抗利尿激素不适当分泌综合征

抗利尿激素不适当分泌综合征汇报人：CONTENTS定义01病因与分类02发病机制与病理生理03临床表现与辅助检查04诊断与鉴别诊断05治疗与预后061SIADH的定义定义抗利尿激素（AVP；ADH）不适当分泌综合征（SIADH）又称Schwartz-Bartter综合征，是由于AVP过量分泌导致体内水分潴留、稀释性低钠血症、尿钠和尿渗透压升高的临床综合征。AVP的生理作用01通过V1受体介导小动脉收缩02通过肾小管的V2受体表达抗利尿作用03AVP受体参与垂体的ACTH分泌SIADH病因可分为两类02主要通过渗量感受器、牵张感受器和容量感受器、压力感受器调节引起的SIADH（一般病情较轻）01主要通过AVP分泌过多引起的SIADH（一般病情较重）2病因与分类按病因分类内源性SIADHADH来源于神经垂体，ADH释放增多为非溶质渗透性刺激所致正位性SIADH异位ADH分泌增多引起ADH样作用或ADH的抗利尿作用增强ADH分子活化性突变存在增强ADH的肾脏抗利尿作用增强1423SIADH的临床类型发病率基础尿渗透压基础ADH（低渗状态时）ADH（输注高渗盐水前后）发病机制A30%高而恒定高而波动无效ADH过多分泌（肿瘤为主）B30%较高而恒定较高进一步升高神经垂体受损/渗透压调节障碍C30%低低低钠血症纠正前不适当升高渗透压调定点下调D10%高检测不到低钠血症纠正后适当升高AQP2/V2受体活化性突变3发病机制与病理生理SIADH的发病机制肿瘤引起的SIADH01颅内病变导致的SIADH02药物引起的SIADH03渗量感受器、牵张感受器、压力感受器异常引起的SIADH04肿瘤引起的SIADH多种肿瘤可异源性分泌AVP，以小细胞肺癌、原发性脑肿瘤、血液系统恶性肿瘤、胸腔内非肺部癌肿、皮肤肿瘤、胃肠道癌肿、妇科癌肿、乳腺癌、前列腺癌及各种肉瘤相对多见。小细胞肺癌小细胞肺癌（SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型三种。癌细胞类似于淋巴细胞，胞质内含神经内分泌颗粒，分泌多种激素SCLC易于侵犯血管和早期转移到肺门和纵隔淋巴结，生长快，远处转移早，初次确诊时，60-80%患者有脑、肝、肾等转移。SCLC引起的伴癌综合征促性腺激素分泌综合征引起男性乳腺发育，常伴有肥大性肺性骨关节病高钙血症肿瘤细胞分泌甲状腺旁腺激素相关肽（PTHrP）神经-肌肉综合征为非转移性神经肌肉病变，可发生与肺癌出现前数月甚至数年异位CRH/ACTH综合征约70%的患者血ACTH增高AVP不适当分泌综合征发生率7%-12%，低钠、低渗透压血症类癌综合征因5-羟色胺分泌过多引起类癌综合征颅内病变引起的SIADH脑外伤与颅内手术可直接兴奋下丘脑-神经垂体轴，引起AVP过度释放脑肿瘤脑肿瘤造成脑损害，引起AVP渗透压调节机制紊乱，虽然渗透压值已降低，但仍有AVP释放颅内肺肿瘤性病变主要见于颅内炎症、如结核性或化脓性脑膜炎、脑脓肿、脑炎等血管中枢性尿崩症由支配神经垂体的血管损害引起，其特点是MRI示垂体柄和垂体形态正常，MRI可使腺垂体增强，但不能显示神经垂体高信号刺激AVP分泌引起低钠血症的药物增强AVP作用的药物作用于中枢的药物增加下丘脑AVP分泌抗癌药物烷化剂长春新碱/长春花碱顺铂阿片类药物抗抑郁药选择性血清素再摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂抗精神病药物环磷酰胺非类固醇抗炎药抗癫痫药磺脲类降糖药渗量感受器、牵张感受器、压力感受器异常引起SIADH肺部疾病慢性感染其他因素中枢“误判”；低氧血症、高碳酸血症；感染的肺肉芽组织可异位合成并释放AVP类物质SIADH与炎症密切相关牵张感受器和容量感受器兴奋；压力感受器急性颈髓损伤；腹腔镜胆囊切除术和颈部手术；吸烟；少数无明确病因（特发性）AVP不适当分泌的特点低渗刺激时，AVP过量分泌导致低钠血症血AVP正常，但对渗透压来说已是相对性增高随机性AVP高分泌基础AVP分泌“不适当”，但对增高的渗透压的改变反应正常渗透压感受器的敏感性重调，低渗状态亦刺激AVP分泌血AVP降低或测不到，导致低钠血症的病因不在AVP，但具体因素不明稀释性低钠血症伴非水肿性水潴留稀释性低钠血症导致细胞水肿，容量扩张，肾小球滤过率增加，肾素与醛固酮分泌受抑，促使尿钠排泄增加，钠代谢处于负平衡状态，低钠血症与血浆低渗状态加重。AVP使肾远端小管和集合管水通道开放，水顺渗透梯度进入肾间质，水重吸收增加，由此导致自由水清除率不适当降低，尿钠排泄量和渗透压不适当增加，导致稀释性低钠血症及血浆渗透压下降，大量水相细胞内转移。4临床表现与辅助检查临床表现当水潴留、低钠血症发生缓慢、血钠≥120mmol/L时，临床上无明显症状，仅表现为少尿、体重增加。此时易将少尿归咎于脱水和循环不良，忽视了体重增加，盲目补充低渗液体，加快SIADH的进展，以致水在体内大量潴留，循环迅速扩张，发生急性肺水肿。取决于低血钠、低血浆渗透压的严重程度及其进展程度临床表现当血钠快速下降或≤120mmol/L时，可发生急性脑水肿出现恶心、呕吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、软弱无力、体重增加，严重时有意识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、惊厥、昏迷、甚至发生脑疝临床表现当血钠≤110mmol/L时可有肌无力、腱反射减弱或消失，有时可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹症，惊厥、昏迷甚至死亡低血钠症的严重程度血钠水平严重程度135-145mmol/L正常130-135mmol/L轻度低钠125-130mmol/L中度低钠＜125mmol/L重度低钠低血钠症的临床体征低容量低钠血症等容量低钠血症高容量低钠血症黏膜干燥脱水心悸低血压（体位性）BUN升高取决于原发病外周水肿腹水静脉压升高肺水肿原发病表现辅助检查了解低钠血症类型查血电解质、血浆渗透压、尿渗透压及24小时尿电解质定量辅助检查排除内分泌疾病查血肾上腺皮质功能、甲状腺功能、性腺功能辅助检查明确垂体及头颅影像有无异常改变垂体+头颅MRI辅助检查明确有无肺占位病变查胸部X线及CT5诊断与鉴别诊断低钠血症诊断要点测定血浆渗透压确定脑水肿严重程度确定低钠血症的病期（是否超过48小时）和发展速度估计细胞外液容量状态测定尿渗透压确定低钠血症的病因确定干扰水供应的因素确定是否存在促进AVP作用的因素低钠血症诊断流程SIADH的诊断依据尿钠增高（超过30mmol/L）尿渗透压＞100mOsm/(kg·H2O)，可高于血浆渗透压血钠降低血浆渗透压降低正常血容量（无血容量减少的临床表现）除外肾上腺皮质功能减低、甲减、利尿药使用等原因内科学第9版SIADH的诊断标准主要诊断标准有效血浆渗透压降低（＜275mOsm/L）尿渗透压增加（低渗时＞100mOsm/L）尿钠增加（正常钠水摄入时＞40mmol/L）根据临床表现判断血容量正常正常甲状腺和肾上腺功能近期无利尿剂使用SIADH的诊断标准次要诊断标准血尿酸降低（＜4mg/dl），BUN降低（＜10mg/dl）钠排泄分数＞1%；尿排泄分数＞55%0.9%生理盐水2L输注后低钠状态无法纠正水负荷试验结果异常或尿液不能完全稀释＜100mOsm/(kg·H2O)血浆ADH升高（不是主要特点）低钠血症的鉴别诊断高血容量低血容量等血容量心衰/肝硬化/肾病综合征出血/利尿剂/腹泻脑耗盐综合征肾上腺衰竭原发性多饮/甲减药物性呕吐/低皮质醇血症SIADH水肿+——————血压↓↓↓N/↓↓N↓N尿钠↓↓↓↑↓↓↑肾素活性↑↑↑↑↓↓↓其他—代谢性酸中毒盐水输入有效高钾血症GC治疗有效TH治疗有效GC治疗有效BUN↓尿酸↓SIADH与低肾素性低醛固酮症的鉴别鉴别点SIADH低肾素性低醛固酮原发病异位AVP瘤/颅内疾病等肾脏病/糖尿病血压升高降低水负荷试验病情加重病情减轻呋塞米试验病情减轻病情加重水肿有或无/体重升高无/体重降低血钾与氯正常升高血钠稀释性下降缺钠性下降血渗透压降低正常尿渗透压/血渗透压＞1＜1血AVP＞1.5pg/ml＜1.5pg/mlRAA系统正常全部降低SIADH与脑耗盐综合征（CSW）的鉴别鉴别点CSWSIADH血浆容量↓↑或正常盐平衡负值正常或可变失水表现有无血渗透压↓↓血细胞比容↑或正常无改变血浆BUN/肌酐↑或正常↓血钾↑正常血HCO3-↑正常或↓尿量↑↑↓或正常肾素正常或↑正常或↓血AVP/和肽素↑↓治疗生理盐水/高渗盐水/盐皮质激素限水/高渗盐水去氧四环素/呋塞米6治疗与预后治疗对症治疗AVP/AVP受体拮抗剂治疗231病因治疗纠正基础疾病，药物引起者需立即停药对症治疗轻至中度SIADH病人每天水摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下（0.8-1.0L），症状即可好转严重患者，静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1-2ml/kg，使血清钠逐步上升，症状改善频繁监测血钠（每2-4小时1次），血钠24小时内升高不超过10-12mmol/L当恢复至120mmol/L左右，病情改善，及停止高渗盐水滴注注意事项如血钠升高过快，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变水中毒者，可同时注射呋塞米20-40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须注意纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失抗利尿激素受体拮抗剂一般在用药后数日血钠可升至正常，不需严格限水，但需密切观察血钠起始剂量15mg/dyi最大剂量60mg/dl地美环素（去甲金霉素）作用机制：可拮抗AVP的受体作用，抑制肾小管的重吸收（致肾性尿崩症样作用）剂量：600-1200mg/d，分3次口服5-1