借鉴：血管鉴别

第一部分

血管疾病的鉴别诊断思路1第1页，共77页。第一页，共77页。血管疾病的鉴别诊断思路(1)二维图像（灰阶图像）方面：1、血管形态异常2、血管管壁异常3、血管管腔回声异常2第2页，共77页。第二页，共77页。血管疾病的鉴别诊断思路(2)彩色多普勒、频谱多普勒方面：1、血流速度异常：栓塞时流速下降，狭窄时流速增加。2、血流时相异常：动静脉瘘时静脉内血流时相异常。3、血流性质异常：狭窄后湍流，动脉瘤内涡流。4、血流途径异常：动静脉瘘时动静脉间异常血流通道。5、血流方向异常：锁骨下动脉盗血综合征、下肢深静脉瓣功能不全等。3第3页，共77页。第三页，共77页。第二部分血管疾病的鉴别诊断4第4页，共77页。第四页，共77页。第一节血管形态异常的鉴别诊断5第5页，共77页。第五页，共77页。一、血管形态异常的分类6第6页，共77页。第六页，共77页。二、血管形态异常的疾病真性动脉瘤颈内静脉扩张症动脉狭窄静脉狭窄7第7页，共77页。第七页，共77页。1、真性动脉瘤的超声表现1二维图像：

纵切时可见动脉失去正常形态，管腔内径大小不一，常向一侧突出，呈局限性扩张，内径＞3.5cm，形态似囊状或梭状。管壁内膜毛糙、增厚，常伴有附壁血栓，表现为管腔内有片状或团块状低回声区，与管壁相连，但尚可见其分界。有钙化时为强回声，伴有声影。横切时管腔为圆形或椭圆形无回声区，境界清楚，其前后径与左右径较正常动脉有明显增大。无论纵切和横切都可见瘤体搏动与心脏搏动同步的现象。8第8页，共77页。第八页，共77页。真性动脉瘤1、真性动脉瘤的超声表现9第9页，共77页。第九页，共77页。

彩色多普勒：在局限性扩张的管腔内可见五彩镶嵌的花色血流。有血栓附着的部分则无血流色彩显示。瘤体大、流速缓慢时管腔内为暗红色或暗蓝色血流色彩。1、真性动脉瘤的超声表现210第10页，共77页。第十页，共77页。频谱多普勒：

可见瘤体局部血流速度增快，远端流速低缓。

1、真性动脉瘤的超声表现311第11页，共77页。第十一页，共77页。2、颈内静脉扩张症的超声表现

正常人平静呼吸和屏气时颈内静脉的截面积之比小于1∶2，而颈内静脉扩张症时颈内静脉呈梭形或呈局限性囊状扩张，用力屏气时扩大更为明显，此时比例大于1∶2，有时可达1∶4。静脉管腔内仍为无回声区，偶而可见附着于管壁的血栓回声，多为低或等回声。彩色多普勒显示扩张的颈内静脉腔内为暗红色、蓝色各半的旋流。多普勒频谱显示膨大部分流速低平缓慢，流速多小于10cm/s。12第12页，共77页。第十二页，共77页。颈静脉扩张症13第13页，共77页。第十三页，共77页。3、动脉狭窄的超声表现3.1脑动脉狭窄的超声表现

二维超声不能显示脑血管的解剖结构，因而无法诊断脑血管狭窄。彩色多普勒能显示相应的血管血流色彩变细且明亮，系狭窄引起的血流加速所致，而狭窄后段因血流速度减慢而显示色彩较暗淡或无色彩显示。当血管狭窄＜５０％时：频谱波形和血流速度可无改变。狭窄＞５０％时血流速度明显加快，常超过１２０ｃｍ／ｓ，且收缩期和舒张期血流速度均增加，频带增宽，频窗消失。狭窄后段血流速度则明显下降。14第14页，共77页。第十四页，共77页。脑动脉狭窄15第15页，共77页。第十五页，共77页。3.2颈内动脉狭窄的超声表现1二维超声动脉内膜增厚，常＞0.1cm；管壁上有广泛的斑块形成；合并血栓形成时管腔内可见低回声或等回声团块，边界不清，边缘有少许无回声区包绕。16第16页，共77页。第十六页，共77页。彩色多普勒狭窄处血流呈五彩镶嵌的明亮色彩，而颈总动脉内为较暗淡的血流色彩。

3.2颈内动脉狭窄的超声表现217第17页，共77页。第十七页，共77页。频谱多普勒狭窄处血流为湍流,收缩期峰速度常>１２５ｃｍ／ｓ；舒张末期流速常＞１００ｃｍ／ｓ；相应的颈总动脉波形呈低速尖峰，舒张期流速减低或有反向血流，阻力指数＞0.75，为高阻力频谱；病变侧收缩期峰速度与健侧收缩期峰速度之比＞1.3;狭窄部后段因通过狭窄口到远端的血流灌注减少，而出现低速圆钝波形，即收缩期上升与下降速度均缓慢，加速时间延长，加速度减低，舒张期血流部分或完全消失。

3.2颈内动脉狭窄的超声表现318第18页，共77页。第十八页，共77页。颈内动脉狭窄19第19页，共77页。第十九页，共77页。3.3锁骨下动脉狭窄

（偷漏/盗血综合症）的超声表现20第20页，共77页。第二十页，共77页。病变侧的椎动脉血流方向由原进颅改变为向心方向，彩色多普勒表现为与颈总动脉血流色彩相反的颜色，即颈总动脉如为红色，则椎动脉为蓝色，脉冲多普勒频谱表现为与颈总动脉频谱相反的波形。

21第21页，共77页。第二十一页，共77页。锁骨下动脉轻度狭窄时，仍可有部分血流经正常途径走行，同时伴有部分偷盗的血流。此时彩色多普勒显示病变侧椎动脉内为时红时蓝的闪烁血流色彩，而脉冲多普勒频谱表现为收缩期仍是正向波形，舒张末期则出现反向波形。但当上肢运动时，狭窄程度加重，病变侧椎动脉彩色和脉冲多普勒频谱收缩期与舒张期均变为反向波形。22第22页，共77页。第二十二页，共77页。在病变侧锁骨下动脉起始部，可发现动脉内膜增厚或粥样硬化斑块造成的管腔高度狭窄或血栓形成造成的管腔闭塞。23第23页，共77页。第二十三页，共77页。病变侧上肢动脉血流流速减低，波形由三相波变为单相波或低振幅小波。24第24页，共77页。第二十四页，共77页。3.4肢体动脉狭窄的超声表现1二维图像：动脉管壁毛糙、增厚，管腔狭细，可有较多的硬化斑块形成；管腔内可见低或等回声的血栓团块，团块周边尚可见无回声区包绕。25第25页，共77页。第二十五页，共77页。彩色多普勒：管腔内为狭细的血流束或扭曲的五彩镶嵌的明亮血流；有血栓处可见血流色彩的绕行现象。3.4肢体动脉狭窄的超声表现226第26页，共77页。第二十六页，共77页。频谱多普勒：狭窄处收缩期峰速度明显增高，加速度增快，舒张末期峰速度增高，无声窗，可能出现反向血流。用狭窄段收缩期峰速度与狭窄后段峰速度的比值作为标准，当狭窄＞５０％时收缩期峰速度１２０ｃｍ／ｓ，比值１.４；狭窄＞７０％时收缩期峰速度１６０ｃｍ／ｓ，比值为２.０；狭窄＞９０％时收缩期峰速度１８０ｃｍ／ｓ，比值为２.９。狭窄后段：收缩期峰速度上升与下降均缓慢，加速时间延长，加速度减低，舒张期血流部分或完全消失，呈单相波改变。3.4肢体动脉狭窄的超声表现327第27页，共77页。第二十七页，共77页。动脉狭窄28第28页，共77页。第二十八页，共77页。3.5椎动脉狭窄的超声表现1二维图像：病变在横突段者，显示穿行在横突孔之间走行的血管迂曲呈正向或倒向“八”字形或呈“∽”型，局部受压管腔变窄，多见于颈4～6段。伴动脉硬化者，可见血管内膜粗糙，管壁增厚、回声增高、斑块形成，管腔狭窄，多见于椎动脉起始部及椎前段；管腔内有血栓闭塞者，则显示管腔中不清晰低弱血栓回声。29第29页，共77页。第二十九页，共77页。彩色多普勒：椎动脉彩色血流束呈细条状，局部狭窄处则出现镶嵌血流，管腔内斑块处彩色血流充盈缺损。多普勒频谱：波形呈低速尖峰型：收缩期峰速度小于30cm/s，舒张期低流速或舒张早期出现反向血流，舒张末期无血流，阻力指数≥0.75。3.5椎动脉狭窄的超声表现230第30页，共77页。第三十页，共77页。3.6肾动脉狭窄的超声表现1二维图像：病变侧肾脏三个径线测量与健侧相比小于１．０ｃｍ以上，且皮质回声增强，结构紊乱。肾门处肾主动脉内径小于0.5cm。31第31页，共77页。第三十一页，共77页。彩色多普勒：狭窄段肾动脉血流束狭细，呈花色湍流色彩，亮度增加。3.6肾动脉狭窄的超声表现232第32页，共77页。第三十二页，共77页。频谱多普勒:

可测及高速喷射性湍流频谱，当管腔狭窄超过50%～60%时，收缩期峰值速度≥180cm/s且频带明显增宽。收缩期峰速度与邻近腹主动脉的收缩期峰速度之比大于３.５。3.6肾动脉狭窄的超声表现333第33页，共77页。第三十三页，共77页。肾内小动脉频谱变为三角形、圆顶形或平坦形等，加速时间延长，多＞0.07s，加速度减小，多＜300cm/s2，，阻力指数减低，多＜0.5。34第34页，共77页。第三十四页，共77页。4、静脉局部受压：

左肾静脉压迫综合征-胡桃夹现象的超声表现1

二维超声：

先二维超声经上腹部横断面配合纵断面扫查，观察左肾静脉在肠系膜上动脉和腹主动脉之间的受压情况，并测量肠系膜上动脉后方与腹主动脉前方之间左肾静脉的内径以及其远端未受压部位的左肾静脉内径。然后站立位或脊柱后伸位15～20分钟后，再次测量上述部位的内径。

35第35页，共77页。第三十五页，共77页。彩色多普勒：

显示受压部狭窄段血流呈花色，频谱多普勒局部可测及较高速的血流，其远端血流色彩暗淡，流速缓慢。

4、静脉局部受压：

左肾静脉压迫综合征-胡桃夹现象的超声表现236第36页，共77页。第三十六页，共77页。诊断标准：

仰卧位左肾静脉扩张部位比狭窄部位内径宽2倍以上可疑诊，站立位或脊柱后伸位后检查左肾静脉受压更为明显，其扩张部位内径比狭窄部位宽4倍以上即可诊断。

37第37页，共77页。第三十七页，共77页。第二节血管管壁异常的鉴别诊断38第38页，共77页。第三十八页，共77页。一、血管管壁异常的分类39第39页，共77页。第三十九页，共77页。二、血管管壁异常的疾病大动脉炎闭塞性动脉硬化夹层动脉瘤40第40页，共77页。第四十页，共77页。1、大动脉炎的超声表现1二维超声：动脉内膜毛糙，呈不规则增厚，造成管腔狭窄。亦可产生管壁全程增厚，回声增强，管壁厚薄不一，呈串珠状突向管腔，动脉管壁弹性减低，造成血管扭曲，搏动减弱。管腔内可有血栓形成，而造成管腔局部栓塞。41第41页，共77页。第四十一页，共77页。彩色多普勒：显示狭窄管腔内血流变细，呈明亮而五彩镶嵌的色彩。当有血栓形成造成管腔部分栓塞时，可见血流束绕过血栓的绕行现象。管腔全程狭窄时显示管腔内为狭细的血流束。管腔完全闭塞时，管腔内无血流色彩分布。1、大动脉炎的超声表现242第42页，共77页。第四十二页，共77页。脉冲多普勒：显示狭窄段正常波形消失，出现高速湍流频谱，频带宽度增加，无声窗。下肢动脉病变时则出现三相波消失，逆向波消失更为明显，呈单峰波改变。狭窄后段流速减低，为高阻低平的三角形小波。完全闭塞时测不出频谱，已有侧支循环形成时，可测到微小的血流信号。1、大动脉炎的超声表现343第43页，共77页。第四十三页，共77页。2、闭塞性动脉硬化的超声表现1二维图像：动脉壁内膜毛糙，管壁增厚，可见硬化斑块形成。表现为管壁正常的三层结构消失，内膜不规则增厚、高低不平，可检出形态不一、大小不等的粥样硬化斑块，造成管腔不同程度的狭窄。斑块分为四型：①扁平型；②硬斑型；③软斑型；④溃疡型。合并血栓形成时，动脉管腔内出现异常回声，陈旧性血栓为等回声或高回声团块，新鲜血栓为低回声团块，甚至近似无回声，边界不清，极易漏诊。完全栓塞时管腔内充满实质性回声，动脉搏动感消失。44第44页，共77页。第四十四页，共77页。彩色多普勒：彩色血流束变细，流道边界不平整；有斑块时在管壁与血流交界处显示不规则的彩色血流边缘；有严重狭窄，则显示流道明显变细、迂曲或呈断续状，血流颜色呈多彩镶嵌状；如闭塞不能显示血流流道，而狭窄后段血流颜色变暗。2、闭塞性动脉硬化的超声表现245第45页，共77页。第四十五页，共77页。频谱多普勒：动脉硬化造成管腔狭窄，频谱改变与狭窄的程度有关。轻度狭窄≤20%；流速曲线可轻度增宽，但曲线仍呈三相波，psv可增至近端正常流速的30%以上；中等狭窄（20～49%）时，曲线仍可呈三相波，但曲线宽度更明显，psv可增加至近端正常流速的一倍；严重狭窄≥50%，可导致血流动力学明显改变，频谱显示狭窄处流速增加，常为近端正常流速的两倍以上，流速曲线呈单峰，反向血流消失，曲线进一步增宽，窗口消失或明显减小；如动脉近乎闭塞，曲线显示单相低速波形，即收缩期峰值流速减低，加速时间延长，反向血流消失。2、闭塞性动脉硬化的超声表现346第46页，共77页。第四十六页，共77页。3、夹层动脉瘤的超声表现1

二维超声：在纵切面时可见动脉病变处血管扩张，管腔内可见线样长条状强回声带，并随心脏而有规律的摆动，该光带将管腔分为真腔与假腔两个腔。横切面可见两个内径不同的椭圆型暗区，呈双环状。分离的内膜回声随心动周期来回摆动，收缩期向假腔移动，舒张期从假腔转向真腔，假腔常比真腔大。47第47页，共77页。第四十七页，共77页。彩色多普勒：在收缩期时可见真腔内血流经破裂口进入夹层的假腔，在舒张期又从假腔返回真腔。进入假腔时真腔内血流速度加快，为明亮的色彩，而假腔内为涡流，出现红蓝相间血流色彩，其远端血流缓慢，色彩暗淡。真腔如受压狭窄时，可出现五彩血流束。

3、夹层动脉瘤的超声表现248第48页，共77页。第四十八页，共77页。频谱多普勒：测得真腔内为收缩期高速血流，假腔内为收缩期正向，舒张期负向的湍流频谱。假腔内血流方向改变与心动周期中撕裂内膜的运动有关，当收缩期撕裂内膜向假腔运动时，真腔内血流为前向，假腔内血流呈反向；当舒张期撕裂内膜返回真腔运动时，假腔内血流则转为缓慢上升的前向血流，接着转变为逆向，当假腔内血流为逆向时，真腔内血流又转为前向。3、夹层动脉瘤的超声表现349第49页，共77页。第四十九页，共77页。

大动脉炎血栓闭塞性脉管炎闭塞性动脉硬化临床表现青年女性好发男性青壮年多见老年男性多见病变部位大中型动脉，以主动脉及其分支多见下肢血管多见，多伴有浅表性血栓性静脉炎大中型动脉，极少伴有血栓性静脉炎超声表现动脉局限性或普遍性内膜增厚，管腔狭窄，管壁无斑块形成动脉为节段性狭窄，病变处与正常部分界限清楚有动脉硬化斑块形成彩色血流图管腔内为狭细的彩色血流束，局部狭窄时有花色血流节段性狭窄处有花色血流在斑块处有血流色彩充填缺损的表现，有局部狭窄时可见花色血流频谱多普勒狭窄处为高速湍流波形狭窄处为高速湍流波形狭窄处为高速湍流波形四、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化的鉴别诊断50第50页，共77页。第五十页，共77页。第三节血管管腔回声异常的鉴别诊断51第51页，共77页。第五十一页，共77页。一、管腔内回声异常的疾病动脉栓塞静脉栓塞52第52页，共77页。第五十二页，共77页。1、动脉栓塞的超声表现1

二维图像：管腔轻度扩张，内无回声区消失，被低回声至中等回声的实质团块或密集细小点状回声充填。管腔搏动减弱或消失。53第53页，共77页。第五十三页，共77页。彩色多普勒：显示阻塞段血流色彩消失，其后段动脉血流亦消失，如有侧枝循环形成，其后段可有低速的暗淡血流色彩。如管腔是不完全性阻塞，彩色多普勒显示流道变细，色彩呈五彩镶嵌状，1、动脉栓塞的超声表现254第54页，共77页。第五十四页，共77页。频谱多普勒：在栓塞处不能测及频谱波形。如管腔是不完全性阻塞，频谱多普勒显示波形为高速高阻型。1、动脉栓塞的超声表现355第55页，共77页。第五十五页，共77页。2、静脉栓塞的超声表现1

二维图像：栓塞段及其远端血管内径明显宽于伴行动脉，多大于伴行动脉的２倍，管腔内可见密集的点状回声或低回声团块，血栓的回声取决于血栓形成的时间。静脉搏动消失，缺乏正常的静脉瓣运动，用探头加压管腔，管腔不能闭合。乏氏动作管腔也无形态学改变。浅静脉扩张、迂曲，呈蚓状、串珠状或瘤样。深、浅静脉之间可见交通支开放。56第56页，共77页。第五十六页，共77页。彩色多普勒：管腔内血流色彩充填稀疏或无色彩充填，从远端挤压血管仍无丰富色彩充填。部分栓塞时，病变区血流变细，挤压远侧肢体后可见细小血流通过。扩张的浅静脉内充满丰富血流。2、静脉栓塞的超声表现257第57页，共77页。第五十七页，共77页。脉冲多普勒：栓塞段正常频谱消失或无波形。栓塞前段波形低平，呼吸时频谱无相位的改变。栓塞后段无波形，但当侧枝循环形成或栓塞部分再通时可能测及低平的小波。2、静脉栓塞的超声表现358第58页，共77页。第五十八页，共77页。3、肾静脉栓塞的超声表现1二维超声：栓塞侧肾脏明显增大，整个肾脏显得饱满。肾窦回声移位，肾锥体回声减低。正常肾静脉内径约０．８～１．１ｃｍ。阻塞时，肾静脉扩张，内可见团状或条状低回声区或密集细小点状回声充填。59第59页，共77页。第五十九页，共77页。多普勒：

无血流色彩显示或仅显示条索状血流束，频谱多普勒亦测不到频谱波形或仅能测及低平小波。其远端的肾静脉可稍扩张。3、肾静脉栓塞的超声表现260第60页，共77页。第六十页，共77页。多普勒：均显示肾内及肾门部血管为单向血流色彩，即缺乏静脉血流，只有肾动脉的血流信号，且动脉血管舒张期血流消失，甚至反向，阻力指数明显升高。3、肾静脉栓塞的超声表现361第61页，共77页。第六十一页，共77页。

动脉栓塞深静脉栓塞淋巴管炎临床表现肢体皮肤苍白、皮温下降；动脉搏动消失；肢体多无水肿，但疼痛明显；无浅静脉曲张表现。肢体肿胀、可出现凹陷性浮肿；常有疼痛，但程度较轻；有浅静脉曲张表现。动脉搏动存在，但可减低。肢体肿胀明显，伴有疼痛；皮温增加，可出现红肿、热痛现象；动脉搏动正常；无浅静脉曲张。二维图像动脉扩张，内充填低、等回声团块或密集细小点状回声。静脉多无改变。深静脉明显扩张，内充填密集细小点状回声，常伴有浅静脉曲张；动脉无改变皮下水肿明显，动静脉血管形态、走行正常；无浅静脉曲张。彩色多普勒动脉管腔内无血流色彩显示。管腔内有搏动性血流色彩显示管腔内有搏动性血流色彩显示静脉管腔内可见丰富的血流色彩。管腔内无血流色彩，远端挤压仍无血流色彩显示。管腔内可见丰富的血流色彩。

频谱多普勒动脉管腔内未测及动脉频谱波形可测及到正常的动脉波形。动脉波形正常。静脉可测及静脉波形，但多低平。未测及到静脉波形静脉波形正常。二、动脉栓塞、深静脉栓塞和淋巴管炎的鉴别62第62页，共77页。第六十二页，共77页。第四节

血流色彩及频谱异常的鉴别诊断63第63页，共77页。第六十三页，共77页。一、血流色彩异常分类色彩稀疏：血管狭窄后色彩消失：血管栓塞段色彩杂乱：五彩镶嵌，血管局部狭窄段色彩倒置：盗血段64第64页，共77页。第六十四页，共77页。二、血流频谱异常的分类流速异常：增加：血管狭窄段减低：血管狭窄后消失：血管栓塞段阻力指数异常：增高：狭窄前段减低：动静脉瘘65第65页，共77页。第六十五页，共77页。三、血流色彩及频谱异常的疾病动脉瘤动静脉瘘66第66页，共77页。第六十六页，共77页。1、动脉瘤的超声表现1二维图像：血管周围有圆形或类圆形团块，大小可数厘米至数十厘米，肿块边界清晰，有较厚的囊壁，囊壁不规则，腔内为无回声，提高增益可见密集细小回声呈旋涡状流动。67第67页，共77页。第六十七页，共77页。彩色多普勒：

除在瘤体内可见五彩镶嵌的花色血流冲击外，仔细寻找还能发现动脉和瘤体之间的狭小通道，收缩期见明亮多彩的血流从此喷出进入腔内，并在腔内旋转冲击，而舒张期则反回动脉内，血流来回往复，呈半蓝半红或五彩镶嵌的多彩血流。1、动脉瘤的超声表现268第68页，共77页。第六十八页，共77页。

脉冲多普勒：狭小通道内为高速湍流，流速常大于2m/s，而腔内旋转的血流速度多为中速双期双向湍流。1、动脉瘤的超声表现369第69页，共77页。第六十九页，共77页。肾动脉瘤1、动脉瘤的超声表现470第70页，共77页。第七十页，共77页。2、动静脉瘘的超声表现1

二维图像：伴行动、静脉之间可见异常瘘口，瘘口近端的动、静脉均有扩张，系动脉血流分流到静脉内，受动脉血流压力作用所致，表现为静脉管腔明显扩张，呈瘤样或梭样，且具有搏动感，如系恶性肿瘤侵润引起的动静脉瘘，还可见原发病的表现。实质性脏器内的动静脉瘘常因瘘口极小，二维超声常不显示。71第71页，共77页。第七十一页，共77页。彩色多普勒：瘘口处的动、静脉血管中均为五彩镶嵌的高速血流，收缩期时可见一股色彩明亮的单色射流或