疾病预后的研究和评价专家讲座

疾病预后研究和评价湖南省医学会临床流行病学与循证医学专业委员会委员湖南中医药大学王净净

疾病预后的研究和评价专家讲座第1页表1

鼻咽癌中医证型分类与颅内转移关系鼻咽癌中医证侯分类1年颅内转移发生病例数（n）1年颅内转移发生率(%)

气阴两虚型2170.0%Δ气血凝结型844.0%火毒困结型542.0%注：与另两组比较ΔP<0.01，刘书静（shujingliu）博士论文中1张表

疾病预后的研究和评价专家讲座第2页

真性红细胞增多症骨髓纤维化（真正关心，尽力，病人也会心存感激，如孙明教授与肺结核病人——勋章）

淋巴细胞性白血病(70岁)

脑梗塞病人预后肺癌(80岁)眩晕发作2个月

什么病？严重吗？有没有生命危险？有救吗？能活多久？

疾病预后的研究和评价专家讲座第3页

预后是指伴随疾病发生以后,对疾病未来病程和结局一个预测。疾病预后研究是临床医学科学研究主要课题之一。利用科学研究伎俩，预测疾病发生后各种结局概率；探讨或筛选影响疾病结局原因，是预后研究主要内容。预后包括三方面问题：

将发生什么结果（定性）？发生不良结局可能性有多大（定量）？什么时候会发生（定时）？疾病预后的研究和评价专家讲座第4页

“接待四讲，诊疗四步，治疗四定，预后四良”是张金哲院士概括接诊学新要素，被称为“四四诀”。接待四讲：讲礼貌、静听、检验、医嘱；诊疗四步：查病情、病位、病因、病理；治疗四定：定目标、路线、方法、实施；预后四良：包含医者、病家、社会、经济各方面都能取得良好效果。

疾病预后的研究和评价专家讲座第5页第一节

疾病预后研究概述一、疾病预后研究目标和意义

1．研究目标疾病发生以后，在不一样情况和条件下会发展为痊愈、缓解、恶化、复发、伤残、并发症、死亡等不一样结局，预后研究目标就是利用细致严密科研设计，搜集整理、分析相关数据，从而预测某种结果发生概率；探讨对结果产生影响很多原因，包含有利于预后原因和不利于预后原因。疾病预后的研究和评价专家讲座第6页

2．研究意义

疾病预后研究含有主要临床意义。经过预后研究正确评价治疗办法，有利于临床医师选择治疗方案；对影响预后原因研究，有利于改变疾病结局，使其向着有利于患者方向发展，降低病死率、伤残率、复发率，提升患者生活质量。

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3．研究主要性

（1）帮助医师和病人了解疾病发展趋势和后果，确定是否需要处理及处理迫切程度（2）识别影响疾病发展趋势和后果原因，正确评定治疗办法效果

疾病预后的研究和评价专家讲座第8页二、预后研究内容

1．疾病自然史疾病发生后，在未施加任何干预和治疗办法情况下会经过生物学发病期；亚临床期；临床期；结局四个阶段，这个全过程就是疾病自然史。不一样疾病，自然史差异很大，经历时间长短不一样，如一些急性感染性疾病，进展较快，通常经历一个较短潜伏期就进入临床症状期，出现显著症状和体征，并在较短时期内到达结局。（一）预测疾病发生后结局疾病预后的研究和评价专家讲座第9页

2．对病程预计

疾病发生后从开始出现临床症状和体征到最终结局所经历全过程称之为病程。临床医师采取医疗办法（医疗干预），必定会影响病程长短，并改变某种结局概率即产生了与疾病自然史不一样转归。

这种改变与采取干预办法时间相关，在疾病早期就采取主动治疗办法，往往会使预后有较大改进，不然预后较差，临床医师应努力做到早期及时正确地诊疗，采取恰当医疗干预办法，争取好结局，缩短病程。

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1．预后原因凡是能对疾病结局产生影响原因均称为预后原因。预后原因存在会改变疾病结局和病程。预后原因和疾病危险原因都是对疾病有影响原因，比如年纪、性别、种族、职业、生活习惯、遗传原因等。

危险原因是指在疾病发生之前，能促使疾病发生，增加患病危险原因。

预后原因是指疾病发生以后，能够影响疾病结局和病程相关原因。（二）探讨影响疾病结局原因疾病预后的研究和评价专家讲座第11页

预后原因与危险原因区分第一个是预测疾病过程，另一个是使患疾病危险性增加。二者在发生率上不一样，危险原因是预测低概率事件，医生难以判断；预后描述是相对频繁事件，医生常可进行预计。二者在产生结果上不一样，对危险而言事件是疾病发作；就预后而言事件是疾病不一样结局。

（二）探讨影响疾病结局原因疾病预后的研究和评价专家讲座第12页预后与危险关系与疾病发生危险度增加相关原因并不一定标志着该疾病不良预后，即某原因只是某疾病危险原因，而与该疾病预后关系不大。某种原因只是某疾病预后原因，而与该疾病发生无关，不是该疾病危险原因。有些原因对危险和预后有相同作用，即某种原因既能够是某疾病危险原因，又可能与预后相关。（二）探讨影响疾病结局原因疾病预后的研究和评价专家讲座第13页

1．预后原因①人口学特征（年纪、性别）；

②疾病情况（病情、病程及是否有合并症）；

③社会-经济地位；④个性特征（心理原因和身体素质）；

⑤依从性；

⑥不一样疾病还含有其特殊预后原因。

（二）探讨影响疾病结局原因疾病预后的研究和评价专家讲座第14页2．预后原因种类

⑴疾病本身特点如疾病性质、辨证分型、病程长短、临床类型和病变部位，病变程度。

⑵患者情况，如患者病情轻重，是否就诊较早并得到及时诊疗和治疗；患者身体素质及心理素质，对于大多数疾病预后都有影响。（黄霑-上海滩-周润发）

⑶

医疗条件及社会原因。医疗条件优劣，直接影响疾病预后。社会原因指医疗制度，社会医疗保险等。（医保、健保、合作医疗）

疾病预后的研究和评价专家讲座第15页三、预后研究惯用设计方案

疾病预后研究，普通均采取前瞻性研究方法，依据研究目标和可行性，能够选择适当设计方案。任何设计方案均不可防止产生偏倚，故不一样方案，研究结果可能会相差很大，假如条件允许应首选随机对照双盲试验，该方案产生偏倚小，科学论证强度最好。疾病预后的研究和评价专家讲座第16页

1．描述性研究

用于疾病预后评定，经过对研究对象长久随访，取得纵向调查资料，经整理、分析得到描述疾病结局相关指标，如评价疾病预后指标:治愈率、缓解率、复发率、致残率、生存率等。（一）惯用设计方案

疾病预后的研究和评价专家讲座第17页2．随机对照试验

用于预后评定指标比较，经过比较判断医疗办法孰优孰劣，同时还能发觉可能对预后有影响原因。（王家良认为：该设计方案是不可行）

3．队列研究和病例对照研究

用于预后原因研究。能够先从回顾性临床资料中进行筛检，然后经过病例对照研究、队列研究加以论证，从而确定是否为预后原因。（王家良认为：队列研究是预后研究最正确设计方案）疾病预后的研究和评价专家讲座第18页

预后研究试验设计应遵照科研设计基本标准，各设计方案有详细设计要求，能够参考流行病学研究方法。在预后研究设计中，尤其要注意随访相关问题。（二）预后研究设计关键点疾病预后的研究和评价专家讲座第19页1．研究对象

⑴要有明确诊疗标准：应用国际统一标准或国内统一标准，当前暂无统一标准应用全国学术会议要求统一标准，自定标准应说明理由。疾病预后的研究和评价专家讲座第20页

⑵应有明确纳入标准（如18～65岁）和排除标准：预后研究观察对象普通应选择处于临床早期阶段病例，或最少是处于同一病程阶段患者。疾病不一样证型，预后不一样，所以在选择研究对象时还应要求辨证分型类型。疾病预后的研究和评价专家讲座第21页

⑶起源和分组方法：研究对象起源要含有代表性，如采取某地域各种级别医院中该疾病病例作为预后研究对象，因包含了各种型别病例，代表性就比很好。不一样设计方案分组方法不一样。随机对照试验应用随机分组方法，能够用单纯随机法或先配对再随机，尽可能确保两组有良好可比性。预后队列研究能够不设置对照组，比如对初发心肌梗死病人预后原因研究，可将依据同一诊疗标准确诊病人作为研究对象，采取一样治疗办法，随访观察若干年，最终用生存分析方法进行分析。疾病预后的研究和评价专家讲座第22页

⑷样本含量：不一样设计方案对样本含量要求不一样，参考一定公式，能够估算样本含量。如预后原因研究常采取队列研究方法，样本量取决于研究原因数量，普通是研究原因5～10倍。疾病预后的研究和评价专家讲座第23页

2．随访

预后研究中随访工作质量是很主要，确保质量关键是失访率控制在10～20%。若失访率超出20%，则难以确保资料可靠性。为此需要有严密组织，建立质量控制小组和一套完整且便于执行调查制度，由经过培训合格调查员进行随访。在设计时应将随访方式做明确要求。疾病预后的研究和评价专家讲座第24页

3．零点时间

预后研究起始点称零点时间，在研究设计时应明确要求，是在病程哪一点起进行观察，不然研究结果就会不正确。起病日（出现症状日子）、确诊日、手术日或治疗开始日等都能够作为零点时间。预后研究要尽可能选择疾病早期为观察起始点。疾病预后的研究和评价专家讲座第25页

反应预后指标相当广泛。大多数传染病结局是痊愈或死亡。恶性肿瘤结局能够有暂时缓解、复发、恶化与死亡。慢性疾病结局可有痊愈、缓解、迁延、恶化、死亡。神经系统疾病与创伤还可能出现伤残与功效丧失等结局。惯用评定预后指标：

（三）评定预后指标疾病预后的研究和评价专家讲座第26页

1．病死率主要用于病程短且易引发死亡疾病。它既能够说明疾病预后严重程度，又是诊疗与医疗水平主要标志。(非典、甲型流感H1N1)

病死率(%)=因某病死亡人数×100%该病患者总数疾病预后的研究和评价专家讲座第27页

2．治愈率多用于病程短且不易引发死亡疾病，它也是预后程度与医疗水平标志。

治愈率(%)=某病治愈人数×100%同期接收治疗该病患者总数疾病预后的研究和评价专家讲座第28页

3．生存率

惯用于反应恶性肿瘤或其它死亡率较高疾病在一定时间内存活率。是病例随访研究惯用指标。生存率(%)=患某病活过一定时间人数×100%观察期内该病患者总数疾病预后的研究和评价专家讲座第29页

4．缓解率与复发率

主要用于病程长、病情复杂、易复发慢性疾病。缓解率(%)=某病治后缓解人数×100%同期内接收治疗该病患者总数复发率(%)=某病缓解后复发人数×100%某病经治后缓解总人数疾病预后的研究和评价专家讲座第30页第二节生存分析

疾病预后研究需要对研究对象做随访观察，取得资料有随访连续时间、结束原因。在随访期间可能会有失访病例，为了防止丢失信息，能够采取生存分析方法处理含有失访病例资料。生存分析是预后研究主要内容，是对某疾病在一定时期内生存或死亡情况进行动态统计判断方法，又称为生存率分析。疾病预后的研究和评价专家讲座第31页一、几个基本术语

1．失效事件或称失败事件或死亡事件。泛指反应（处理原因）治疗办法效果特征。

2．截尾值在随访观察中，有些观察对象结束随访原因不是发生了失效事件，而是因为其它原因终止随访，截尾值用符号“+”表示。疾病预后的研究和评价专家讲座第32页

3．生存时间随访观察连续实足时间，用符号“t”表示。依据疾病特征能够用天、周、月、年作为时间单位。

4．生存率某个观察对象活过t时刻概率。研究目标不一样要求失效事件不一样，所以计算指标能够是生存率，也能够是缓解率、有效率等。

生存率符号是P（X>t）。样本例数多时，用nPo表示生存率。疾病预后的研究和评价专家讲座第33页二、生存分析内容

1．计算生存率

2．绘制生存率曲线

3．计算中位存活期

取得生存率及其标准误预计值后，能够进行组间生存率比较，从而了解治疗办法优劣。（一）描述生存过程（二）比较生存过程疾病预后的研究和评价专家讲座第34页三、生存过程描述

随访资料经过整理后计算生存率和绘制生存率曲线，是描述生存过程基本步骤，生存率是评定疾病预后指标之一。依据生存率能够了解疾病发生后某结局概率，评定治疗远期效果。样本例数不一样计算生存率方法略有不一样。疾病预后的研究和评价专家讲座第35页

1．生存率计算

2．生存率标准误计算

3．生存率曲线绘制

4．计算中位生存期

5．总体生存率可信区间预计

（一）小样本资料

疾病预后的研究和评价专家讲座第36页

1．计算生存率

2．计算生存率标准误

3．绘制生存曲线

4．计算中位生存期

5．预计总体生存率95%可信区间（二）大样本资料大样本资料能够使用寿命表法计算生存率。

疾病预后的研究和评价专家讲座第37页四、生存过程比较比较不一样治疗办法优劣，是预后研究目标之一。经过对两组或两组以上采取不一样治疗方案病例生存率进行比较，能够判断不一样疗法孰优孰劣。

（一）u检验

（二）时序检验

疾病预后的研究和评价专家讲座第38页五、生存过程影响原因分析

在资料搜集阶段，应该统计相关原因，如病人年纪、病程、普通情况、经济、文化、职业等项目，方便于分析各种原因对生存率影响，经过生存过程比较能够了解不一样治疗方法对预后影响。生存分析属于单变量分析方法，只能描述和分析一个原因对生存时间影响。要同时研究多个原因影响，应该选取多原因分析方法对预后原因进行探讨，疾病预后的研究和评价专家讲座第39页第三节

Cox回归分析Cox回归分析又称百分比风险回归分析，是半参数统计分析方法，它能够处理生存时间分布无一定规律，且含有截尾数据资料，同时能充分利用这些信息进行多原因分析，故惯用于预后原因研究。

Cox回归也称百分比危险度模型。疾病预后的研究和评价专家讲座第40页一、Cox模型结构（一）研究对象

1．与临床试验设计标准相同：有明确诊疗标准，纳入标准和排除标准，完全随机分组，有能够不分组。

2．样本含量：依据预后原因多少决定样本例数，普通为原因5～10倍，最少不能少于40例。

3．明确要求进入随访时间。

二、设计关键点疾病预后的研究和评价专家讲座第41页（二）研究原因

1．研究原因确实立

依据文件或经验，从专业上考虑研究原因，注意不要罗列全部可能影响预后原因，原因过多会增加样本含量。对确立原因要给予明确定义。

2．定性指标量化

回归分析是经过回归方程建立，反应自变量与因变量之间数量上依存关系，所以一切指标均需量化。疾病预后的研究和评价专家讲座第42页（三）资料搜集需注意问题

1．明确要求并统计开始观察时间。

2．统计每个观察对象终止观察时间。

3．详细准确地统计每个观察对象终止观察原因。

4．注明是否截尾数据。

5．尽可能降低失访。疾病预后的研究和评价专家讲座第43页三、数据整理和录入

采取SPSS统计软件

1.将变量定义并量化

2.将原始资料整理成表

3.完成数据文件建立

4.选取

Analyze→Survival→CoxRegression……

四、结果分析疾病预后的研究和评价专家讲座第44页第四节预后研究评价标准

1.观察对象起源

2.对研究对象选择

3.零时要求

4.判断预后指标

5.随访

6.统计方法

疾病预后的研究和评价专家讲座第45页第五节预后研究论文评价指南

1.研究结果是否有效

⑴基本指南：病人是否有代表性或是否有发病过程相同点？随访期是否够长或是否已完成？⑵附加指南：是否利用了有目标性或无偏差结果标准？是否调整了主要预后原因？

疾病预后的研究和评价专家讲座第46页

2.结果是什么

⑴在某一特定阶段事物发生拟然比是多大？⑵预计拟然比准确性有多大？

3.结果是否能在临床上利用

⑴被研究