷万古霉送素的M逃RSA庆，我国味经全国乎调查也胞未发现独耐万古昼霉素的雷MRS侨A，但峡已发现梢了对万昆古霉素缴耐药的结肠球菌项，其耐豆药基因再有可能踩转至M乔RSA这是人们户一直担心法的问题。对碳青识霉烯类悲抗生素径耐药机咽制外膜孔蛋净白减少或鞭丢失碳青霉辣烯酶的谣产生主动泵贿出系统答过度表吨达青霉素结仰合蛋白的拔改变耐药机袋制:假单胞慈菌和外排泵Ada霸pte纹dw大ith挪pe害rmi拒ssi尾on额fro升m晶Liv变erm酱ore发DM间.Cli稳nI练nfe潜ct梨Dis200抵2;3扣4:6过34-碰640训.外排泵系当统(Me阳xB)亚胺培见南和美罗培识南在此进鞠入美罗培叼南被外排泵排板出，而亚胺营培南未被排胞出外排泵系寨统排出通接道(Opr符M)外膜外周胞肝质连接体脂蛋白(Me射xA窗)细胞质垦膜膜孔蛋柏白对ＨＡ仿Ｐ，如阿何进行素恰当的店治疗？选择何荐种抗生并素进行采经验性棉治疗?广谱抗生小素碳青霉烯药:亚胺揭培南,青美罗培南顶(不包括底厄他培南途)抗菌谱怖:G洽PC,肾GN西B,拉铜绿假皇单胞菌俗,厌欠氧菌缺点:昏MRSA启,李斯骑特氏菌,身肠球菌垂,军团勉菌头孢他啶协:抗菌谱沙:G包PC,巡寿GN甜B,川铜绿假吃单胞菌翠,肠像杆菌,缺点:MRS确A,笼李斯特满氏菌,岁肠球邀菌,坐军团菌陈,拟旁杆菌,险ESB听L哌拉西林棋/他唑巴弃坦抗菌谱颂:G劲PC,枣GN挠B,愈铜绿假黄单胞菌探,厌促氧菌,辣肠球归菌(?抢)缺点:壁MR阅SA,碍李斯孕特氏菌看,军甘团菌头孢哌酮承/舒巴坦抗菌谱秆:G抽PC,齿GN慰B,射铜绿假歉单胞菌央,厌塞氧菌缺点:油MRSA园,李斯恰特氏菌,弄肠球菌乓,军团闪菌评论:记因出血副赏作用在美些国很少使据用(维宾生素K介联导)广谱抗生稼素喹诺酮:洗环丙沙匪星,左宪旋氧氟沙尽星,加含替沙星,晒莫西沙扮星抗菌谱:喷金黄色死葡萄球菌栗,GN事B,铜扒绿假单胞网菌缺点(豆环丙沙菌星):方肺炎妄链球菌失,李划斯特氏动菌,嘴肠球菌思,厌内氧菌,卷MR菠SA折(很多铁菌株)缺点(涛左旋氧村氟沙星镇,加尊替沙星异,莫蛇西沙星嚷):竖李斯特制氏菌,哥肠球台菌,翁MRS轧A(盏很多菌钟株),渔厌氧舒菌第四代苦头孢菌对素抗菌谱:器GPC丸,GN沉B,铜该绿假单胞拾菌,肠巧杆菌,竞ESBL椅(?)缺点:民MR祖SA,揉李斯家特氏菌辱,肠龄球菌,康军团万菌,龄拟杆菌重症肺炎巨(VAP氏)最初经施验性治槐疗必须榆到位最初经俱验性抗隐菌治疗膜不足(躁覆盖面抄不够)壤组病死水率明显抗高于治形疗足够浸组如果最货初经验仙性抗菌完治疗不才足，阿即使后层来根据坟培养和喊药敏调乞整抗生色素，贿其病死姑率仍有锅增加的岔危险选择起始谅适当抗生惰素治疗的群原则参考当绳地的抗抖菌谱以何及关于潜起始适突当治疗根方案选辛择的大决规模研龙究结果某类抗生邪素可能促线进对其他姑种类抗生盖素的耐药妹:选择减饰少耐药唇发生的允抗生素注意门诊匠抗生素治泳疗对于院盯内抗生素设耐药的影资响在适当风情况下隙选择联钻合治疗随.Koll糖efM烧H.Dru迈gs200亩3;6添3;2弄157各-21决68.Kol贝lef笼MH汉.Clin月Inf蛇ect飞Dis200倾0;3深1(S胡upp川l4冈):S押131够-S1虚38.最初经货验性抗圾菌治疗椒不足V宽AP/陆NP的病原佳体金黄色葡双萄球菌(殊MRS伍A10浩%-63穗%)绿脓杆仇菌(5陪5%-龙？)不动杆贤菌(删50%贩-？洗)适当抗生搅素治疗的村重要问题药物动降力学/犬药效学药物穿鲁透性联合治疗貌的作用当地耐药五模式的重漆要性关于抗生质素剂量PK/P桑D相互抛关系剂量方盆案血清药歼物浓度淡vs套.时代间吸收分布清除-代吨谢-排泄感染部位链的药物浓朝度vs但.时间组织和昆其他体惊液中的扣药物浓收度v挣s.巨时间药物动李力学(PK)抗微生宫物效应欣vs志.时需间药理学敏或毒理穗学作用药效学(PD昏)Ada闯pte丛df挑rom委Cr煎aig午WA互.Cli逆nI惹nfe响ct麻Dis199如8;2胖6:1套-12.这类抗生伏素的剂量诸方案目标废是获得药袭物的最大鸣浓度AUC和聪Cmax与MI姑C的比嗽值是主存要的P票K/P突D参数浓度越揉高，杀贞菌速度渔越快、到杀菌效带果越广脱泛疗效持续固允许大剂毁量用药、渔延长给药标间隔，同倒时保证疗舒效关于抗生眉素剂量浓度依碑赖杀菌绘作用Crai炸gWA乓.Clin崭Inf纤ect加Dis1998纯;26:齐1-12.举例:氨基糖甙帮类氟喹喏酮裳类这类抗生用素的剂量杏方案目标而是优化病急原体暴露栋于抗生素秧的时间在低倍M贝IC(4四-5倍M味IC)药朗物浓度下她就可达到肆最大杀菌惊率高于MI杯C时间是裳主要的P滑K/PD妨参数血清药物效浓度低于烟MIC后暴不久，大秘部分微生蚂物就会再殊生长关于抗钓生素剂司量时间依赖哀杀菌作用举例:ß-内酰橡胺(青霉筋素,头掉孢菌素,其氨曲南拳,碳青妈霉烯)万古霉素Crai桂gWA僻.Cli罚nI拣nfe古ct刷Dis199并8;2迫6:1罪-12.*所有患坝者机械通姿气时间7天，并朝在研究前鸽接受过抗弱生素治疗爬。Trou遇ille却tJ-膜L.Am纷JR呈esp砖ir殃Cri砌tC棉are效Me江d199幻玉8;1壮57:挺531乓-53蒜9.重症V现AP患鸟者的联泡合治疗明确当地叶抗生素敏梅感性情况纲对于优化吵治疗是至巧关重要的马。在下面纳这项单中峰心研究中调，对亚胺丈培南＋阿才米卡星＋烈万古霉素碎保持敏感储的病原体薄比例最高们*050607080氨曲南＋阿米卡星＋万古霉素哌拉西林-他佐巴坦＋阿米卡星＋万古霉素头孢他啶＋阿米卡星＋万古霉素亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素%敏感率90100抗生素治街疗与耐药发生耐药的比例(%)治疗24hAUC/MIC比值所有患者环丙沙星治疗-内酰胺治疗单药治疗<10014/17(82)12/14(86)2/3(67)单药治疗10017/84(20)4/44(9)13/40(31)联合治疗1001/27(4)0/16(0)1/27(4)Tho驴mas剑JK宣,F什orr惕est建A,西Bh深avn迁ani竟SM丹,e兼ta励l.翅Pha灿rma即cod型yna歇mic估ev塞alu躬ati产on或of野fac辜tor邪sa丙sso炒cia额ted础wi荒th逐the聪de刷vel油opm柏ent芽of突ba捷cte稳ria留lr饿esi课sta亭nce民in兔ac致ute艰ly洲ill励pa冰tie趁nts盒du恐rin性gt在her全apy湿.A何nti租mic非rob脸Ag散ent统sC汪hem柏oth副er筑199闯8;然42:石521廉–7抗生素零联合治仅疗v稍s.影单药治胸疗单药治疗早发V纵AP既往未体应用抗均生素住院日短较机械通棒气时间更斗重要免疫功拾能近期长期析应用糖皮赛质激素营养不良COPD联合治疗迟发VA这PMV>贯7天铜绿假单把胞菌不动杆菌肠杆菌克雷白缩慧菌属重症HA字P患者的冷治疗建议*MR拜SA所敌致1.氧Amer桌ican场Tho警raci辰cSo浊ciet删y.AJRC线CM199探6;1循53:雄171战1-1侍725来.2.乖Wu拣nde缺rin孕kR法Ge边ta占l.Che痒st200故3;1毯789财-17高97.HAP便(重症)1,2词*氨基糖甙言或环丙沙翁星+煌抗假单胞本菌药物±抗帽MRS遣A的万相古霉素赔或li厚nez弟oli应d(力奈唑烷闻)建议抗生素般使用原为则开始抗乳生素治窃疗的决捉策应当财以患者烤为基础慨且具有干治疗机劲构的特愚异性.起始抗藏生素的羽选择应缩慧当避免术近期使权用过的厦药物.Rell子oJ衫eta袜l.Crit辅Car粗eMe乡丰d2003庭;31:擦2544贼-255烦1.San暮diu俩men君ge泽Ae穴ta纸l.Inte满nsiv描eCa浮reM着ed2003浑;29:咸876怕-83陵.慢性支跌气管炎浴急性发搬作AEC课B病带原学Set贴hi山et暴al.搂Ch怀est魔20胁00;治117吨:38贝0s-泰385染s80%感染20%非感染细菌病姿原体40-第50%病毒感传染30-施40%非典型致茄病菌5-己10捉%环境因塞素服药的依魔从性差Bac范ter石ial快Et此iol舍ogy富of头AE停COP佩DH.追inf异lue闲nza诸e49%S.p瓶neum它onia冤e19%Sou慢tha但rd.AmJ肠Man午agC稳are.1999借;5:S甲677;懂Ada龄msS济G&隔Anzu恨eto浩A.Semi幸nRe艇spir富Inf司ect.2000雨;15:蓄234-忧237;Rey遮nol猴ds段HY.径In嚷Ma否nde捞ll起GL,长Be译nne牢tt估JE,朴Do续lin吼R,掌ed弯s.Prin果cipl易esa膏ndP蚕ract橡ice丹ofI唤nfec华tiou乖sDi装seas两es,5thed.Phil枝adel详phia舞,Pa率:Ch响urch清ill锻Livi就ngst们one;堪200幕0:70娃6.M.c悄atar赴rhal稍is14%Othe沃r18%治疗参氏考老年芬人CA醉P免疫功能捏低下患者法的肺部感构染正常人司具有物页理的和姨化学的旅屏障、添非特异租性免疫障和特异遮性免疫捧功能以剑防御各找种病原你体的入梳侵。任刚何影响鞠和损伤贡这些免福疫功能劫的因素毁，皆可备使人易弹于发生勒感染，称为免疫斧缺陷者感鹅染。免疫倦缺陷者辰有原发食性(先旅天性)劈燕和继发页性(获拥得性)笑之分，住获得性阵免疫缺日陷者感似染，即郊由创伤独、异物障、营养耕不良、换肿瘤、汤脾切除裙、药物路和某些池病原体蛾等所致感免疫缺过陷而产记生的感恶染。免疫缺陷欣者感染的洽定义免疫缺易陷者感索染的类章型皮肤粘届膜的完污整性受扛损创伤、繁烧伤、牙各种导患管放置挎、心瓣座膜置换技术等皆环可引起苦局部防斯御屏障掀损害，踢导致其贼邻近部逢位寄殖剂病原微耕生物(偿如寄殖病于皮肤霉的葡萄卫球菌属括)或医齐院内耐往药菌(渐如绿脓播杆菌、论大肠杆宝菌)入悲侵形成僵感染。泡各种实睁体瘤所看致的空金腔器官攻阻塞也堆可损伤晒局部防悬御功能矛，使感劲染易于堪发生，依如支气焦管肺癌途患者易被致肺部玩感染。（一）细胞免疫丝式缺陷淋巴瘤良患者、泰肿瘤病挪人接受订放疗或谱化疗者煤，器官填移植及应应用免准疫抑制证剂者等猾，亦包估括结核赞、获得燥性免疫柳缺陷综灶合症(摸AID颈S)。免疫缺灭陷者感届染的类吼型（三）体液免琴疫缺陷免疫缺陷滨者感染的席类型（四）主要为免眉疫球蛋白察和补体缺丝式乏。体液脉免疫缺陷海者因而易辫发生肺炎另球菌、流积感杆菌、致脑膜菌等信所致肺炎尝、脑膜炎堪以及某些吧病毒感染叶。感染已炮成为免扯疫力低嘱下患者膨的一个迎首要问筹题1，2感染是癌户症患者最缠常见的合闷并症和主让要死亡原应因。60%～创75%的瓦白血病病师人或淋巴菌瘤患者和且40%～丑50%的枯实体瘤患旺者死亡原治因是感染艘。病人血中乞粒细胞数漆低于50拐0/mm3者，感染架的危险明输显增高。患有绿爸脓杆菌扔脓毒症丽中性粒累细胞低埋下的病畏人能在赖48小洽时内死堡亡。参考文献侮：1.汤钊猷主您编，现代狠肿瘤学.舟上海：上系海医科大科学出版社碍出版.第耐一版.2付003：疏438-女444.2.Spen衡cer热RC.蠢Publ忘icH削ealt狸hLa他bora浅tory赞.An乞8Y寇ear吸Micr幼obe盒Base满Sur阶vey闯oft剥heE卧pide胶miol庭ogy,古Fre屑quen即cya驴ndA峡ntib苏ioti京cSu荷scep粪tibi祥lity膛of衣Pseu洲domo葡nas配Aeru绳gino突saH逢ospi它tal予Isol陶ates娱in普the发Unit答edK腥ingd嘉om.朵Jour纷nal湖ofA继ntim钻icro粮bial催Che嫁moth滩erap袭y19额96;3霞7:29单5-30救1.GNB麦是引起爆免疫力榆低下患虎者的主搞要致病烘菌之一1，2目前引起补肿瘤病人采感染的主轨要病原菌煤是革兰阴伪性细菌，欣特别是大腿肠杆菌、励绿脓杆菌盾和克雷白扬杆菌，约员占所有病窜原微生物寺的60%仓～80%烛。在IC响U病房址中，绿蝴脓杆菌罚的发生誉率可达柳29%扫，而患遥有败血理症新生务儿中达当25%游。参考文乔献：1.汤钊猷主愈编，现代揪肿瘤学.久上海：上付海医科大熔学出版社梅出版.第嚷一版.2五003：神438-蚕444.2.Spe袄nce亩rR后C.因Pub率lic树He辽alt誉hL乱abo敬rat鸽ory衫.A收n8宏Ye些ar镰Mic半rob户eB邪ase聚Su生rve搏yo络ft尝he陵Epi悼dem续iol示ogy学,F维req辅uen正cy骗and斩An待tib耻iot纠ic着Sus冒cep击tib跟ili驱ty辜of练Pse等udo嚼mon糠as竞Aer档ugi倚nos理aH锋osp还ita环lI去sol萌ate笨si营nt映he辫Uni桶ted月Ki矩ngd适om.归Jo悦urn蚕al嫂of惑Ant援imi照cro帜bia真lC平hem见oth葡era石py厌199烫6;3能7:2婶95-扛301品.免疫缺陷慈者出现发脊热，应首部先考虑感疯染的可能免疫力低决下患者抗窗生素治疗仓的基本要乳素3广谱高效安全性敲高参考文献输：3.戴自英主支编，实用远抗菌药物火学.上海：客上海科束学技术债出版社.第三版2000：98-1第01肺部真菌张感染肺部真占菌感染帆发病高起危因素恶性肿瘤铁（尤其是穷血液恶性瓣肿瘤）静脉插翻管放、化疗广谱抗去生素的索长期应斜用迁延的粒商细胞减少挠期爱滋病器官移倦植不明原侦因的精脉神或神算志障碍事。应用皮研质类固潮醇激素抄（>1费mg/绒kg/渠dx2源1d）糖尿病免疫功能瓦低下组织损伤帆或坏死全胃肠母外营养入住IC缝U≥4舒天机械通水气>4犯8小时APAC抬HE*己II评分抚>10腹部手术念珠菌定扫植≥2漂处念珠菌虫尿（>续105/ml支气管肺四部真菌的耻诊断确血诊：经活体组驻织检查证腐实有真菌侵讯入性感染叔的组织学始证据。临床诊断(1)原读有肺部疾夏病,经足寻量抗生素圣或正规抗爹痨治疗无之效,病情沉恶化,尤捏其是长期载应用激素掏、广谱抗押生素或免热疫功能低跑下者;(2)洗X线检迎查出现晋新的病织灶,尤府其是弥哈漫性斑裙片或网悔格状阴令影,不予能用细摇菌性或愉病毒性惰肺炎解冒释;(3)经梨支气管封棍闭毛刷或忌支气管肺均泡灌洗培侵养到真菌(1)姨+(3斜)或(阁2)+槐(3)可临床诊剪断（肺部真职菌病亦见休于无基础浊疾病的健初康人,如斜肺曲霉病控）可能感有染出现器官慨功能障碍风，并发现稠有真菌违定殖的郊证据（例如：环在痰液、撒尿液、胆愿汁等培养鹿时）医师需接要根据药患者临陷床表现箩对可能遇发生的捏真菌感博染进行鸽抗真菌御治疗。Robe权rtK元.Cr涉aig披W.e捷tal瓦..D密oubl堡e-bl京ind替plac霞ebo-叙cont裁roll牵edt滩rial梯of浊fluc生onaz至ole适top唐reve平ntc井andi反dal窗infe沟ctio漂nsi鼠ncr切itic稼ally忆ill烂sur乔gica绘lpa袄tien慎ts.ANN丙ALS置OF辽SU刑RGE泽RYVol婶233菊No晒.4.她Apri辆l20井01.来P:5晚42-5金47.菌名踢株数祥％白念珠菌隔228把61热带念须珠菌蓝7秃9荒21光滑念洁珠菌叹22娃6近平滑瓣念珠菌挣21狐6季也蒙念谜珠菌拒7 2克柔念至珠菌躲5膊1其它璃12绞3Jul告19渐98-阿May什20钓00若中国雨前6位联的酵母碑菌开始经亏验性治吧疗的条我件1、具槽备有发店生真菌样感染的愈危险因择素2、具虎备临床洋表现、治体征3、具备列真菌定殖红的证据4、达料到早期疮经验性徐治疗的和标准经验性煤治疗的鬼合理性1、念肤珠菌在曾高危病撇人中发仅病率高2、定册殖在预互测侵袭延性感染捐方面很斩重要3、真菌浆感染的诊段断（确诊梦）有一定位困难4、延挑迟治疗滔可明显却增加死粗亡率5、经验躲性应用的通抗真菌药喜物（氟康街唑）安全性炎相对较脉高ICU患堵者开始抗俩真菌治疗少的临床标脊准抗细菌治础疗无反应MOF跳或DI波C、发勒热或低流体温或仁不明原鹿因的持浅续低血配压对容圆量复苏酒无反应高危病垄人同时旨在≥挪2个部屿位、2邪次以上长找到真泊菌、菌吃丝血、无药菌体液席培养真箭菌阳性高危病人奋发现眼内通炎（眼底营有白色毛耕状渗出物踏白念病人挠发生率9皆-22%租）（二）抗覆真菌药物辩的应用目前高效折且使用安稳全的抗真敏茵药仍缺激乏。两性霉除素B仍护为最有返效药物恩，然毒貌性亦大新；氟胞嘧判啶较其缝毒性低萌，但抗很真菌谱杠较窄，忍且真菌涉易对其质产生耐晌药性，壁故常需耽与两性阔霉素B纹联合治穗疗深部阻真菌病虽。吡咯类挥抗真菌顶药近年聚来进展积较为迅花速，除其口服制摧剂外，认尚有注布射用药饰,如馆新品种搞氟康唑纽奉等具有驴较广的谷抗菌谱而，临床逮应用较翅沿用品认种酮康邮唑等安炉全性提狮高，但敏其抗菌饥活性较句两性霉忙素B秒明显为镜低，因虾此继续叶开发高碌效、低贝毒的抗三真菌药迁仍是今套后的努让力方向窑。近年来制府成的两性纵霉素B梢脂质体既励保留了高狡度抗菌活叹性，又降己低了毒性迈，是一类谱有临床发求展前途的浮抗真菌药盾新制剂。两性霉素给B两性霉贞素B（票Amp扔hot辟eri胜cin怠B誓）属蜡多烯类击抗生素烫，包括挎A和B嘱两组拣分。B印组分有掩抗菌活施性，宾即为目干前临床隙上所用险者。两础性霉素倒B几乎悄对所颗有真菌讽均有抗册菌活性郑。对本品波呈现敏乒感的真洒菌有新形隐歉球菌、站皮炎芽嘉生菌、翁组织胞射浆菌属量、球抱贿子菌属商、孢子搂丝菌属兵、念珠段菌属等，部乱分曲菌绩属对本栏品耐药颤；皮肤危和毛发览癣菌则驴大多沟呈现耐反药；作用机应制为与缸真菌细继胞膜上搂的甾醇选结合，修损伤膜构的通透束性。副作用:节肾毒性粥明显，骑其他不朗良应有季低血钾灯、肝坏幼死、心用室颤动产和寒战逃高热、种恶心呕梢吐等惩。为提高两肝性霉素B宋的抗真菌做作用及减始少毒副作矩用。近年眨来有了3滥种含脂类鼓两性霉素针B供临床更使用：①两性浙霉素B创脂质体姥剂型，洒是用脂藏质体将盈两性霉就素B包晒裹而成②两性垮霉素B颈含脂复度合物，点是脂类门与两性萝霉素B衔交织而友成；③两性求霉素B钻胶体分守散剂，希是用硫番酸胆固涉醇与等伍量的两忍性霉素歌B制备搬而成。（三）播吡咯类征抗真菌只药包括咪唑组假（im序ida障zol辜es）和三唑组歇（tr饭izo灭les泡）咪唑组常用的有险酮康唑（别Keto捞cona途zole惕）、克霉军唑（Cl根otri闲mazo叨le）、割咪康唑（垮Mico诞nazo补le）和万益康唑（各Enco趁nazo表le），绸后三种口选服吸收差武，主要作塞局部用药绍。三唑组有氟康夹唑（F动luc油ona磁zol亡e)和压伊曲康姻唑（I壁tra锯con起azo搬le)匹。吡咯类妨抗真菌丹药具需有广谱岩抗真菌格作用，猪对深、胃浅部真俩菌感染凳均具有两抗真菌备活性，取其作用愤机制为运直接损傅伤真菌盯的细胞吸膜，改赢变其通灿透性而慨使真菌皂死亡。伊曲康恩唑（I芦tra食con拆azo杯le)属广谱湾抗真菌重药，对神浅部、众深部真件菌感染锹的病原胶菌均有词抗菌作努用。伊