《绿色食品申报书》样稿

申报材料申请单位：日照*******申请日期：二零一四年**月**日材料名目绿色食品标志使用申请书种植产品调查表加工产品调查表绿色食品茶叶种植技术规程茶叶生产加工治理规程自有基地证明材料基地地块图、基地位置图和厂区平面图标准化茶叶基地日常治理制度营业执照复印件商标注册证复印件全国工业产品生产许可证复印件质量治理手册申请产品预包装式样申请绿色食品认证根本状况调查表绿色食品现场检查通知书绿色食品认证现场检查打算确认回执表现场检查首、末次会议签到表现场检查照片环境质量监测状况表环境质量监测报告绿色食品产品抽样单绿色食品产品检测状况表绿色食品产品检测报告最近生产周期农业投入品使用状况绿色食品申报备案状况表5绿色食品标志使用申请书初次申请█ 续展申请□申请人〔盖章〕******申请日期 2023年*月**日中国绿色食品进展中心填写说明一、本申请书一式三份，中国绿色食品进展中心、省级工作机构和申请人各一份。二、本申请书无签名、盖章无效。三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言标准准确、印章〔签名〕端正清楚。四、申请书可从“:///sydw/lssp/下载“:///sydw/lssp/下载，用A4纸打印。五、本申请书由中国绿色食品进展中心负责解释。保证声明我单位已认真阅读《绿色食品标志治理方法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术标准等有关规定，自愿向中国绿色食品进展中心申请使用绿色食品标志。现严峻声明如下：保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和供给的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿担当法律责任。保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。保证严格按《绿色食品标志治理方法》、绿色食品相关标准和技术标准等有关规定组织生产、加工和销售。保证开放全部生产环节，承受中国绿色食品进展中心组织实施的现场检查和年度检查。凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿承受中国绿色食品进展中心所作的打算，并担当经济和法律责任。法定代表人〔签字〕： 申请人(盖章)2023年**月**日表一 申请人根本状况申请人〔中文〕日照***申请人〔英文〕**********dTradeCo.,Ltd.日照市********邮编 276800网址“://www/“*******营业执照注册号37110************首次获证时间企业法定代表人王**座机0633-*******手机138******联系人刘***座机0633-*****手机159********0633-8*******Email**********@163龙头企业年生产总值申请人简介

国家级□ 省〔市〕级□ 地市级□ 其他□**** 年利润 〔万 ******日照********是是集茶叶科研、培育、种植、加工*************************************************************************************************************************************************。内检员〔签字〕：注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。2.首次获证时间仅适用于续展申请。表二 申请产品状况产品名称 商标 产量〔吨〕 是否有包装 包装规格 备注绿茶天福绿茶天福45红茶天福5有 3.7g/袋

包装形式：盒包装形式：盒注：1.续展产品名称、商标变化等状况需在备注栏说明。2.假设此表不够，可附页。表三 原料供给状况原料来源原料来源原料供给状况生产商产品名称使用量〔吨〕日照*********鲜叶250绿色食品基地名称使用面积〔万亩〕使用量〔吨〕**********标准化茶叶基地0.05250全国绿色食品原料标准化生产基地表四 申请产品统计表年产值(万年产值(万年销售额年出口量年出口额绿色食品包装产品名称元)(万元〕〔吨〕(万美元)印刷数量绿茶8008000040000红茶1201200010000注：表三、表四可依据需要增加行数。种植产品调查表申请人〔盖章〕****申请日期 2023年**月***日中国绿色食品进展中心填表说明粒、枯燥、分选等简洁物理处理过程的产品〔或原料〕。如原粮、颖果蔬、饲料原料等。二、本表无盖章、签字无效。三、本表应照实填写，全部栏目不得空缺，未填局部应说明理由。印章〔签名〕端正清楚。五、本表可从“:///sydw/lssp/下载“:///sydw/lssp/下载，用A4打印。六、本表由中国绿色食品进展中心负责解释。— 种植产品根本状况名称名称面积〔万亩〕年产量〔吨〕基地位置茶叶鲜叶0.05250日照市岚山区******村二 产地环境根本状况区？产地是否远离工矿区和大路铁路干线？产地四周5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？等状况。注:相关标准见《绿色食品产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品产地环境调查、监测与评价标准》(NY/T1054)三 栽培措施及土壤处理承受何种耕作模式承受何种耕作模式(轮作、间作或套承受何种栽培类型他〕？述。来源。？？名称土壤培肥处理？？来源？？？？四 种子〔种苗〕处理种子〔种苗〕来源种子〔种苗〕来源种子〔种苗〕是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。？？播种〔育苗〕时间播种〔育苗〕时间五 病虫草害农业防治措施小绿叶蝉、蚜虫等；马齿笕、狗尾草等。小绿叶蝉、蚜虫等；马齿笕、狗尾草等。当地常见病虫草害简述削减病虫草害发生的生态及农业措施。承受何种物理防治措施？请具？？体描述防治方法和防治对象。承受何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。注：假设有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治状况。六 肥料使用状况有效成分〔%〕产品名称有效成分〔%〕产品名称肥料名称施用方法施用量(kg/亩)施用时间氮 磷 钾？？？？？？？？？？？？茶叶鲜叶2.该表可依据不同产品名称依次填写。产品名称农药名称产品名称农药名称登记证号剂型规格防治对象使用方法每次用？？？？？？？？？？茶叶鲜叶？？注：1.相关标准见《绿色食品农药使用准则》(NY/T393)；假设有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药防治状况；该表可依据不同产品名称依次填写。八浇灌状况？？浇灌水来源全年浇灌用水量〔吨〕九收获后处理收获时间收获时间收获后是否有清洁过程？请描述方法。描述方法。收获后是否有枯燥过程？请描述方法。法。述过程。使用何种包装材料？包装方式？？？混淆？十 废弃物处理及环境保护措施填表人：**** 内检员：注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。加工产品调查表申请人〔盖章〕*****申请日期 2023年**月***日中国绿色食品进展中心填表说明一、本表适用于依据绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后，进展的加工、包装、贮存和运输的全过程，包括食品和饲料。如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。二、本表无盖章、签字无效。三、本表应照实填写，全部栏目不得空缺，未填局部应说明理由。印章〔签名〕端正清楚。五、本表可从“:///sydw/lssp/下载“下载A4印。六、本表由中国绿色食品进展中心负责解释。— 加工产品根本状况产品名称产品名称商标年产量〔吨〕包装规格备注绿茶天福45包装形式：盒红茶天福5包装形式：盒二加工厂环境根本状况加工厂地址加工厂地址？？加工厂是否远离工矿区和大路铁路干线？加工厂四周5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等？绿色食品生产区和生活区域是否具备有效的隔离措施？请具体描述。注:相关标准见《绿色食品产地环境质量》〔NY/T391〕三 加工产品配料状况产品名称 天福绿茶 年产量〔吨〕主辅料使用状况表

45 出成率〔%〕 20名称 比例〔%〕鲜叶 100

年用量〔吨〕225添加剂使用状况

来源企业自有茶叶基地名称 比例(‰)无 无

年用量(吨) 用途 来源无 无 无加工助剂使用状况名称 有效成分无 无

年用量(吨) 用途 来源无 无 无是否使用加工水？请说明其来源、年用量〔吨〕、作用，并说明是否使用净水设备。主辅料是否有预处理过程？如是，请供给预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。主辅料是否有预处理过程？如是，请供给预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。注：1.相关标准见《绿色食品食品添加剂使用准则》〔NY/T392〕和《绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》〔NY/T471〕；2.主辅料“比例〔%〕”应扣除参与的水后计算。三 加工产品配料状况产品名称产品名称天福红茶年产量〔吨〕5出成率〔%〕20主辅料使用状况表名称比例〔%〕年用量〔吨〕来源鲜叶10025企业自有茶叶基地添加剂使用状况名称比例(‰)年用量(吨)用途来源无无无无无加工助剂使用状况名称有效成分年用量(吨)用途来源无无无无无是否使用加工水？请说明其来源、年用量〔吨〕、作是否使用加工水？请说明其来源、年用量〔吨〕、作用，并说明是否使用净水设备。主辅料是否有预处理过程？如是，请供给预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。注：1.相关标准见《绿色食品食品添加剂使用准则》〔NY/T392〕和《绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》〔NY/T471〕；2.主辅料“比例〔%〕”应扣除参与的水后计算。3四 加工产品配料统计表配料配料名称合计年用量〔吨〕备注鲜叶250主辅料添加剂(食品级□饲料级□)无无五 产品加工状况█机械□冷冻█加热□微波□烟熏□微生物发酵工艺□提取□浓缩□沉淀□过滤□其他：□水□乙醇□动植物油□醋□正己烷等有机溶剂□二氧化碳□氮□羧酸□其他：工艺流程及工艺条件请选择产品加工过程中所承受的处理方法及工艺：工艺流程及工艺条件请选择产品加工过程中所承受的处理方法及工艺：假设承受了提取工艺，请列出所使用的溶剂：假设承受了浓缩工艺，请列出浓缩方法：□蒸发浓缩□其他：□膜浓缩□冷冻浓缩□结晶□真空浓缩是否建立生产加工记录治理程序？是是否建立批次号追溯体系？是包装材料〔来源、材质〕、包装充填剂包装使用状况是否设计了产品预包装示样？潜在污染源？库房建筑材料〔墙体、房顶、地面〕、设施构造和质量是否符合相应食品类别的贮藏设施的规定？是否建立贮藏设计治理记录程序和批次号追溯体系？〔〕简述区分方法。是否借用贮存库？如是，请供给其库房地址、数量、容积、类型〔常温、冷藏或气调等〕。申请人是否自有交通工具运输产品？申请人运输申报产品专车专用？申报产品运输过程中是否需要实行控温措施？司名称、载重规格、运输频率。

食品铝箔袋□可重复使用█可回收利用□可降解是是是是2个、3吨、冷藏否，不同库存放否是是否否注：相关标准见《绿色食品包装通用准则》(NY/T658)和《绿色食品贮藏运输准则》(NY/T1056)七 平行加工名称、执行标准和生产规模。常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总量中所占的比例？请具体说明常规及非绿色食品产品在工艺流程上与绿色食品产品的区分。治理，避开穿插污染的措施。

从空间上隔离(不同的加工设备)从时间上隔离(一样的加工设备)其他措施，请具体描述：八设备清洗、维护及有害生物防治加工过程中加工车间、设备所需使用的清加工过程中加工车间、设备所需使用的清洗、消毒方法及物质。加工过程中有害〔生物、微生物〕的把握方法。包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方式方法库房对杂菌、虫、鼠防治措施，所用设备及药品的名称、使用方法、用量。运输用交通工具消毒措施。？？九污水、废弃物处理状况及环境保护措施加工过程中产生的污水的处理方式、排放加工过程中产生的污水的处理方式、排放措施和渠道。加工过程中产生的废弃物处理措施加工过程中产生的废弃物处理措施碎茶、茶梗回收还田为肥料其他环境保护措施填表人：*** 内检员：注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。绿色食品茶叶种植技术规程日照****************2023年****月5绿色食品茶叶种植技术规程本标准规定了茶叶生产的根本要求，包括基地选择规划、种植、土肥水治理，茶树修剪、采摘，病、虫、草害防治等。本标准适用于日照***********茶叶的生产。一、立地条件利设施配套齐全，具备生产绿色食品优质茶叶生态环境的地块。二、土肥水治理*******************三、茶树修剪***************四、茶叶采摘*****************五、茶树越冬防护************************六、病、虫、草害防治***************6生产资料购入票据〔附图生产资料购销票据、进出库记录〕7农业投入品入库清单8日照****绿色食品茶叶种植基地

*********村茶叶500日照************茶叶采摘记录表*****生产加工治理规程工贸2023年*月*日1213目录一、茶叶生产操作规程1、绿茶工艺流程2、红茶工艺流程二、产品的包装材料、方法和贮存、运输环节规程三、厂区卫生治理制度四、生产车间卫生治理规定五、绿色食品茶叶批号治理规程六、加工关键生产过程记录茶叶生产操作规程*********************************产品的包装材料、方法和贮存、运输环节规程***********************************厂区卫生治理制度**************************************生产车间卫生治理规定****************************************绿色食品茶叶批号治理规程*****************************************加工记录附图****自有基地材料日照***茶业工贸*月**日16目 录1、土地承包合同2、茶叶基地地块图3、基地、加工厂位置图4、加工厂区平面布局图5、企业营业执照6、商标注册证7、QS生产许可证及副页17*******茶叶基地治理制度手册****工贸2023**月**日名目公布令组织构造及职责茶园种植标准治理制度1819茶园投入品治理制度基地鲜叶采收、储存、运输治理制度公布令为了加强基地的治理与监视，经公司授权基地治理工作小组审议：编写的2023年版《****标准化茶叶基地治理制度手册》已获批准，现予公布，并自2023年**月**日起实施。《***标准化茶叶基地治理制度手册》是贯彻公司、实现公司茶园行。特此公布总经理：**日照****2023年*月*日组织机构及职责************************************************茶园种植治理标准****************************************************茶叶种植基地投入品治理制度*********************************************鲜叶采收、储存、运输过程的治理标准*******************************************绿色食品质量治理手册Q——————————————————————————22***********2023年**月**日批准 月**日实施日照***目录〔仅供参考〕*********23颁布令任命书绿色食品茶叶生产经营方针、目标公司组织构造图淞晨绿色食品质量治理手册说明治理手册的编制与公布治理手册的发放、把握和使用治理手册的更改和换版治理手册说明其他范围引用标准术语和定义治理职责总经理生产技术部质检部基地部办公室5文件把握6记录把握7追溯体系8****自有基地材料〔包装样式〕***茶业工贸*月**日绿茶预包装样式〔附图〕2529红茶预包装样式〔附图〕申请绿色食品认证根本状况调查表〔本表空白不填〕申请人申请人申请认证产品申请时间收到《文审意见通知单》时间补充材料上报时间现场检查时间现场检查人宋平检查现场检查结论是否免做环境监测是□否□是否具有一年内定点产品监测机是□否□构出具的产品检测报告评价工程 优秀 良好一般不满足履行职责检检查员1遵守准则个人素养查专业水平员检查水平素履行职责质遵守准则检查员2个人素养专业水平检查水平抽样时间产品抽样、产品检测

抽样人寄、送样时间送测单位检测费用环 环境质量监测时间境 监测 人 员 名单监 采 样 时 间测 采 样 人费用申请企业费用申请企业签发申请人法人代表日期〔盖章〕〔签字〕绿色食品现场检查通知书〔本表空白不填〕：你单位提交的申请材〔初次申请□ 色食品标志治理方法》的相关规定，打算于 年 月 日至 年 日对你单位实施现场检查，现通知如下：检查目的检查申请产品〔或原料〕产地环境、生产过程、投入品使用、包装、贮藏运输及质量治理体系等与绿色食品相关标准及规定的符合性。检查依据□等国家相关法律法规NY/TNY/T391绿色食品产地环境质量NY/T1054绿色食品产地环境调查、监测与评价标准NY/T393绿色食品农药使用准则NY/T394绿色食品肥料使用准则NY/T471绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则NY/T472绿色食品兽药使用准则NY/T473绿色食品动物卫生准则□□□□□□NY/TNY/T1892绿色食品畜禽饲养防疫准则NY/T755绿色食品渔药使用准则NY/T1891绿色食品海洋捕捞水产品生产治理标准NY/T392绿色食品食品添加剂使用准则NY/T658绿色食品包装通用准则NY/T1056绿色食品贮藏运输准则□□□□□绿色食品